Articulos Politicos mas Recientes:
16/02/2019 Triunfo o Carcel (por Enrique G. Avogadro)


09/02/2019 Bajo Fuego (por Enrique G. Avogadro) :::

26/01/2019 Falta envido y truco (por Enrique G. Avogadro) :::

.. ..

Utilización de antibióticos orales en el ASIC (Area de Salud Integral Comunitaria)

Fernández Feo 

Tutor: Dr. Irian Salazar Jiménez.

                    Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.

Asesor: Dr. Juan R.Leyva Silva

                       Especialista de 2do Grado en Anatomía Humana.

                        Profesor Auxiliar.

Autora: Dra. Yoelis Lozada Ariz.

                    Especialista en 1er grado en Medicina General

 

Tutor: Dr. Irian Salazar Jiménez.

                    Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.

Asesor: Dr. Juan R.Leyva Silva

                       Especialista de 2do Grado en Anatomía Humana.

                        Profesor Auxiliar.

                                                        

 

 

 

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTADO TACHIRA

BARRIÓ ADENTRO

 

 

 

 


RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, sobre utilización de medicamento del tipo cuanti-cualitativo y clasificado como prescripción - indicación con el objetivo de determinar el uso de  los medicamentos antibióticos orales utilizados en el tratamiento de las patologías infecciosas en el área de salud integral comunitaria (ASIC) Fernández Feo, estado Táchira, que abarcó el período comprendido desde enero hasta junio del año 2007. Para ello se revisó el 100 % de las hojas de cargo emitida por los médicos del ASIC, donde se recogen las prescripciones realizadas  de los medicamentos antes mencionados.

Los resultados fueron expuestos en 8 tablas y 1 gráfico confeccionados al efecto. Se prescribieron antibióticos a 932 pacientes de ambos sexos, predominando su uso en el sexo femenino con 418 casos y el grupo de edad de 20 a 39 años con 592 casos. El antibiótico de mayor prescripción fue la amoxicillina cápsulas con 430 prescripciones. Se detectaron dificultades en la calidad de la prescripción médica dado por una inadecuada  utilización del cotrimoxazol y la oxacillina. Se encontró un elevado número de enfermedades infecciosas sugestivas del tratamiento antibiótico a las cuales el médico no refirió el tratamiento prescripto en su hoja de cargo, siendo las más frecuentes la infección del tracto urinario con 294 casos y amigdalitis aguda con 204 casos.

 

 

 

Índice:

 

 

 

Resumen

Introducción _____________________________________ 1 - 5

Marco teórico ____________________________________ 6 - 32

Objetivos _______________________________________  33

Material y método _________________________________34 - 37

Análisis y discusión de los Resultados _________________38 - 52

Conclusiones _____________________________________53

Recomendaciones _________________________________54

Bibliografía _______________________________________55 - 62

 

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el descubrimiento de los antibióticos, esta realidad comenzó a ser modificada y en los años ochenta del siglo XX, podía hablarse de una victoria prácticamente total frente a las infecciones por microorganismos.

El origen de la palabra antibiótico proviene del griego anti significa contra, y bios, vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, sintéticas o semisintéticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias; pero popularmente se les conoce a todos como antibióticos, aunque en realidad, estos son únicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.1

Durante los últimos 37 años la investigación en quimioterapia se centró fundamentalmente alrededor de las sustancias antibacterianas de origen microbiano, llamadas antibióticos. Fue Paúl Ehrlich el primero en formular los principios de la toxicidad selectiva y en reconocer las relaciones químicas específicas entre los parásitos y los medicamentos, el desarrollo de la resistencia a los medicamentos en los parásitos y el papel de la terapéutica combinada para combatir dicho desarrollo.2

En la actualidad existe la presencia de una amplia y variada gama de antimicrobianos. Esta situación facilita el empleo de terapéutica anti infecciosa pero a su vez tiene consecuencias negativas como: la manifestación de confusión en el prescriptor, aparición y diseminación de microorganismos cada vez más resistentes; lo cual ha determinado muchos fracasos terapéuticos y la necesidad de utilizar drogas más tóxicas y costosas, capaces de producir graves consecuencias para la salud humana.3

