COMPORTAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL MUNICIPIO PEDRO MARIA UREÑA

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Con hipertensión arterial se detectaron 15 pacientes (83,3%); en la literatura esta enfermedad constituye el factor de riesgo más frecuentemente reportado, sin distinción de sexo, edad, hipertensión sistólica o diastólica, donde se duplica o triplica la incidencia de IMA en pacientes hipertensos(44), con tasas de incidencia por encima del 40% excepto en el estudio de los pacientes con VIH en que solo llegó al 13,2% "La asesina silenciosa", denominación dada a la hipertensión arterial, constituye la enfermedad más frecuente y estudiada en pacientes que tienen un infarto agudo del miocardio (45). Un meta-análisis publicado en España, de 48 trabajos en conjunto, y que incluyó a 130945 pacientes encontró una incidencia del 66,7%(46). En 6775 pacientes hipertensos, procedentes de las 17 Comunidades Autónomas de España, se calculó el riesgo de padecer un accidente coronario en los siguientes 10 años y detectaron un descenso del riesgo de accidente coronario, secundario al control de la presión arterial y este descenso fue estadísticamente significativo(47)

El hábito de fumar representó en nuestra muestra el 72,2 % (13 pacientes), lo que resultó altamente significativo al aplicar la prueba de comparación de k proporciones, y que coincidió con el estudio de los pacientes con VIH y del hospital de Caldas, donde se detectaron cifras del 66% y 73% respectivamente, en el IBERICA uno de cada dos hombres era fumador.

Las primeras evidencias de una asociación entre el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular, datan de la primera mitad del siglo XX (48); el tabaquismo es responsable de 3 millones de muertes prematuras al año (el 6% del total mundial); y si persisten las actuales tendencias se estima que las muertes atribuidas al tabaquismo a partir del año 2025 serán 10 millones anuales, y dentro de las sustancias toxicas que contiene, el monóxido de carbono y la nicotina son las más vinculadas al daño cardiovascular, aumentando el riesgo de desarrollar un evento cardíaco; actuaría en dos etapas: primero, favorecería el desarrollo de la placa aterosclerótica durante los primeros períodos del crecimiento de ésta, y luego influiría en la rotura de placa y la formación del trombo, esta trombogenicidad aumentada en los fumadores ha sido descripta por Galea , Wilhemsen y Fitgerald, por lo tanto, durante el desarrollo de un evento isquémico agudo, la obstrucción coronaria en los que son fumadores es más trombogénica y menos aterogénica en relación con los que no fuman; en un estudio prospectivo realizado con japoneses y americanos, el tabaquismo fue un predictor independiente de riesgo de enfermedad cardiovascular en una población de hombres mayores de 65 años de edad.

El estudio Minnesota Business Men demostró que el tabaco resultaba un fuerte predictor de enfermedad coronaria, por ser responsable del 64% de los casos de IMA y muerte súbita en hombres fumadores. En una cohorte de 9000 habitantes en Shangai se detectó que el 60% de los hombres fumaban, siendo este hábito el responsable del 20% de las muertes de causa cardiovascular durante un seguimiento de 16 años (49). Las dislipidemias fue otro de los factores de riesgo hallados en nuestra muestra, con el 44,4%, los 9 pacientes tenían cifras por encima de los valores normales tanto para el colesterol como para los triglicéridos.

Son numerosas las investigaciones que asocian niveles elevados de lípidos en sangre con el desarrollo de la enfermedad coronaria (50), esta relación es continua y gradual y consistente en todos los estudios poblacionales realizados hasta la fecha. Por lo tanto el colesterol plasmático se ha constituido en un excelente predictor del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, tanto para pacientes jóvenes como añosos.

En hombres de edad mediana y en ancianos el colesterol sérico y la lipoproteína de baja densidad (LDL); al mismo tiempo se ha observado que en los pacientes que se han recuperado de un infarto del miocardio y tienen niveles elevados de colesterol total hay un incremento del riesgo de reinfarto, soportando estas observaciones la importancia del manejo de los niveles de colesterol elevados en personas que han sufrido esta enfermedad, y corroborado con varios estudios donde el manejo agresivo de la hiperlipidemia, reduce la posibilidad de eventos coronarios y la mortalidad, promoviendo la regresión de las placas ateroescleróticas (51), lo que también sostienen los hallazgos de Framingham.

