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Utilización de antibióticos orales en el ASIC

Fernández Feo 

 

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La OMA es una infección aguda e inflamación de la mucosa del oído medio. El 80 % de los niños menores de 2 años ha presentado un episodio y el 50 % tres o más.

Antibiótico de primera elección: Amoxicilina: 80-90 mg/Kg./día (lo ideal es conocer la incidencia de resistencia del germen en el medio para adecuar la dosis).

Si el paciente no responde dentro de las 48-72 horas:

Antibiótico de segunda elección:

- Amoxicilina + inhibidor de betalactamasa.

- Cefuroxima acetil.

- Ceftriaxona.

- Macrólidos: claritromicina – azitromicina. 26

 

 

Ø      Infección del tracto urinario (ITU).

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son responsables de más de siete millones de consultas  médicas por año y alrededor del 5 % de todas las visitas a los médicos de atención primaria. Aproximadamente el 40 % de las mujeres y el 12 % de los hombres experimentarán al menos una infección sintomática del tracto urinario en el transcurso de su vida. 27

En la etiología de las ITU más del 95 % de los casos tiene un único microorganismo como responsable. El agente etiológico más frecuente en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75 % a 80 % de casos; el 20 % a 25 % restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa. 28    

Durante el embarazo los agentes causantes de ITU son los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum.29

En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa y de gérmenes grampositivos como Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. está aumentada. 28 

Tratamiento de las ITU: En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral debería ser considerada en los pacientes con síntomas leves a moderados, que no tienen condiciones mórbidas concomitantes y que pueden tolerar la vía oral. Debido a que la E. coli viene mostrando una resistencia cada vez más creciente a la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, estos agentes no deberían ser usados para el tratamiento empírico de la pielonefritis. En estos casos, el tratamiento empírico con fluoroquinolonas es de elección porque son útiles tanto en la ITU complicada como en la no complicada; las más usadas son la ciprofloxacina y la norfloxacina. Sin embargo, el uso de fluoroquinolonas como terapia de primera línea para el tratamiento de la ITU baja no complicada debería ser desalentado, a excepción de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resistencia antibiótica debido a un tratamiento antibiótico reciente o los que residen en un área donde la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol es significativa. 28

Otros autores recomiendan otros esquemas en las ITU no complicadas como el que se muestra en la siguiente tabla.

 

Esquemas de tratamiento farmacológico para infección de tracto urinario:

Antimicrobiano

Dosis

Duración

Trimetoprim -

sulfametoxazol

a. 160mg de TMP + 800mg de SMZ

b. 160mg de TMP + 800mg de SMZ, BID

c. 160mg de TMP + 800mg de SMZ, BID

d. 80 – 160mg de TMP + 400 – 800mg de SMZ/día

Dosis única

3 días

7 – 10 días

6 – 12 meses*

Cefalexina

a. 250 – 500mg, QID

b. 250 – 500mg, QID

c. 125 – 250mg/día

7 – 10 días

3 días

6 – 12 meses*

Nitrofurantoína

a. 200mg

b. 50 – 100mg, QID

c. 50 – 100mg/día

Dosis única

7 – 10 días

6 – 12 meses*

Norfloxacina

a. 800mg

b. 400mg, BID

Dosis única

3 – 7 días

Ciprofloxacina

a. 1000mg

b. 500mg, BID

Dosis única

3 – 10 días

* En pacientes con infecciones recurrentes (tres o más episodios en un año). 30

Ø      Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).

Las IRA son la segunda causa para la cual los antibióticos son utilizados cada año, y constituyen el 10 % de los medicamentos indicados anualmente en los servicios ambulatorios, a pesar de las sólidas evidencias sobre el inapropiado uso de los mismos. Esta conducta persiste como un serio problema en el mundo entero.

El número de organismos resistentes ha aumentado en los últimos años debido al sobreuso de los antibióticos en la agricultura y en la medicina, tanto humana como veterinaria, en cambio, la mayoría de las prescripciones de antibióticos son a causa de IRA, particularmente por sinusitis, faringitis, bronquitis e infecciones no específicas, con inclusión del resfriado común. La urgencia para limitar el uso de antibióticos, especialmente en la práctica ambulatoria, ha sido detonada por el incremento epidémico del Estreptococo pneumoniae resistente, que es la bacteria que con más frecuencia causa neumonías extrahospitalarias, sinusitis y otitis media en la comunidad. Esta resistencia tiene como factor más importante el uso previo de antibióticos en estos pacientes. 31

Ø      Bronquitis aguda.

Tratamiento: En personas que, a excepción de esto, estén sanas, los antibióticos generalmente no sirven, debido a que la bronquitis aguda casi siempre es causada por un virus, que no responde a estos medicamentos. Los antibióticos generalmente sólo se necesitan si el médico diagnostica tosferina o neumonía. 32

Ø      Gardnerella vaginalis (haemophilus vaginalis).

Etiología: Son bacilos o cocobacilos gram variables, inmóviles, pleomorfos y aerobios. Se asocian con frecuencia a otros gérmenes anaerobios y constituyen la llamada vaginosis bacteriana.

Tratamiento:

  1.      Metronidazol (250 mg): 1 tableta cada 8 horas por 7 días a la pareja o clindamicina (300 mg) oral por 7 días. También es efectivo el metronidazol (500 mg) 1 tableta vaginal cada 12 horas por 7 días y la clindamicina en crema 2 veces al día por 7 días.
  2.      Acidificar el medio vaginal.
  3.      También puede usarse el ampicillín y las cefalosporinas. 33

Ø      Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Etiología: La causa de la EIP es de naturaleza polimicrobiana; una amplia variedad de microorganismos han sido aislados en el tracto genital superior de las mujeres afectadas, entre ellos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias tales como especies de bacteroides, Peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, etc.

