Medidas educativas para aprender a vivir con Diabetes Mellitus.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“ MARIANA GRAJALES COELLO HOLGUÌN

AUTORES:

René  Pupo Carralero.*

Indira Guisández Álvarez.*

Dra. Tatiana Ochoa Roca.***

Dra. Amarilis Pérez Licea.*****

Dra. Reina Lora Larralde.****

* Estudiantes de Primer Año de Medicina.

***  Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

**** Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”.

***** Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”.

2007

RESUMEN.

La Diabetes Mellitus constituye una de las patologías endocrino metabólica que con más frecuencia se presenta en la población.  Se encuentra dada por un conjunto de factores biológicos y sociales que son determinantes en su aparición y proceso evolutivo, el cual depende del conocimiento y estilos de vida adquiridos por el enfermo.

El paciente diabético se encuentra expuesto a un sin número de complicaciones que sin duda alguna agravan su estado de salud y hacen que esta se deteriore aún más; al ser así y encaminados a evitar tal situación proponemos un conjunto de medidas de indispensable cumplimiento  que de hecho contribuirán a mejorar considerablemente el estado del mismo y su adaptación a vivir con la enfermedad.

La Diabetes Mellitus requiere de autocontrol, dieta, correcto uso de medicamentos, ejercicio físico sistemático, tratamiento de las complicaciones y sobre todas las cosas una gran  aceptación psicológica de quien la padece; de forma tal que lleve una vida placentera e incorporado al mundo como un ser social.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus constituye una de las patologías endocrinas que con más frecuencia se presenta en la población. Actualmente se define como un síndrome crónico heterogéneo de origen genético ambiental caracterizado por anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas que tiene como característica común una intolerancia a la glucosa provocando la elevación de los niveles de glicemia o azúcar en el torrente sanguíneo; lo cual generalmente se debe a los cambios y desórdenes alimentarios en individuos casi siempre sedentarios, muchos de los cuales pertenecen a familias con antecedentes de este padecimiento. 

Las primeras descripciones a cerca de la Diabetes Mellitus aparecen recogidas en el Papiro de Ebers, 1550 años a.n.e.; pero no es hasta el descubrimiento de la insulina realizado por Banting y Best, que comienza a modificarse favorablemente las expectativas de estos enfermos. (1)

Los principales síntomas clínicos de la Diabetes son la sed y resequedad de la cavidad bucal, orina frecuente, pérdida de peso, cansancio, decaimiento y hambre intensa a toda hora. A pesar  de que estos síntomas son iguales en todos los casos, no podemos dejar de mencionar que no existe un solo tipo de diabetes. (2)

Desde sus inicios esta enfermedad ha constituido un lamentable problema de salud; pues se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América y se calcula que en todo el mundo actualmente hay alrededor de 150 millones de personas padecientes de la misma y según la Organización Mundial de Salud (OMS) se espera que para el año 2025 aumente al doble la cifra dada anteriormente. En nuestro país existen 356 689 pacientes diabéticos; lo cual representa un 3,17%  de la población; dato que evidencia el ascenso desmedido de esta enfermedad. 

Hoy por hoy la provincia de Holguín cuenta con una prevalencia de  24 556 casos de pacientes diabeticos; de los cuales 9982 son de sexo masculino y     14 574 de sexo femenino, cifra verdaderamente notable que revela el auge que ha tomado en nuestra población. Por otra parte el  municipio presenta 9750 pacientes, número que de igual forma cuantifica la existencia de una gran cantidad de diabéticos. (3)

Dada la prevalencia de esta incurable enfermedad y las posibles complicaciones que a largo plazo puede sufrir el paciente diabético, proponemos  la presente Revisión Bibliográfica con vistas a   brindar la mayor información precisa sobre algunas medidas educativas que deben ser de conocimiento  y estricto cumplimiento por el paciente, que de hecho contribuirán a mejorar su calidad de vida y sobre todo  para aprender a vivir con este padecimiento.

DESARROLLO

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal de metabolismo de los alimentos. Varios procesos suceden durante la digestión:

La glucosa, un azúcar que es fuente de combustible para el cuerpo, entra en el torrente sanguíneo.

El páncreas produce la insulina, cuya función es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, grasa y células hepáticas, donde puede utilizarse como combustible.

Las personas con diabetes presentan altos niveles de glucosa, debido a que su páncreas no produce suficiente insulina o sus músculos, grasa y células hepáticas no responden de manera normal a la insulina, o ambos. (4,5)

TIPOS DE DIABETES:

Diabetes de tipo I: generalmente se diagnostica en la infancia. El cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de ésta para sobrevivir y, de no hacerse apropiadamente, se pueden presentar emergencias médicas.