Más del 90 % de la prescripción farmacéutica a cargo del Sistema Nacional de Salud tiene lugar a nivel extrahospitalario. Este dato por si solo da una idea de la enorme importancia de la atención primaria en la evaluación continuada de la relación beneficio/riesgo de los medicamentos una vez comercializados, los antibióticos constituyen uno de los elementos esenciales del actual arsenal terapéutico, y son de los fármacos más consumidos junto a los analgésicos y los antinflamatorios.4

En un estudio publicado en el año 2001, España figuraba como el segundo país más consumidor de antibióticos de Europa, después de Francia. Además no sólo se observaron diferencias cuantitativas muy marcadas (el más consumidor, Francia, utilizaba 3 veces más antibióticos que el menos consumidor, Holanda), En atención primaria el 22 % de los pacientes son diagnosticados de una enfermedad infecciosa, y dos terceras partes reciben tratamiento antibiótico. Además El 90 % de la prescripción de antibióticos se realiza en las consultas de atención primaria  y hasta un 36 % de las prescripciones de antibióticos realizadas en este nivel de atención se consideran inadecuadas.5-7

Los antibióticos constituyen un grupo denominado “problema”, no sólo por los riesgos inherentes asociados a su uso, sino por el modo en que son prescritos y usados. Datos de Canadá, Suecia, Estados Unidos, Alemania y otros países, demuestran el uso irracional al que son sometidos estos fármacos 8. Sin embargo, estos fármacos deben ser objeto de vigilancia ya que su prescripción, en ocasiones, no es adecuada ni racional. Por tanto, es necesario referirnos a la definición de Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM), como aquellos que forman parte de una disciplina de la Farmacología conocida como Farmacoepidemiología. Tienen como objetivo la mejora de la terapéutica farmacológica en el ámbito asistencial, residiendo su interés en cuatro puntos:

o       Determinar el costo de las necesidades farmacéuticas de la comunidad.

o       Analizar las posibles áreas de prescripción innecesaria.

o       Descubrir cualquier aumento de la morbilidad iatrogénica.

o       Formar una base sólida e instituida que permita supervisar la práctica de los profesionales de la atención de salud.

Según la Organización Mundial de La Salud (OMS), los EUM comprenden el análisis de la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes. Posteriormente se completó esta definición añadiendo, también la etapa de registro. 9, 10

Los Estudios de Utilización de medicamentos pueden ser:

Ø      Cuantitativos (analizan la cantidad de medicamentos vendidos, dispensados, prescriptos o consumidos).

Ø      Cualitativos (calidad terapéutica de cualquiera de los procesos anteriores).

El uso indiscriminado de los medicamentos puede producir efectos desfavorables ocasionando consecuencias graves para los pacientes expuestos, además de determinar un incremento de los costos de salud.11

Un tercio de las muertes que ocurren hoy en el mundo se debe a enfermedades infecciosas. La tuberculosis, el VIH/SIDA, la malaria, el cólera, la filariasis linfática, el dengue y el parasitismo intestinal se encuentran entre los principales flagelos que afectan a la humanidad en términos de morbilidad y mortalidad. De forma general, constituyen la primera causa de muerte en el mundo, tanto en adultos como en niños. En el año 2001, por ejemplo, cobraron 5,7 millones de vidas, la mayor parte de ellas en países en desarrollo y actualmente son responsables de 14,9 millones de muertes al año, con una tasa a nivel mundial de 221 x 100 000 habitantes. La mitad de estas muertes ocurren en el tercer mundo, donde se estima que 1 500 personas mueren por una enfermedad infecciosa solo en una hora, y de ellas, más de 700 son niños menores de 5 años de edad. Representan el 45 % de las muertes en los países pobres, y a nivel mundial, el 63 % de las muertes de niños entre 0 y 4 años de edad, así como el 48 % de las muertes prematuras (entre 0 y 44 años).12

En un estudio realizado en más de 400 unidades de cuidados intensivos en Norteamérica, las tasas de resistencia de Klebsiella spp. a las cefalosporinas de tercera generación se habían incrementado en más de seis veces en tres años, llegando a ser del 41 %; esto es incluso más altas que la del Enterobacter que llegaba al 40 %. La mayor parte de estas resistencias son debidas a la producción de b-lactamasas tipo I, las cuales están claramente relacionadas con la sobreutilización en la medicina primaria de cefalosporinas orales de tercera generación. En algunas ciudades americanas, la mayor incidencia de estas cepas multirresistentes se produce en las residencias geriátricas, donde es patente la sobreutilización de antibióticos orales. 13

La situación actual existente con el uso indiscriminado de antibióticos es un problema del cual no escapan nuestros servicios de salud en los cuales debemos mantener una vigilancia permanente para evitar la resistencia de los gérmenes frente a los antimicrobianos situación que eleva cada día mas los costos en la salud publica y otro aspecto importante a destacar son las posibles afectaciones a los pacientes mal prescritos quienes meritan ser atendidos con profesionalidad para evitar errores diagnósticos, tratamientos inadecuados, etcétera.