En el estudio Lipid Research Clinics, la reducción de la incidencia de enfermedad coronaria se produjo, al reducir el colesterol total y LDL-colesterol (52). El estudio de Helsinki (53) fue uno de los primeros en enfatizar la importancia de conocer todo el perfil completo de los lípidos y las lipoproteínas, en términos de evaluar el riesgo, así como también las estrategias del tratamiento; así mismo, este estudio señaló los papeles del HDL–colesterol y de los triglicéridos y enfatizó la importancia de considerarlos conjuntamente con el LDL–colesterol y con otros factores de riesgo.

En la bibliografía revisada los porcientos varían desde cifras cercanas al 30%, como el estudio de los pacientes con VIH hasta cifras preocupantes como el FAME, donde la incidencia de dislipidemias llegó al 81%. De nuestros pacientes 10 eran diabéticos (el 44,4% de la muestra); en general las tasas de los estudios consultados tienen variaciones, desde cifras relativamente bajas como el 4,3% del estudio de pacientes con VIH, hasta el 46% del RICVAL donde constituyó el factor de riesgo más frecuente con el 46,8%. En los enfermos diabéticos se acelera la enfermedad vascular y tienen tendencia a presentar más frecuentemente lesiones coronarias y sus complicaciones, como IMA, que los no diabéticos.

En 648 pacientes de un estudio español, se demostró que los niveles de glucosa elevados durante el ingreso de los pacientes con enfermedad coronaria aguda son predictores de muerte, independientemente de factores bioquímicos, epidemiológicos clásicos e inflamatorios (54). Los pacientes con diabetes mellitus tienen riesgo aumentado para enfermedades cardiovasculares, este incremento parece ser mediado en parte, por el aumento de la prevalencia de hipertensión y dislipidemia (55). En los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente, aproximadamente 1/3 muere de enfermedad coronaria, y entre los diabéticos no insulinodependiente aproximadamente la mitad de las muertes, son atribuibles a enfermedad vascular (56).

Las proyecciones futuras reflejan una correlación aún mayor, entre estas dos enfermedades, teniendo en cuenta la occidentalización de los hábitos y estilos de vida, que favorecen la aparición de ambas (57). El 100% de nuestros pacientes fueron considerados sedentarios. La actividad física ha mostrado proteger contra eventos coronarios, independientemente del nivel de factores de riesgo concomitantes (58). La universidad de Heidelberg, en Alemania, publicó un estudio en julio del 2006 en su página digital, sobre el impacto de la actividad física en pacientes con enfermedad coronaria, con una cohorte de voluntarios de la misma edad y sexo, y los que habían permanecido activos a lo largo de su vida, tenían un 60% menos de riesgo de padecer la enfermedad, los que reconocieron ser "amantes de los sillones", pero que después cambiaron sus hábitos y comenzaron a hacer ejercicios, redujeron el riesgo en un 40%.

Nueve de nuestros pacientes (55,5%) fueron considerados obesos, si incluyéramos a los clasificados como sobrepeso, este porciento se elevaría a 72,2. Se ha establecido la relación directa entre la obesidad y la enfermedad coronaria (59), y está documentada la presencia de una relación independiente entre obesidad y enfermedad coronaria (60). Esta enfermedad se ha asociado a un alterado perfil de riesgo cardiovascular por la mayor prevalencia de hipertensión, dislipidemia y anormalidades de la glucemia (61).

Las medidas de obesidad central, se asocian a un perfil de riesgo aterogénico y a un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares (62). El presidente de la Fundación Española del Corazón, en ocasión de la celebración del día mundial del corazón, en septiembre del 2006, destacó que la obesidad abdominal acorta entre 4 y 8 años la edad probable de sufrir el primer ataque cardiaco. Un estudio que incluyó a 17643 hombres y mujeres de edades entre 31 y 64 años realizado por las universidades de Northwestern (EE UU) y Pekín (China), determinó que la obesidad aumenta un 43% el riesgo de enfermedad coronaria, a esta misma conclusión han arribado otras investigaciones (63).