Diabetes de tipo II: es mucho más común que el tipo I y corresponde aproximadamente al 90% de todos los casos de diabetes y generalmente se presenta en la edad adulta. El páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucosa en la sangre normales, a menudo, debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo de diabetes, incluso no saben que la tienen, a pesar de ser una condición grave. Este tipo de diabetes se está volviendo más común debido al aumento de la obesidad y la falta de ejercicio en muchas personas.

Diabetes gestacional: consiste en la presencia de altos niveles de glucosa en la sangre que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una persona que no tiene diabetes. (6)

TENIENDO CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD SE ADQUIERE LA CONCIENCIA NECESARIA PARA VIVIR CON LA MISMA.

La persona más importante en el manejo de la diabetes es el paciente mismo. La educación sobre la diabetes es una parte decisiva para este tratamiento y básicamente implica aprender a vivir con esta enfermedad.

Saber cómo vivir con esta enfermedad es esencial para evitar el desarrollo de complicaciones a corto plazo, tales como la hipoglicemia o la hiperglicemia y para demorar la aparición de complicaciones a largo plazo, tales como la retinopatía diabética (enfermedad ocular) y la nefropatía (enfermedad renal).(7)

SE RECOMIENDA APRENDER ESTAS HABILIDADES.

Las habilidades básicas para el manejo de la diabetes ayudarán a prevenir la necesidad de atención de emergencia y entre ellas se encuentran:

¿Cómo reconocer y tratar los niveles bajos (hipoglicemia) y altos (hiperglicemia) de azúcar en la sangre?

¿Qué comer y cuándo comer?

¿Cómo tomar la insulina o los medicamentos orales?

¿Cómo medir y registrar la glucosa en sangre?

¿Cómo probar las cetonas en la orina? (únicamente para la diabetes de tipo 1)

¿Cómo ajustar el consumo de insulina y/o de alimentos según los cambios en los hábitos alimenticios y de ejercicio?

¿Cómo manejar los días en que se está enfermo?

Después de aprender las habilidades básicas sobre el cuidado de la diabetes, se debe aprender la manera como esta enfermedad puede ocasionar graves problemas de salud y la manera de prevenirlos. Las personas con diabetes necesitan revisar y actualizar su conocimiento, ya que constantemente se están desarrollando nuevas investigaciones y mejores maneras de tratar la enfermedad. (8)

Las expectativas para las personas con diabetes varían. Estudios recientes demuestran que un estricto control del nivel de glucosa puede prevenir o demorar el progreso de la enfermedad, la enfermedad renal y la enfermedad del sistema nervioso que es causada por diabetes. Sin embargo, pueden surgir complicaciones aún cuando se logre un buen control de la diabetes con insulina y dieta. (9)

UN ESTRICTO CONTOL, ES LA MANERA DE SABER EL ESTADO DEL PACIENTE DIABÉTICO.

Importantes medidas de control en el paciente diabético:

• Visitar al médico y/o educador en diabetes al menos 4 veces al año.
• Hacerse medir la glucohemoglobina  de 2 a 4 veces al año para evaluar el control general de glucosa. Se le debe preguntar al médico cada cuánto debe hacerse la prueba.
• Hacerse evaluar anualmente el colesterol, el nivel de los triglicéridos y la función de los riñones.
• Visitar al oftalmólogo (preferiblemente el especialista en retinopatía diabética) al menos una vez al año o con más frecuencia si se desarrollan signos de retinopatía diabética.
• Hacer una limpieza y un examen dental completo cada 6 meses. La persona debe informar al odontólogo y al higienista que es diabética.
• Revisar los pies a diario para detectar la aparición de signos tempranos de lesiones o infecciones. La persona debe asegurarse de que el médico le revise los pies en cada visita.
• Mantener las vacunas al día (incluyendo la pneumocócica) y hacerse aplicar una inyección para la gripe cada año en el otoño. (10)

REALIZARSE EL AUTOEXAMEN COMO ES DEBIDO CONTRIBUYE EN GRAN MEDIDA A CONOCER COMO SE VA EVOLUCIONANDO.

PROCEDIMIENTOS PARA HACER EL BENEDICT.

El paciente debe orinar 20-30 min. antes de la recolección de la muestra para la prueba. Se colocan 2.5 ml (50 gotas) del reactivo en un tubo de ensayo y se le añade 4 gotas de orina. La mezcla se coloca durante 5 min. en baño de maría, luego se extrae el tubo y se agita observándose si se ha producido cambios de color en la muestra para su interpretación : (azul 0, verde +, amarillo ++, naranja +++ y rojo ladrillo ++++).