EL Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) de Fernández Feo tiene una población total de 28 603 habitantes, 5 puntos de consulta y 7 médicos con una relación médico/habitante de 4680.

En nuestro medio las enfermedades infecciosas ocupan un lugar importante entre los motivos de consulta en las ASIC, lo que conlleva a un aumento del uso de antimicrobianos. Al analizar el comportamiento del consumo de antibióticos en el primer semestre del año 2007 se observa que en el ASIC Fernández Feo el consumo es elevado comparado con otras ASIC del estado Táchira.

Por tal motivo nos preguntamos ¿Cómo se comporta la utilización de los antibióticos orales en el tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes?, para lo cual realizamos la descripción del patrón de prescripción de estos medicamentos.

 

MARCO TEORICO

La historia de los antibióticos comienza en 1928, cuando, Alexander Fleming,  científico británico, descubre accidentalmente la penicilina, en el curso de sus investigaciones sobre la gripe. Fleming notó que un moho que contaminaba una de sus placas de cultivo había destruido la bacteria cultivada en ella. No obstante, transcurrieron diez años hasta que pudo ser concentrada y estudiada, gracias al trabajo de otros dos británicos el bioquímico Ernst Boris Chain y del patólogo Howard Walter Florey (barón Florey), así como de otros científicos.

Sin embargo, la utilización de compuestos orgánicos para el tratamiento de enfermedades infecciosas es conocido desde la antigüedad. El hombre utilizó indistintamente extractos de plantas, productos de la colmena y aún el hongo de algunos quesos en el tratamiento tópico de ciertas infecciones, entre otras sustancias naturales pero desconocía la base científica del beneficio de tal proceder. En el siglo XIX, el prestigioso científico francés Louis Pasteur descubrió que algunas bacterias saprofítas podían destruir gérmenes del ántrax. Justo al finalizar el siglo, en 1900, el bacteriólogo alemán Rudolf von Emmerich aisló una sustancia que podía destruir los gérmenes del cólera y la difteria en un tubo de ensayo, pero fue incapaz de hacerlo en el tratamiento de las enfermedades.

Paul Erlich, físico y químico alemán, ensayó en los primeros años del siglo XX la síntesis de unos compuestos capaces de atacar de manera selectiva a los microorganismos infecciosos sin lesionar a los tejidos del huésped. Sus experiencias permitieron la creación del salvartán, en 1909, único tratamiento selectivo contra la sífilis hasta la popularización de la penicilina, años más tarde.

En 1939, el bacteriólogo norteamericano René Bubos aisló la tirotricina, el primer antibiótico utilizado en enfermedades humanas. Su uso fue exclusivamente tópico, debido a su toxicidad. En 1940, Florey y Chain utilizan por primera vez la penicilina en humanos. En 1944, Selmam Waksman, biólogo norteamericano, descubre junto a sus colaboradores, la eritromicina.

El comienzo real del tratamiento eficaz de infecciones por gérmenes gramnegativos, por medio de los aminoglucósidos, fue la introducción de la kanamicina en 1957. Esa fecha también señaló el comienzo de la antibióticoterapia por "combinación" y las mezclas de aminoglucósidos con otros agentes resultaron tener un espectro amplio y potente para controlar infecciones en individuos inmunodeprimidos, con problemas infecciosos graves. También a finales del decenio de 1950 fue sintetizado en los laboratorios de investigación Rhône-Poulenc, de Francia, un grupo de compuestos nitroimidoazólicos entre los que se destacó posteriormente el metronidazol.

A principios de 1970, durante el estudio sistemático de gran número de organismos de la tierra, en busca de inhibidores de la síntesis de peptidoglucano, se descubre el imipenem, primer miembro de una nueva clase de antibióticos de amplio espectro, los carbapenémicos. En 1978, Albert-Schonberg y colaboradores fueron los primeros en descubrir la estructura de la tienamicina. Con el decursar de los años y el posterior desarrollo de la ciencia se describieron las diferentes habilidades desarrolladas por cada uno de estos medicamentos para combatir las infecciones.