Solo dos pacientes de la muestra refirieron antecedentes de familiares con enfermedad coronaria, creemos que esto es un subregistro, sobre el que creemos que incidió el desconocimiento y el nivel cultural de los pacientes de nuestro estudio, ya que en la bibliografía a la que accedimos, este hallazgo se recoge con frecuencia; como en el estudio de pacientes con VIH, en que los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz se reportaron en el 14,3% y el del hospital de Caldas donde llegó al 37,3%.

En varios trabajos se ha demostrado la relación directa entre la cardiopatía isquémica y la historia familiar de enfermedad coronaria (64,65,66), en los pacientes de edad avanzada el antecedente de un familiar con enfermedad coronaria incrementa el riesgo un 36% más, y de dos familiares lo eleva a dos veces y media más. Estos datos resultaron significativos luego de ajustar a edad, sexo, clase social, ejercicio, años de educación, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo e índice de masa corporal.

Las personas que tienen un familiar de primer grado (madre, padre, hermano) con enfermedad cardiaca prematura (45 años o menos para los hombres y 55 años o menos para las mujeres), tienen un riesgo mayor de sufrir esta; el mecanismo por el cual se produce esta agregación familiar no esta totalmente dilucidado (incluso hay autores que plantean que no existen evidencias convincentes sobre esta relación), pero el incremento del riesgo para familiares con enfermedad coronaria pudiera ser consecuencia de una predisposición genética común o un efecto no genético.

El 50 % de los pacientes presentaban trastornos psicológicos, como depresión, por pérdidas familiares recientes o stress, o ansiedad por situaciones de trabajo o deudas. Ya desde el siglo XIX, Osler apuntaba la relación entre "la enfermedad de las arterias y la preocupaciones y cargas de la vida moderna”. De los datos aportados por los estudios epidemiológicos de los últimos 40 años se desprende que la ansiedad y la depresión se relacionan con el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica. Un estudio publicado en la revista Circulation en 1995 detectó que el 66% de pacientes con IMA tenían alguna clase de desorden mental, principalmente depresión o ansiedad (67).

El estudio Kawaichi publicado en 1994, reveló que el riesgo de muerte súbita por IMA se incrementó en un 6% en individuos con profesiones estresantes (personal de la salud, abogados, ejecutivos), y un estudio realizado por Ariyo y colaboradores en Baltimore, Estados Unidos, reportó que el riesgo de enfermedad coronaria en personas deprimidas era un 40% mayor que en el grupo control y el riesgo de muerte súbita aumentó en un 60%.

El stress asociado a una conducta activa y de esfuerzo mental provoca aumento de la frecuencia cardiaca, del gasto cardiaco, de la fuerza contráctil del corazón y vasodilatación periférica (respuesta de "lucha o vuelo") por descarga de catecolaminas; y el que está relacionado con sentimientos de culpa y frustración provoca activación de receptores adrenérgicos-alfa, cuyos resultados son la vasoconstricción periférica y activación del sistema hipotálamo–pituitaria–adrenocotical (respuesta de "derrota y huida"), los episodios de ira y/o disgusto condicionan aumento de catecolaminas circulantes, liberación de sustancias procoagulantes como el tromboxano A2; y por último la depresión se ha asociado a una severa reducción de la función vasodilatadora del endotelio, con sus consecuencias nefastas para el aporte de oxígeno al miocardio. En la tabla 1 se refleja la sumatoria de factores de riesgo asociados en estos pacientes:

TABLA 1: SUMATORIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL IMA.

FACTORES DE RIESGO	PACIENTES	%
1 FACTOR	18*	100
2 FACTORES	13*	72,2
3 FACTORES	9	50
4 FACTORES	6	33,3
5 O MAS FACTORES	5	27,8

0 * P< 0,05 FUENTE: ENCUESTA

Obsérvese como el 100% de nuestra muestra, tenían al menos un factor de riesgo, y 13 pacientes (72,2%), dos factores de riesgo, estas dos variantes resultaron estadísticamente significativas, en el IBERICA solo el 38,2% tenían un factor de riesgo y en el RICVAL se elevó al 88,4%.