Los resultados se pueden usar para modificar la dieta, la actividad física o los medicamentos para mantener los niveles de azúcar en la sangre en su nivel apropiado. Estos resultados le darán información valiosa al médico para sugerir cambios y mejorar los cuidados y el tratamiento. Las pruebas identificarán el alto o bajo nivel de azúcar en la sangre antes de que aparezcan problemas serios. (10)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS. HIPOGLICEMIANTES ORALES E INSULINA.

 De los hipoglucemiantes orales, el preparado de elección es la glibenclamida (comprimidos de 5 mg). Se comienza con ½ comprimido (2,5 mg) con el desayuno y si es necesario se incrementa la dosis a uno. En caso de que no se obtenga un control adecuado, se va incrementando la dosis de la misma forma en el almuerzo y posteriormente en la comida, hasta un máximo de 15-20 mg al día. El incremento de la dosis se realizará cada 3 a 7 días, según las necesidades de cada paciente. En su defecto se utilizará tolbutamida (comprimidos de 0,5 g), a dosis de 0,5 a 3 g al día. Se comienza con un comprimido en el desayuno, y si es necesario se incrementa la dosis en la comida y posteriormente en el almuerzo.

Se desaconseja el uso de clorpropamida, porque es el hipoglucemiante oral para el que se han descrito más reacciones adversas. Su uso se asocia con hipoglucemias más frecuentes, profundas y prolongadas que para el resto de los hipoglucemiantes.

Su prolongado tiempo de vida media hace que su administración esté especialmente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y en ancianos. Los hipoglucemiantes orales sólo serán efectivos en los diabéticos que todavía conservan alguna capacidad para la producción de insulina.

Las sulfonilureas facilitan la liberación de insulina, porque sensibilizan las células beta pancreáticas, bloquean la formación de glucosa por el hígado y es posible que tengan una acción que provoque la hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Langerhans. Los hipoglucemiantes están contraindicados en diabéticos insulinodependientes, diabéticos con complicaciones agudas, insuficiencia hepática o renal grave, en caso de disfunción tiroidea, durante el embarazo y cuando hay antecedentes de alergia a los compuestos sulfamídicos. No deben ser prescritos simultáneamente a pacientes que ingieren barbitúricos o alcohol, anticoagulantes cumarínicos, fenilbutazona, salicilatos o sulfamidas.

Sus principales efectos indeseables son eritema cutáneo, gastritis, diarreas, trombocitopenia, hepatitis colangiolítica e hipoglucemia, especialmente con la clorpropamida.

Las biguanidas no se recomiendan debido al riesgo de acidosis láctica asociado a su uso. La metformina se puede utilizar en pacientes con buen estado general y ausencia de enfermedades que produzcan hipoxia. Esta sería una indicación reservada al especialista en endocrinología.

Diferentes estudios sugieren que el tratamiento con estos fármacos no es más efectivo que la dieta, y que su uso no alarga la vida del paciente. Incluso se discute su responsabilidad - sobre todo de la tolbutamida - en una mayor mortalidad cardiovascular. Además, con su uso crónico se desarrolla una dificultad progresiva para mantener una glucemia normal. (11,12) 

Existen varios tipos de insulinas: las de acción rápida - que incluyen la insulina regular, cristalina o simple - y las de acción intermedia que incluyen la lenta. Estas últimas se indican en diabéticos insulinodependientes (de tipo I), pacientes en los que no se obtenga un buen control con el uso de hipoglucemiantes orales, en caso de presencia de enfermedades intercurrentes que afecten el control metabólico en diabéticos no insulinodependientes (de tipo II), si los efectos indeseables de los hipoglucemiantes orales impiden su empleo y en la diabetes gestacional. La insulina simple se utiliza en los casos de urgencia (infecciones agudas, cirugía, traumatismo, coma o acidosis diabética).

La insulina lenta debe administrarse por vía subcutánea, con rotación del sitio de inyección para evitar la lipodistrofia. Las dosis varían de un paciente a otro. Para comenzar el tratamiento generalmente se indican 20 unidades y realizar prueba de Benedict antes de desayuno, almuerzo, comida y a las 10 de la noche para, según los resultados, ir adecuando la dosis.

Si es necesario aumentar o disminuir los requerimientos de insulina, esto debe hacerse en 2 a 4 unidades diarias. Como regla, se administran dos tercios de la dosis 10 minutos antes del desayuno y un tercio 10 minutos antes de la comida, con lo que se logra un mejor control metabólico.