La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:

·  Inhibición de la síntesis de la pared celular

·  Inhibición de la síntesis de proteínas

·  Inhibición del metabolismo bacteriano

·  Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico

·  Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular

Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.

Cuando se va a seleccionar un antibiótico, han de tenerse en cuenta diferentes factores que tendrán una influencia directa en su capacidad para ser eficaz.

Criterios para la elección de un antibiótico: al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, entre otros factores y la prevalencia de resistencia local.

·  Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.

·  Debido a su toxicidad en las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño.

·  El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro.

·  El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe de llegar a él para poder actuar.

·  El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección que una persona sana bien nutrida. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de SIDA. En todos ellos se requieren dosis mayores y con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.

Factores que influyen en el uso irracional de los antibióticos:

o Escasos medios diagnósticos.

o Poco acceso a información médica o información médica inadecuada.

o Calidad de dispensación.

o Dificultades en el abastecimiento.

o Pacientes ya tratados.

o Información al paciente.

o Supersticiones y preferencias.

o Insuficiente formación terapéutica en pre y post grado.

o Divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes.

Medidas simples para combatir el uso irracional:

o Formación inicial adecuada y reciclaje sistemático

o Mejoramiento de la oferta de antibióticos

o Mejoramiento del suministro y distribución

o Uso del mapa microbiológico

o Confección de protocolos de trabajo. 14, 15       

Como respuesta al uso irracional de los medicamentos los profesionales de la salud incrementan su vigilancia realizando estudios en función de esta problemática.

En general, los Estudios de Utilización de Medicamentos pueden clasificarse en función del tipo de pregunta a la que responden. A grandes rasgos, hay EUM cuantitativos (analizan aspectos numéricos en relación con la utilización de los medicamentos y EUM cualitativos (analizan aspectos relacionados con la calidad de esta utilización); sin embargo, muchos EUM contemplan aspectos cuantitativos y cualitativos a la vez.

En función de la manera cómo se aborda el problema del medicamento, se distinguen:

  1. 1.  Estudios de la oferta y del consumo: Describen los medicamentos que se utilizan y en qué cantidad.
  2.     Estudios prescripción-indicación: Describen las indicaciones en las que se utiliza un determinado fármaco o grupo de fármacos.
  3.    Estudios indicación-prescripción: Describen los fármacos utilizados en una determinada indicación o grupo de indicaciones.
  4.     Estudios sobre la pauta terapéutica (o esquema terapéutico): Describen las características de utilización práctica de los medicamentos (dosis, duración del tratamiento, cumplimiento de la pauta, monitorización del tratamiento, etc.
  5.     Estudios de factores que condicionan los hábitos de utilización (prescripción, dispensación, automedicación, etc: Describen características de los prescriptores, de los dispensadores, de los pacientes o de otros elementos vinculados con los medicamentos y su relación con los hábitos de utilización de los mismos.

6. Estudios de consecuencias prácticas de la utilización: Describen beneficios, efectos indeseados o costos reales del tratamiento farmacológico; también pueden describir su relación con las características de la utilización de los medicamentos. 16-18

 

Definición del uso racional de medicamentos: Los pacientes reciben la medicación ajustada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad”. (OMS, 1985).

 

El problema del uso irracional o no racional es la utilización de medicamentos de un modo no acorde con la definición anterior de uso racional. En todo el mundo, más del 50 % de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50 % de los pacientes los toman de forma incorrecta.

Los siguientes son algunos tipos frecuentes de uso irracional de medicamentos:

Ø      Uso de demasiadas medicinas por paciente (polifarmacia).

Ø      Uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, a menudo en dosis incorrectas para infecciones no bacterianas.

Ø      Uso excesivo de inyecciones en casos en los que serían más adecuadas formulaciones orales.

Ø      Recetado no acorde con las directrices clínicas.