El reporte de la Guía europea de prevención cardiovascular que plantea que el mayor riesgo de IMA, existe en pacientes con varios factores de riesgo a la vez, y en otras situaciones como: los sujetos asintomáticos, con evidencia preclínica de aterosclerosis, los que tengan importantes antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, y los sujetos con colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, baja tolerancia a la glucosa, y elevaciones de la proteína C-reactiva, del fibrinógeno, de la homocisteína, de la Lp(a) o de la apolipoproteína B. En el gráfico 4 se reflejan las formas de presentación del IMA:

La forma más frecuente fue el dolor anginoso con 14 pacientes (77,8%); al aplicar la prueba de comparación de k proporciones, de grupos independientes, este valor resultó muy significativo; en la mayoría de los estudios de los estudios esta es la forma de presentación más frecuente, como el del hospital Comandante Pinares y el estudio de la ciudad de Matanzas, en este ultimo, el 83,7% de los pacientes tuvieron dolor anginoso como forma de presentación, en otros, este porciento es menor, como en un estudio donde se redujo al 16,3%, predominando complicaciones como la insuficiencia cardiaca, quizás justificado por el predominio marcado de pacientes por encima de 65 años de esta muestra donde son más frecuentes la falla ventricular izquierda(8).

Es bueno destacar además, que de las cinco mujeres, tres presentaron dolor atípico (60%), lo que coincide con un estudio que plantea que el sexo femenino es uno de los grupos en los que el dolor se presenta con mucha frecuencia de forma atípica (68). En la tabla 2 se representa la localización topográfica del IMA de estos pacientes:

TABLA 2: LOCALIZACION TOPOGRAFICA DEL IMA.

LOCALIZACION TOPOGRAFICA DEL IMA	PACIENTES	%
CARA POSTERO-INFERIOR	10*	55,6
CARA ANTERO-SEPTAL	4	22,2
CARA ANTERO-LATERAL	3	16,7
CARA ANTERIOR-EXTENSA	1	5,5
TOTAL	18	100

* P =O, O201  P< 0,05 FUENTE: ENCUESTA

En ella se refleja, que los infartos de cara inferior representaron el 55,6%, valor que resultó estadísticamente significativo, seguido de los infartos de cara anteroseptal con el 22,2%; varias descripciones coinciden en que los IMA de cara inferior son los más frecuentes (14,19,21,22), con tasas superiores al 40%,como el APEX MIX, el RICVAL, el del hospital de Caldas y el del hospital Comandante Pinares con el 41, 46, 49 y 51 porcientos respectivamente. En la tabla 3 se describen las complicaciones que se asociaron en la muestra:

TABLA 3: COMPLICACIONES DEL IMA.

COMPLICACIONES	PACIENTES	%
ARRITMIAS	8*	44,4
INSUFICIENCIA CARDIACA	2	11,1
SHOCK CARDIOGENICO	1	5,5
TOTAL	11	61,1

p= 5,09e-03< a    a=0,05        FUENTE: ENCUESTA

Como se puede observar, 11 pacientes, el 61,1 %, presentaron complicaciones (en otras series las tasas oscilan entre el 10 y el 65%); siendo la más frecuente las arritmias con el 72,7%(valor que resultó estadísticamente significativo), este resultado se correlaciona con la topografía del IMA ya que el mayor porciento de nuestros pacientes tenían un IMA de cara inferior, en los que son más frecuentes las arritmias, y en segundo lugar la insuficiencia cardiaca, con 2 pacientes(18,2%); en el estudio de la ciudad de Matanzas la incidencia de arritmias se elevó al 65,1%,en otros predominó la insuficiencia cardiaca como en el RICVAL, y un estudio realizado en el hospital Abel Santamaría de la ciudad de Pinar del Río, Cuba, donde predominó el shock cardiogénico con el 27,8% y después las arritmias con el 22,48% de los casos( 69). En la tabla 4 se reflejan los medicamentos usados en estos pacientes:

TABLA 4: MEDICAMENTOS USADOS EN EL IMA.

MEDICAMENTOS	PACIENTES	%
ASPIRINA	17	94,4
BETA-BLOQUEADORES	10	55,6
IECA	12	66,7
TROMBOLISIS	8	44,4

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS.

Aquí solo expresamos los resultados meramente descriptivos. Existen numerosos ensayos clínicos, que proporcionan guías para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, y la práctica clínica se modifica gradualmente interpretándose de muchas maneras estas recomendaciones.