Como reacciones adversas, pueden producir hipoglucemia (depende de la dosificación y de su relación con la dieta y el ejercicio físico), lipodistrofia en los sitios de inyección y alergia local o generalizada (en este último caso, infrecuente, se debe administrar insulina humana).

La administración de algunos fármacos puede ser causa de hipoglucemia o hiperglucemia o de alteración de la respuesta de los pacientes diabéticos a sus regímenes terapéuticos.(12)

La diabetes gestacional se trata con dieta e insulina. (13)

LA DIETA Y LA PRÀCTICA CONSTANTE DE EJERCICIOS FÍSICOS CONTRIBUYEN A MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE DIABÉTICO.

El diabético debe trabajar estrechamente con su médico para aprender cuántas grasas, proteínas y carbohidratos necesita para su dieta. Los planes específicos de comida deben estar adaptados a sus hábitos y preferencias. Las personas con diabetes tipo I deben comer más o menos a la misma hora todos los días y tratar de ser consistentes con el tipo de alimentos que eligen. Esto ayuda a prevenir que los niveles de azúcar se eleven o bajen demasiado. Los diabéticos tipo II deben seguir una dieta bien balanceada y baja en grasas.

Un dietista certificado, el endocrino o el propio médico de la familia puede ayudar en la planificación de las necesidades en la dieta.

El manejo del peso es importante para lograr el control de la diabetes. Algunas personas con diabetes de tipo II pueden suspender los medicamentos después de bajar el exceso de peso, aunque la diabetes aún esté presente. (13

El reparto calórico de carbohidratos durante el día tiene una importancia fundamental sobre todo en el diabético insulino-dependiente y estará condicionado por el tipo de insulina administrada, el perfil glucémico, el horario de los ingestas y la actividad física. En términos generales, en especial en el diabético insulino-dependiente, es conveniente repartirlo como mínimo en cinco tomas, distribuyendo el total de energía  a consumir en las siguientes proporciones:

• Desayuno 20%
• Media mañana 10%
• Almuerzo 30%
• Comida 30%
• Cena 10%

Esta distribución regular a lo largo del día tiene como finalidad mantener tanto como sea posible un nivel estable de glucemia, evitando los picos hiperglucémicos (por excesiva sobrecarga en algunas comidas) y sobre todo los accidentes hipoglucémicos . El mantener un horario regular en las comidas, previamente determinado en función de sus hábitos, actividad laboral, ejercicios físicos, es fundamental ya que no pocas veces la inestabilidad de una diabetes es producida por un desajuste dietético insulínico, al no coincidir las ingestas con los niveles de insulina circulantes. 

Comúnmente utilizamos dietas estándar de diferentes valores calóricos: 1000, 1500, 2000 y 3000 Kcal, aconsejando lo que estimamos más conveniente por la edad, sexo, actividad física. Posteriormente según sea su evolución ponderal se modifica la dieta si es necesario para que el paciente mantenga el peso que se ha estimado más adecuado.

Al indicar el tratamiento con dietas estándar no significa que no deba ser individualizada. Deben serlo desde el principio, no solo en cuanto a su valor calórico, hipocalórico o hipercalórico en diabéticos obesos y delgados respectivamente, sino también en modificar si es necesario, la proporción de principios inmediatos que hemos mencionados y actualmente se recomiendan, por ejemplo:

• Incrementar el aporte proteico en la diabética gestante y por el contrario la disminución en un diabético con daño renal en particular con albuminuria.
• Modificar la cantidad y la calidad del aporte de grasa en el caso de un diabético con dislipidemia o una angiopatía diabética diagnósticada.

De igual modo deberá acomodarse la dieta a la situación socioeconómica del paciente y sobre todo a su actividad física y laboral que muchas veces nos obliga a rectificarla distribuyendo diferentes formas y a distintas horas las tomas de comida e incluso el porcentaje de los diferentes macronutrientes.

A continuación damos a conocer los factores que se deben tener en cuenta a la hora de prescribir una dieta al paciente diabético. (14)

Pasos a seguir para realizar la

construccion dietetica del paciente diabetico

• Evaluación del estado nutricional y determinación de la actividad física.
• Cálculo de las necesidades de energía.
• Distribución de los Hidratos de Carbono durante el día, según esquema terapéutico.
• Distribución de las moléculas calóricas en Carbohidratos, Lípidos y Proteínas.
• Selección de los alimentos.
• Proporcionar ejemplos de menú.
• Enseñar lista de intercambios

Un objetivo primordial del tratamiento dietético es mantener el peso corporal próximo al peso saludable que le corresponde al paciente, por lo que el cálculo del valor calórico total tienen una importancia fundamental en el planteamiento de la dieta.