Ø      Automedicación inadecuada, a menudo con medicinas que requieren receta médica. 19

 A todos estos problemas, se suman los derivados de las peculiaridades del uso de antibióticos en atención primaria, nivel asistencial donde más antibióticos se consumen y donde el control de su uso se diferencia de forma importante del hospitalario. En el ámbito hospitalario existen especialistas y comisiones asesoras sobre infección hospitalaria, listas restringidas, antibióticos de reserva, guías terapéuticas. El médico realiza la prescripción conociendo los datos sobre resistencias bacterianas del centro en el que trabaja, no existe automedicación y se controla la evolución clínica y el cumplimiento del tratamiento a diario. Aspectos que no se encuentran en atención primaria. 20

Como ejemplo del fuerte impacto de las infecciones virales sobre el uso de antibióticos, estudios en marcha en España, demuestran que la gripe afecta de forma importante a la prescripción de todas las familias de antibióticos en España, sobre todo betalactámicos (como la amoxicilina/clavulánico) y macrólidos (como la eritromicina, claritromicina o azitromicina). 5

A continuación haremos referencia de algunos aspectos relacionados con los antibióticos que serán objeto de este estudio.

v     Amoxicilina

Formas de presentación: Cápsulas, amoxicilina 250 mg, 500 mg Suspensión oral (Polvo para suspensión oral), amoxicilina 125 mg/5 ml.

Es una aminopenicilina semisintética del grupo de los betalactámicos. Tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana contra muchos microorganismos grampositivos y gramnegativos, y actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular mucopéptida. Es un rápido bactericida y posee el perfil de seguridad de las penicilinas.

Las cepas de los siguientes organismos son generalmente sensibles a la acción bactericida de la amoxicillina.

Grampositivos: Aerobios: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus sensibles a la penicilina, especies de Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.

Anaerobios: Especies de Clostridium.

Gramnegativos:

Aerobios: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, especies de Salmonella, especies de Shigella, Bordetella pertussis, especies de Brucella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella septica, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori. 21

Indicaciones: Infecciones de vías urinarias (causadas por cepas sensibles de enterobacterias), infecciones de vías respiratorias altas (otitis media y sinusitis), vías respiratorias bajas (bronquitis, neumonía, pleura), abscesos dentales, osteomielitis, enfermedad de Lyme en niños, profilaxis de la endocarditis, profilaxis postesplenectomía, infecciones ginecológicas, gonorrea, erradicación de Helicobacter pylori, infecciones de la piel y tejidos blandos, abscesos y la erisipela. 22, 23

Farmacocinética: Es absorbida en un 75 a 90 % en el tracto gastrointestinal, produciendo concentraciones elevadas a nivel de plasma y tejido. Por su buena distribución, penetra en líquidos pleural, peritoneal y sinovial, incluyendo líquido cefalorraquídeo; así mismo, a secreciones sino-maxilares, bronquiales y oído medio. Atraviesa la barrera placentaria. Se une en un 17–20 % a las proteínas plasmáticas. A diferencia de la ampicilina, su absorción no es afectada por la presencia de alimentos. Se excreta sin cambio un 80 % de la dosis oral  después de 6 horas de su administración, menor en neonatos. 24  

v     Azitromicina

Pertenece al grupo de los azalidos

Formas de  presentación: Cápsulas, azitromicina (como dihidrato) 250 mg o 500 mg Suspensión oral, azitromicina (como dihidrato) 200 mg/5 ml.

Indicaciones: Infecciones de leve a moderada intensidad como la neumonía adquirida en la comunidad, exacerbación aguda de enfermedad obstructiva crónica, otitis media, faringoamigdalitis, uretritis y cervicitis, infecciones de la piel no complicadas. Es activa contra Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae). 23

Farmacocinética: Se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal, y disminuye con los alimentos tanto la absorción como el nivel máximo en el plasma. Se distribuye ampliamente y rápidamente en el cuerpo, tiene buena distribución en piel, pulmones, amígdalas y cervix, penetra pobremente en el líquido cefalorraquídeo. De 7 a 50 % se une a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático. Menos del 10 % se excreta en la orina y el 50 % se excreta sin cambios en la bilis. Su tiempo de vida media es 68 horas. 24

v     Sulfametoxazol con trimetropin (cotrimoxazol).

Formas de presentación: Comprimidos, sulfametoxazol 100 mg con trimetoprim 20 mg; sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg Suspensión oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml Inyección (Solución para dilución para infusión), sulfametoxazol 80 mg con trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml.