Las causas fundamentales del no uso de los medicamentos, fueron las contraindicaciones de los mismos; y en el caso específico de la trombolisis, incidió sobre todo, el retraso para iniciar el mismo. En la tabla 5 se refleja la mortalidad de nuestro estudio y su correlación con el sexo:

TABLA 5: MORTALIDAD SEGÚN SEXO:

	MUJERES		HOMBRES		TOTAL
MORT	PAtes	%	PAtes	%	PAtes	%
Si	3*	60	0	0	3	16,7
No	2	40	13	100	15	83,3
TOTAL	5	100	13	100	18	100

X2=18    * P=0,0209 < a  FUENTE: HISTORIAS CLINICAS

La mortalidad de nuestra serie fue del 16,7%( 3 pacientes), muy similar a la de del RICVAL que describe un 16,9%, y el de la ciudad de Matanzas con el 19,8%; en general las tasas oscilan entre el 10 y el 25%(70,71) , pero en otros ha sido más elevada, como en un estudio de una población de mayores de 65 años donde llegó al 34%(72) y el del hospital Comandante Pinares, donde llegó al 66,5%, la tasa más alta de toda la bibliografía consultada.

Algo muy llamativo es que el 100% de la mortalidad ocurrió en mujeres, al aplicar la prueba no paramétrica chi-cuadrado se observó que existe una estrecha relación entre las variables sexo femenino y mortalidad, que fue estadísticamente representativo; en la literatura se describe que las tasas de mortalidad en mujeres, con frecuencia son mayores que en los hombres y que alcanzan hasta un 50 % del total.

Una extensa revisión publicada en 1995, comparaba varios de los estudios realizados, desde 1966 hasta 1994, sobre letalidad postinfarto a corto plazo (hospitalario y durante el primer mes), y demostró que las mujeres presentaban una tasa bruta mayor que los hombres (73); en el IBERICA se elevó al 43,3%, en otros estudios las tasas también son superiores en el sexo femenino (74, 75, 76, 77,78), en el IBERICA fue un 5% superior, y en el RICVAL con un 13% mayor de fallecidos del sexo femenino.

En la tabla 6 se expresa la relación entre factores de riesgo y mortalidad:

TABLA 6: RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD

FACTORES DE RIESGO	MORTALIDAD
	No	Si	%
1 FACTOR	0	0	0
2 FACTORES	0	0	0
3 FACTORES	0	0	0
4 FACTORES	0	1	25
5 O MAS FACTORES*	0	2	75

P< 0,05                               FUENTE: ENCUESTA

Como se puede observar los tres fallecidos de nuestro estudio tenían 4 o más factores de riesgo, y dos de ellos 5 o más factores(75%), lo que resultó estadísticamente representativo, en ellos coincidieron los cuatro grandes factores de riesgo mas importantes relacionados con la enfermedad coronaria (HTA, Diabetes Mellitus, dislipidemias y el hábito de fumar), esto corrobora que un buen control de los mismos, redundaría en una reducción significativa de la letalidad por esta enfermedad; sin embargo en el estudio IBERICA, un 16,6% de los varones con IMA, no presentaba ninguno de estos cuatro factores de riesgo valorados, el 38,2% presentaba uno y el 32,5%, dos de estos, y entre las mujeres, igualmente las situaciones más frecuentes fueron la presencia de uno o dos factores de riesgo.

CONCLUSIONES:

• Predominó el grupo de edad de 65 años y más, siendo el sexo masculino el más frecuente.

• Se detectó una elevada incidencia de factores de riesgo, la mayoría modificables, como la HTA, el sedentarismo, el hábito de fumar.

• El dolor anginoso constituyó la forma de presentación más frecuente.

• El infarto de cara inferior fue el que predominó en la muestra.

• Las arritmias fueron la complicación más frecuente.

• Tres pacientes fallecieron, todos del sexo femenino, y en todos se detectaron 4 factores de de riesgo como mínimo.

RECOMENDACIONES: Aplicar la encuesta de este trabajo a los pacientes que acudan a las consultas de Barrio Adentro 1, con el objetivo de identificar los pacientes con factores de riesgo del infarto agudo del miocardio, y poder realizar sobre ellos intervenciones específicas que modifiquen ese perfil de riesgo.

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