Para valorar el peso adecuado normal se ha propuesto diversas formas, las cuales proporcionan una aproximación clínica suficiente y tienen la ventaja de su fácil manejo.  No son útiles las tablas de porcentaje, sin embargo, para calcular de una forma más sutil las necesidades energética de un determinado individuo, conviene recurrir a las fórmulas que tiene en cuenta los factores que influyen en el gasto energético:  metabolismo basal, gasto energético del ejercicio y termogénesis inducido por los alimentos.

NE = MB + GAF + TID

NE   - Necesidades energética
MB  - Metabolismo Basal
               GAF - Gasto por Actividad Física
TID  - Termogénesis inducida por los alimentos:

• Las proteínas  aumentan en un 12%  la producción de calor.
• Los Hidratos de Carbono 6%.
• Las grasas 2%.

En términos generales, se aceptó que la termogénesis inducida por la dieta promedia un incremento del 10% de las calorías requeridas para el metabolismo basal.

En ausencia de patologías asociadas en el adulto, el aporte calórico será el mismo que establecemos para personas sanas.

Un método sencillo y práctico consiste en restarle 500 Kcal/días del total de aporte calórico calculado para un día.

En la práctica diaria para el diabético delgado, aconsejamos dietas cuyo contenido calórico oscilan entre 2500 y 3000 Kcal/días y para mantener el peso una dieta aproximada de 2000 Kcal/días.

Mención especial merece el tratamiento dietético del diabético obeso. El 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos, de tal manera que muchos diabéticos obesos son capaces de conseguir un adecuado control metabólico simplemente bajando de peso.

Evidentemente las dietas de muy bajo contenido calórico no están indicadas en todos los diabéticos obesos, por los datos de que disponemos, hasta las dietas hipocalóricas son la piedra angular en el tratamiento del diabético obeso, pues mejora espectacularmente la insulino-resistencia y el hiperinsulinismo hasta el punto de que la mayoría de los pacientes pudieran ser dados de alta única y exclusivamente con tratamiento dietético. (14, 15, 16)

Por lo tanto, podemos resumir y afirmar que ya no existe una < dieta diabética> sino una series de pautas para ayudar a los nutricionistas y a los pacientes, a planificar la dieta más beneficiosa para un tratamiento médico óptimo y evitar las complicaciones a largo plazo de la enfermedad.

A continuación se expondrá la distribución porcentual calóricas en relación con las macronutrientes.

Hidratos de Carbono

El aporte de hidratos de carbono oscila generalmente entre 120 y 300 gr diarios, no siendo aconsejable utilizar dietas que contengan cantidades superiores a 300 gr (excepto cuando se prescriban a individuos con una actividad física importante), ni tampoco suministrar un aporte inferior a 100 gr que incrementan el catabolismo proteico y graso, estimulando la cetosis . Se ingieren en forma simple (monosacáridos y disacáridos), contenidos principalmente en la miel, los dulces, las frutas, o en forma compleja (Polisacáridos) que se encuentran en las legumbres, patatas, arroz y pastas.

Pueden dividirse en tres grupos principales:

• Azúcares : monosacáridos, disacáridos y pioles,
• Oligosacáridos : maltaoligosacártidos y otros oligosacáridos,
• Polisacáridos : almidones y polisacáridos no almidones, como la celulosa y la pectina.

Los azúcares se refieren típicamente a los monosacáridos (glucosa o fructuosa que no pueden separarse a una forma más simple) y los disacáridos (como los sacarosas o azúcar de mesa que pueden separarse en dos monosacáridos).  La glucosa, la fructosa y la sacarosa se encuentran naturalmente en frutas y vegetales.  La sacarosa o azúcar de mesa es el monosacárido más comúnmente consumido por vegetarianos y no vegetarianos por igual, y está compuesto de glucosa y fructuosa.  La lactosa que es el azúcar de la leche y productos lácteos, es el otro disacárido de mayor consumo.

Por regla general se planteó que los hidratos de carbono simple no deben constituir más allá del 5 % de la distribución porcentual calórica de la energía y el resto de los hidratos de carbono debe  ser administrados en forma de HC complejo.

Proteínas

La ingestión proteica recomendada para los diabéticos es en la mayoría de los casos del 10 al 20% de la energía calórica total.  En caso de insuficiencia renal crónica la ingestión proteica debe restringirse a 0,8 gr/kg de peso.  En situaciones en la que se requiere un aporte adicional de proteína, como sucede en el  embarazo, en la fase de crecimiento de la infancia y la adolescencia, en las enfermedades catabólicas o individuos en régimen dialéctico la ingestión proteica puede llegar a superar el 20% o más de energía total.