Indicaciones: Infecciones urinarias por E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis y P. vulgaris. Infecciones respiratorias bacterianas: otitis media aguda (niños susceptibles a gérmenes como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae), sinusitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica. Enfermedad diarreica aguda bacteriana moderada a severa: Shigella spp., Escherichia coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae. Neumonía por Pneumocystis carinii o en la profilaxis de esta neumonía en pacientes inmunodeprimidos. Profilaxis primaria para la toxoplasmosis cerebral en SIDA. Infección por Stenotrophomona (Xanthomona, Pseudomonas maltophilia), Burkholderia (Pseudomona cepacia). Granuloma inguinal. Nocardiosis. Alternativa en brucelosis (terapia combinada). Tosferina. Infecciones susceptibles por: Estafilococo oxacilino resistente, Enterobacter spp., Providencia spp., Aeromonas spp., Acinetobacter spp., Yersinia enterocolitica y Listeria monocytogenes.

No está indicado en faringitis por estreptococo grupo A (puede no erradicarlo y no prevenir posibilidad de fiebre reumática). Tampoco en bronquitis aguda no complicada (casi siempre tiene una causa viral). 23

Farmacocinética: Buena absorción en el tracto gastrointestinal. Se distribuyen ampliamente en los tejidos y fluidos corporales incluyendo los del oído medio, prostático, humor acuoso, bilis y líquido cefalorraquídeo. La unión a proteínas plasmáticas es del 44 % para trimetroprim y 70 % para sulfametoxazol. Se metaboliza a nivel hepático. El tiempo de vida media es de 10 a 13 horas para sulfametoxazol y 8 a 11 horas para trimetoprim, ambos se prolongan en pacientes con daño renal. Se excretan en forma de metabolitos y en forma inalterada principalmente por la orina. 24

v     Ciprofloxacino.

Formas de presentación: Tableta 250 mg, Bulbo 200 mg x 100 mL.

Indicaciones: Alternativa en las infecciones moderadas por bacterias gramnegativas susceptibles, principalmente adquiridas en el hospital, resistentes a otros antimicrobianos. Infecciones urinarias por E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Providencia, Serratia, Citrobacter, Estafilococo saprofítico y Enterococcus fecalis. Prostatitis por E. Coli y Proteus mirabilis. Infecciones respiratorias altas o bajas ocasionadas por Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarralis. Infecciones intraabdominales complicadas por E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroide fragilis. Infecciones de piel y osteomioarticulares por gérmenes sensibles. Infecciones gastrointestinales por E. coli enterotoxigénica, Shigella, Campylobacter jejuni. Fiebre tifoidea multirresistente. Gonorrea no complicada. Chancroide. Profilaxis de la meningitis por meningococo. No posee una actividad confiable contra cocos grampositivos (estreptococo, incluyendo enterococo y cepas de estafilococo), Chlamydia y Mycoplasma, es nula contra anaerobios y Treponema pallidum. 23

Farmacocinética: Alrededor del 70 % es absorbida después de la administración oral. Alimentos retardan la tasa de absorción, pero no la magnitud. Los niveles pico en sangre/suero ocurren dentro de 1 a 2 horas después de la dosis oral. Unión a proteínas plasmáticas: 20 a 40 %. Los niveles en el líquido cefalorraquídeo son alrededor del 10 % de los niveles en plasma. El metabolismo es probablemente hepático. Las excreciones principalmente renales, el tiempo de vida media es alrededor de 4 horas en adultos con función renal normal. 24

v     Oxacillina.

Formas de presentación: Capsulas de 250 mg y 500mg.

Indicaciones: Infecciones debidas a estafilococos y estreptococos resistentes a la bencilpenicilina.

Farmacocinética: Una dosis intramuscular de 500 mg alcanza concentraciones máximas de 5,3 a 10,9 μg/mL después de 30 a 60 minutos. Un pico de aproximadamente 52 – 63 μg/mL se alcanza posterior a una dosis endovenosa de 500 mg. Se une a proteína plasmática en un 89 - 94 %. Tiene un tiempo de vida media de 0,5 a 1hora, prolongándose a 2 horas en pacientes con insuficiencia renal severa. Es metabolizada parcialmente a nivel hepático. Se requiere ajustes de dosis en pacientes con depuración de creatinina < 10mL/min. 24  

Estos aspectos relacionados con los fármacos serán de mucha ayuda en la realización de este trabajo debido a la importancia de su conocimiento para realizar una prescripción adecuada. También nos referiremos a algunos aspectos relacionados con el tratamiento de las enfermedades infecciosas que con mayor frecuencia son  tributarias del tratamiento con estos antibióticos.