Se plantea que sean proteínas de alto valor biológico en particular durante la infancia, la pubertad y el embarazo.

Grasas

El mal control de la glucemia en los pacientes con Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente o tipo I conduce a una  hiperlipemia (en particular una hipertrigliceridemia con aumento de los niveles plasmático de VLDL), pero la insulino-terapia adecuada restablece, por lo general, la normalidad de los lípidos plasmáticos, sin embargo, la prevalencia de la dislipidemia en los pacientes con DMNID o tipo 2 es de dos a tres veces mayor que los no diabéticos de edad y sexo similar.  Las anomalías más frecuentes son: hipertrigliceridemia, ascenso de colesterol VLDL y disminución del colesterol HDL.

Los estudios de los factores de riesgo de cardiopatía isquémica en las personas diabéticas demostraron claramente que el colesterol LDL es un factor importante, en particular las partículas pequeñas y densas y que el colesterol HDL actúa como protector, además hoy se sabe que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo  para la morbilidad y mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos.

La recomendación más frecuente consiste en reducir la grasa total a 30% de energía y la grasa saturada a menos del 10%.  El ascenso de la concentraciones plasmáticas de triglicéridos, glucosa e insulina se ha asociado a mayor riesgo de la cardiopatía isquémica en personas con diabetes, aunque estas mismas sugieren que la dietas relativamente ricas en CH y pobres en grasa se asocian también a una menor incidencia de la enfermedad cardiovascular.

Actualmente se aboga porque el consumo de grasa poliinsaturada tampoco se exceda más de un 10%, ya que constituye los ácidos grasos poliinsaturados el substrato para el ataque de los radicales libres y dar inicio a la perioxidación lipídica que favorece el desarrollo de la lesión ateroesclerótica. Las grasas monoinsaturadas han demostrado un efecto protector para el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares en este tipo de paciente debe completar la diferencia para alcanzar entre el 25 y-30% de la energía calórica total. El colesterol total de la dieta no debe ser mayor de 300 mg/día. Si los niveles de LDL-c están elevados se recomienda reducir la grasa saturada a < 7 % y el colesterol dietético a < 200 mg/día. Se recomienda tomar ácidos grasos de la serie omega-3 de forma natural ingiriendo pescado azul.

Actualmente hay quienes solamente fijan la distribución porcentual del aporte proteico, alrededor de un 10 o 20 %,  los ácidos grasos saturados < 10 %, los poliinsaturados < 10 %   y el 60 al 70 % restante lo divide entre carbohidratos complejos y las grasas monoinsaturadas

Fibra Dietética

Uno de las últimas revoluciones en la nutrición ha sido el reconocimiento científico del importante papel que la fibra dietética tiene en el proceso digestivo y metabólico y la relación constante entre el déficit de fibra debido al excesivo refinamiento de los alimentos y la disminución del consumo frutas y verduras con las llamadas enfermedades de la civilización, entre las cuales se cita la Diabetes Mellitus tipo II. Según Trowel este concepto engloba a una serie de sustancias presentes naturalmente en las paredes y membranas de la célula vegetal que no son digeribles por las enzimas digestivas del hombre.  Por ello, debido a su capacidad de absorber agua ejerce una importante función de arrastre, limpieza y protección de todo el subsistema digestivo.  La fibra es un componente necesario de una dieta equilibrada.

Por lo general se acepta que las dietas ricas en fibras, particularmente las solubles son útiles para el control de la glucosa en la sangre, razón por la cual se le sugiere al diabético ingerir alimentos con grandes contenidos de estas y se considera que puede reducir o eliminar la necesidad de las terapias con medicamentos (insulina o hipoglucemiantes orales).

Las recomendaciones sobre la ingesta de fibras se basan en la incorporación de alimentos ricos en fibras con el fin de lograr una ingesta diaria de 25 - 30 gr a partir de distintas fuentes alimentarias como vegetales, legumbres, cereales y frutas.

Vitaminas y Minerales

En la actualidad una de las teorías postulada para explicar muchas de las complicaciones del llamado Síndrome Angiopático del diabético es el estrés oxidativo, de aquí la importancia que se deriva de un mayor consumo de sustancias antioxidantes, propiedad que se relaciona con determinadas vitaminas y minerales así como fitoquimicos presentes en las frutas y vegetales.

La forma de obtener los antioxidantes son dos en especial: a través de una mayor ingestión de alimentos ricos en vitaminas y minerales, particularmente frutas y vegetales y la otra a través de la suplementación.

Existen evidencias directas e indirectas de que al reforzar los antioxidantes disminuyen los marcadores del daños oxidativo, y se pueden retrasar o prevenir las complicaciones derivadas de la enfermedad.