Ø      Tratamiento de la amigdalitis aguda.

Penicilina: han sido el grupo de elección prioritario, manteniéndose este criterio invariable a lo largo de años y todavía sigue siendo el más utilizado. Pero en el momento actual este criterio ha cambiado, desarrollándose una tendencia preocupante hacia su falta de eficacia.

El resurgimiento de las complicaciones graves de la infección estreptocócica plantea la necesidad de conseguir una erradicación bacteriológica. Tras el tratamiento con penicilina, el índice de fracasos microbiológicos, es decir, pacientes que tras el tratamiento son portadores sintomáticos, ha ido aumentando, cifrándose con respecto al Estreptococo beta-hemolítico en hasta un 25-30 %, esto aún habiendo utilizado dosis y tiempos de tratamiento correctos. Este índice de fracasos se eleva, al valorar la curación clínica, hasta casi el 60 %. Esta falta de eficacia es además responsable de la aparición de un mayor número de recidivas infecciosas en los pacientes tratados con penicilina que en los tratados con otros antibióticos.

Por todo esto, en áreas donde las tasas de resistencia son elevadas  (España y Francia) y en pacientes propensos a infecciones recidivantes, deben de considerarse otras alternativas antibióticas a la penicilina.

Se han apuntado diversas causas del fracaso microbiológico de la penicilina frente a estreptococo pyogenes:

-    Insuficientes concentraciones de penicilina en el foco de infección, que puede deberse a incumplimiento terapéutico, déficit de absorción intestinal y poca penetración en el tejido amigdalar.

-    Acción de las betalactamasas, degradan la penicilina en el foco infeccioso impidiendo que ésta haga su efecto. Estas enzimas son producidas por diversos gérmenes de la flora orofaríngea autóctona, denominados patógenos indirectos, como la P melanogénica, S. Aureus, H. Influenzae o N. Catarrhalis, y que protegen así a otros gérmenes como el Estreptococo beta-hemolítico A, de la acción de la penicilina. El uso de penicilina incrementa las especies productoras de betalactamasas, las cuales son responsables de recaídas tempranas y facilitan las recurrencias de las infecciones contribuyendo así a que cada día sean más frecuentes los fracasos terapéuticos con penicilina.

-    La administración repetida de penicilinas u otros betalactámicos, produce una selección de cepas productoras de betalactamasas y una destrucción de parte de la flora protectora normal de la faringe. Así se ha comprobado que la penicilina tiene una gran capacidad de destruir cepas de estreptococos alfa-hemolíticos que son protectores frente a la invasión de beta-hemolíticos.

-    Existencia de cepas de Estreptococos tolerantes a la penicilina.

-    Tratamiento con penicilina de fiebre reumática producidas por otros gérmenes distintos del estreptococo y a los que ella no es sensible, o bien existencia de cepas estreptocócicas muy virulentas.

-    Tratamiento en pacientes con déficit inmunológicos.  

Dosis a utilizar:

_ Oral: es preferible a la intramuscular por no ser dolorosa y conllevar menor riesgo de anafilaxias, mientras que la eficacia clínica y bacteriológica es similar para ambas vías.

Penicilina V oral: 95% de efectividad con respecto a la intramuscular. 125 mg = 200.000 U.I. Se ha de administrar durante 10 días. 100.000U.I./Kg/ día en niños y    3.000.000 U.I./ día en adultos.  

_ Inyectable: Penicilina G, 400.000 a 1.000.000 U.I. diarias durante 10 días, poniendo luego un inyectable de penicilina benzatinica, cuando se quiera hacer profilaxis de fiebre reumática a dosis de: 600.000 U.I. en niños con menos de 30 Kg. y 1.200.000 U.I. en niños con mas de 30 Kg. y adultos.

La ventaja que presenta la vía intramuscular es que asegura mejor que la oral el cumplimiento del tratamiento.  

Amoxicillina: ofrece algunas ventajas sobre la penicilina ya que tiene mejor biodisponibilidad siendo más apropiada para el uso oral, alcanza mayor concentración sérica por unirse en menor proporción a  las proteínas plasmáticas y su vida media es más prolongada.

Dosis: 15 mg/ Kg/ cada 8 horas durante siete días, y hasta diez días en casos recurrentes.  

Amoxicilina + clavulánico + sulbactan: con la asociación de uno de estos dos fármacos a la amoxicilina se consigue soslayar el problema de las resistencias planteado por las betalactamasas, presentando además un espectro de acción que engloba a la gran mayoría de los microorganismos integrantes de la flora faríngea aerobia y anaerobia. La relación eficacia/precio es muy buena. Se aconseja su uso cuando se pretende erradicar el estado de portador faríngeo de estreptococo y evitar la recidiva de la infección.  

Cefalosporinas: Constituye el grupo con mayor eficacia, tanto clínica como bacteriológica, y que mejor se ajusta a las condiciones exigidas por presentar una gran biodisponibilidad frente a betalactamasas o cefalosporinasas y una buena tolerancia.

No estarían indicadas las de primera ni las de tercera generación. Las de primera al poder ser inhibidas por betalactamasas y las de tercera deben de reservarse para otras situaciones, por el impacto negativo que tienen sobre la flora entérica y por su excesivo espectro con el consiguiente peligro de resistencias. En algunos casos poseen baja actividad sobre grampositivos, como es el caso de la cefixima. La cefuroxima axetilo ha presentado buenos resultados terapéuticos en diversos ensayos.

Dosis: cefuroxima axetilo, 250 mg/ 12 h. (20 mg/ kg), durante 10 días.

Como el restos de los betalactámicos han de administrarse durante 10 días, pues sólo así se consigue una erradicación bacteriana satisfactoria, si se administran durante menos días las posibilidades de erradicación bacteriana son menores, pudiendo dejar el estado de portador sano.  

Macrólidos: Existe la costumbre de utilizarlos sólo cuando el paciente es alérgico a betalactámicos, si bien cumplen con muchos de los criterios exigidos. En los pacientes alérgicos a penicilina también se han utilizado sulfamidas y tetraciclinas.

Se caracterizan por:

-    Presentar un definido tropismo por el tejido respiratorio y linfoide, consiguiendo mayor concentración antibiótica en el tejido que en el suero. Cuando se trata de combatir microorganismos intrabacterianos su administración adquiere más interés.

-    Son resistentes a betalactamasas, pudiéndoles reprochar su resistencia a algunas cepas de H influenzae y S. Pyógenes en diversas partes del mundo.

-    Los gérmenes grampositivos producen una enzima que cataliza la metilación de los residuos de adenosamina en sus ribosomas. Este mecanismo es el responsable de la aparición de resistencias de este grupo bacteriano frente a macrólidos, ya que estos son incapaces de inhibir los ribosomas metilazos. La duración del tratamiento con algunos macrólidos ha de ser igualmente de 10 días si se quiere ser efectivo en la prevención de las estreptococias.

-    Macrólidos propiamente dichos: Eritromicina y lincomicina han dejado de estar indicado en estos procesos pues en los últimos años han aumentado sus fracasos en la erradicación del S Pyogenes, pudiendo llegar hasta el 60 %.

-    Josamicina.

-    Claritromicina.

-    Midecamicina: dosis de 35 mg/Kg/ día.

-    Claritromicina.

-    Roxitromicina: tiene una buena absorción por vía oral, una distribución intratisular e intracelular aceptables, una prolongada vida media de eliminación y perfiles de baja acumulación e interacción. Dosis: 125 mg/ 12 horas.

-    Azalidos: Azitromicina.

-    Clindamicina (Lincosaminas): por su gran eficacia frente a grampositivos y anaerobios se ha de tener en cuenta como una posible elección cuando otros antibióticos no resuelven la situación clínica en casos particularmente resistentes, recidivas o complicaciones. No es inhibida por las betalactamasas.

-    Cetólidos: La Telitromicina es una buena alternativa a los betalactámicos para erradicación del estreptococo beta hemolítico A. Activo frente a aerobios grampositivos y negativos. 25

Ø      Otitis media aguda (OMA).

La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en lactantes y preescolares y una de las causas más frecuentes de prescripción de antibióticos en pediatría.

continúa -->



COMENTARIO DE LECTORES

(Jueves|23|Septiembre|2010|7:48:25)=un tema muy importante actualmente es el uso restringuido de antimicrobianos, mi duda es: ¿en que país fue desarrollado dicho estudio? alejandra fuentes email del comentarista=plantjim60@hotmail.com