Con relación a los individuos que presentan una complicación asociada, como expresión del estrés oxidativo que padecen,  además de tratar de lograr un control metabólico óptimo; la suplementación de vitaminas y minerales antioxidantes tienen un efecto protector contra el estrés oxidativo. (14, 15, 16,  17)

ACTIVIDAD FÍSICA.

El ejercicio regular es particularmente importante para las personas diabéticas, porque ayuda a controlar la cantidad de azúcar en la sangre, a perder peso y controlar la presión sanguínea alta. Los diabéticos que hacen ejercicio tienen menos probabilidades de experimentar un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular que los que no lo hacen regularmente. Antes de iniciar un programa de ejercicios, el diabético debe ser evaluado por un médico. (18)

Beneficios que proporciona la práctica constante de ejercicios al paciente diabético. Algunas medidas que se deben de adoptar.

• Activa la circulación de la sangre.
• Profundiza la respiración y aumenta el consumo de oxígeno, tanto la sangre como el oxígeno son elementos indispensables para mantener vivos los tejidos.
• Aumenta la fuerza muscular.
• Da mayor elasticidad a las articulaciones.
• Hace bajar de peso. El diabético debe tener siempre un peso ideal, no debe de estar ni gordo ni flaco.
• A la hora de practicar ejercicios, llevar alimentos que contengan un carbohidrato de acción rápida en caso de que el paciente se ponga hipoglicémico durante o después del ejercicio. Beber líquidos adicionales que no contengan azúcar antes, durante y después del ejercicio; nunca realizarlos en ayuna
• Con el ejercicio físico, el organismo consume glucosa; es decir quema azúcar y por tanto ayuda a controlar su nivel en la sangre y siendo esto así disminuyen las necesidades de medicamentos; por lo que el paciente diabético que practique ejercicio  necesita tomar menos tabletas o inyectarse menos insulina; mientras más gordo esté mayor cantidad de medicamentos necesita; razón por la cual es importante ejercitarse en lo posible todos los días y a la misma hora.
• El ejercicio produce un estado de bienestar en el paciente. Cuando él comienza a notar que se va sintiendo más fuerte y se van aliviando los dolores; se siente más optimista y con más deseos de vivir.
• Cuando se realiza ejercicio, en la sangre se produce  HDL y sirve para evitar la arteriosclerosis; ya que baja los niveles de colesterol en sangre.
• Recordar que el diabético nunca debe realizar ejercicios en ayuna; pues puede ocasionarse hipoglicemias y su tiempo máximo debe de ser de 30 minutos.
• Los ejercicios nunca deberán ser competitivos, es decir aunque sea joven el paciente no debe de esforzarse más de lo necesario; se debe escoger una actividad física que el paciente pueda disfrutar y que sea apropiada para su nivel de salud actual.
• Los ejercicios estarán siempre en dependencia de las condiciones físicas y de otras  complicaciones que pudiera tener el paciente como: Hipertensión Arterial (H.T.A.) Asma bronquial, Úlceras, Várices, Cardiopatías Izquémicas, Hemorragia Ocular, etc.
• Los ejercicios para los diabéticos deben ser aeróbicos; lo cual quiere decir, que aumenta el consumo de oxígeno; por cada vez que se vaya a realizar un cambio de movimiento hay que respirar profundamente.
• A veces el único ejercicio que puede realizar un diabético de acuerdo a otras patologías, es caminar sobre una superficie llana, despacio y respirando profundamente solo durante 30 minutos.
• No levantamiento de pesas, ni ejercicios que puedan peligrar su vida como: la pesca submarina, salvavidas, paracaidismo, etc.
• La frecuencia del pulso nunca debe ser mayor de 120 por minutos después de realizar ejercicios; si ocurriera lo contrario el paciente deberá de hacer menos ejercicios para así evitar la sobrecarga de esfuerzo del corazón.
• Si un paciente complicado no puede caminar debe de hacer los ejercicios sentado o acostado; pero nunca debe dejar de hacerlos. (18, 19)

EL CUIDADO DE LOS PIES Y EL MANTENIMIENTO DE SU HIGIENE ES ALGO INDISPENSABLE EN EL DIABÈTICO:

Las personas con diabetes están en riesgo de sufrir lesiones en los pies debido a la probabilidad de daño a los vasos sanguíneos y a los nervios, y a la disminución de la capacidad para combatir la enfermedad. Los problemas con el flujo sanguíneo y el daño a los nervios puede hacer que no se perciba una lesión en los pies hasta cuando se desarrolle infección; es decir; estos cambios pueden resultar en disminución de la capacidad para sentir un trauma o la presión en los pies. Puede presentarse muerte de la piel y otro tejido.

Si no se trata, es posible que sea necesario amputar el pie afectado. Las personas con diabetes son propensas a tener problemas en los pies, debido a las complicaciones que se presentan. La diabetes es la condición que más comúnmente lleva a amputaciones. 

Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos deben adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies, de la siguiente manera:

• El paciente diabético debe de mantener una adecuada higiene en los pies; para ello es necesario el lavado con abundante agua preferentemente tibia y jabón, usando cepillos bien suaves, secarlos bien y después observar las uñas, las plantas, entre los dedos y las callosidades.
• El corte de las uñas debe ser en forma recta, en el caso de la mujer no debe pintarse las uñas; pues de esta manera enmascara cualquier cambio de coloración, que es la primera señal de alarma vascular y además son frecuentes las micosis en las uñas.
• Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al médico y recordarle que los examine.
• Cambiar las medias diariamente, lavarlas, hervirlas una vez por semana, no deben tener elástico y que no sean de algodón o lana.
• Desinfectar los zapatos, limpiarlos por dentro, colocarlos al sol y después agregarle un talco antiséptico.
• Los zapatos deben de comprarse medio número más grande y deben de reconocerse por dentro antes de usarlo; para así comprobar que no tengan costuras ni puntillas que afecten el cuidado de los pies; pues estos son muy sensibles y se pueden ocasionar graves consecuencias.
• Nunca se debe de andar descalzos, ni en la casa, ni en la playa, ni en el baño, pues pueden ocurrir traumatismos a causa de la pérdida de la sensibilidad en los pies de los mismos.
• Realizar ejercicios con los pies para promover una buena circulación.
• Si requiere del uso de zapatos ortopédicos, siempre debe de llevar medias.
• Nunca debe de colocar bolsas de agua caliente o bombillos para calentarse los pies; en este caso  utilizar varias medias.
• Si los pies están resecos y tienen necesidad de usar cremas, nunca aplique entre los dedos porque maceran.
• Nunca se corte callos ni aplique sustancias cáusticas como yodo o que pinten como el mercurio cromo, violeta genciana o rojo aceptil; porque no se ve cualquier cambio de coloración en la piel del pie; ya que un cambio de color en el pie es señal de alarma.
• No reventar ampollas; en caso de que le salga alguna, acudir de inmediato al médico así como visitar a un podiatra para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o clavos en los mismos.
• Visitar en períodos de tiempos determinados al angiólogo, que es el especialista encargado de vigilar la circulación, y con el  dermatólogo tratar las afecciones de la piel y uñas; para así evitar complicaciones mayores.
• Erradicar el tabaquismo; ya que produce arteriosclerosis, ya que la circulación afecta la diabetes mellitus. (20)

IMPORTANCIA DE EVITAR LAS ITS. CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO EN CONDICIONES INADECUADAS EN LA MUJER DIABÉTICA. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.

La gonorrea, sífilis, herpes genital, condilomas, VIH, y otras enfermedades transmisión sexual, se adquieren con mayor facilidad en los pacientes diabéticos ya que estos son inmunodeprimidos; es decir su defensa orgánica está disminuida y por tanto no tienen con qué atacar cualquier infección; pueden complicarse más y es mucho más difícil lograr su recuperación. 

De ahí la importancia de tener una pareja estable, evitar la promiscuidad, que son factores que favorecen la aparición de estas enfermedades.

La mujer diabética no puede parir en cualquier momento; sino elegir el momento que va a salir embarazada para que no se complique ella ni el producto de la gestación. Es decir, antes de salir embarazada debe estar completamente controlada por su médico, si no es así ocurre el riesgo de abortos, partos inmaduros o prematuros, muerte fetal intra-útero, mal formaciones fetales, etc. En este caso la madre puede sufrir una serie de complicaciones tales como: HTA, sepsis urinarias y ginecológicas.

No hay ningún método anticonceptivo ideal para la mujer diabética; pues las tabletas anticonceptivas no deben de ingerirse, ya que bloquean la insulina y descontrolan su metabolismo produciendo hipoglicemias.

Los dispositivos intra-uterinos; T de cobre, asa de hipes, anillo de cobre, son cuerpos extraños no recomendados que tienen que colocarse en condiciones adecuadas que no hayan parásitos vaginales y siempre al terminar la menstruación. (21)

CONCLUSIONES

En el tratamiento del diabético es primordial la educación del paciente sobre la naturaleza crónica de la enfermedad, sobre la importancia de un buen control metabólico y sobre el papel que juegan la die