Es importante iniciar el tratamiento de la EIP tempranamente. La mayor parte de los casos pueden ser tratados de forma ambulatoria, siempre que los hallazgos sean típicos, la enfermedad ligera (temperatura menor que 38,3 0 C, conteo de leucocitos inferior a 15 000 por mm3, y no existan masas pélvicas ni reacción peritoneal), la paciente tolere los medicamentos por vía oral y es seguro que seguirá el tratamiento. Todas las pacientes tratadas de forma ambulatoria, deben ser reevaluadas dentro de las 72 horas después de la evaluación inicial y las que no hayan mejorado deben ser hospitalizadas.

La hospitalización puede ser recomendable en las situaciones siguientes: los hallazgos no son característicos, la temperatura es de 38,3 oC o más, el conteo de leucocitos es igual o superior a 15 000 por mm3, la paciente presenta una masa anexial o absceso tuboovárico, existen signos de reacción peritoneal, no tolera los medicamentos por vía oral o no se puede excluir una urgencia quirúrgica (embarazo ectópico o apendicitis aguda). Si la paciente porta un dispositivo intrauterino, este debe ser retirado. Algunos recomiendan hacerlo después de 24 horas de tratamiento.

El tratamiento ambulatorio consiste en: Ceftriaxona a 250 mg IM. en dosis única o cefoxitin a 2 g IM. en dosis única más probenecid a 1 g oral seguido de doxiciclina a 100 mg oral 2 veces/día durante 14 días. Una alternativa a la doxiciclina es la tetraciclina a 500 mg oral 4 veces/día por 14 días o eritromicina en igual dosis y tiempo. Algunos recomiendan el metronidazol a 500 mg oral 4 veces/día durante 14 días. 33

 

Ø      Piodermitis.

La piodermitis es una infección bacteriana, cutánea, superficial causada por estafilococo dorado y/o por estreptococo. Es el padecimiento cutáneo infecto-contagioso más frecuente. Predomina en niños de estrato socio-económico-cultural bajo, en regiones húmedas y cálidas. Las lesiones son vesículas frágiles que se transforman en costras, preferentemente vecinas a los orificios naturales de la cara.

El tratamiento consiste en antimicrobianos tópicos y/o sistémicos. La prevención consiste en el aseo y antisepsia de todo traumatismo que resulte en pérdida de la continuidad de la piel.

Tratamiento tópico: Lesiones en un solo segmento corporal.

Tratamiento tópico y sistémico: Lesiones en más de un segmento corporal, lesiones en más de un miembro de la familia, asociación a rinitis, otitis o faringoamigdalitis, lesiones en piel cabelluda, lesiones asociadas a otra dermatosis, lesiones recidivantes, individuos en comunidades (internados, cuneros, guarderías, colonias de vacaciones, etc.), lesiones en sujetos inmunodeprimidos (SIDA, desnutrición, medicamentos, etc.).

Tratamiento sistémico: La selección del tratamiento sistémico debe basarse en el tipo de germen y el tipo de paciente. El germen predominante es estafilococo dorado y el paciente  predominante es el de escasos recursos económicos. El antibiótico oral más eficaz y de menor  precio y por tanto el de elección, es la dicloxacilina en niños 100 mg/6h/5 días, en adultos 500 mg/6h/5 días. En pacientes alérgicos a penicilina, el antibiótico oral de elección es la eritromicina 30 mg/kg/día en niñós y 2 g/día en adultos por 5 días. La penicilina intramuscular, aun en pacientes ambulatorios tiene altas posibilidades de encontrarse con cepas resistentes de estafilococo. Otros antibióticos eficaces contra estafilococo son cefalosporinas, fosfomicinas, lincosamidas; rifamicinas y quinolonas pero su precio es muy superior a los mencionados como de elección. 34

 

 

 

OBJETIVOS

 

Objetivo General:

Describir la utilización de los medicamentos antibióticos orales en el tratamiento de las enfermedades infecciosas.

 

Objetivos Específicos:

  1.      Determinar la distribución por edad y sexo de los pacientes que fueron tratados con medicamentos antibióticos.

 

  1.      Identificar los antibióticos de mayor utilización en el Areas de Salud Integral Comunitaria (ASIC) objeto de estudio.

 

  1.     Evaluar la calidad de la prescripción de los antibióticos según los diagnósticos más frecuentes.

 

  1.     Identificar aquellos diagnósticos, en los cuales el médico no  refirió en la hoja de cargo el tratamiento prescripto, siendo estos sugestivos de ser tratados con algunos de los antibióticos  en estudio.

 

 

 

     

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, con el diseño de un estudio de utilización de medicamento (EUM) cualitativo, del tipo prescripción – indicación. Con el propósito de evaluar la calidad de la prescripción y uso de antibióticos orales en el área de salud integral comunitaria (ASIC) “Fernández Feo” del estado Táchira en el período comprendido enero – junio  del año 2007.

El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes a los que se le prescribió medicamentos antibióticos (932) de uso oral en su tratamiento (Cotrimoxazol tabletas, amoxacillina capsulas, oxacillina capsulas, azitromicina tabletas y ciprofloxacina tabletas), los mismos se encuentran en el listado básico de Medicamentos de Cuba 35 y establecidos en Venezuela para el uso en las ASIC de Barrio Adentro, además están incluidos en la Anatomical Therapeutical Chemical  Classification Index (ATC) 36, del grupo J01FA10 (Azitromicina tabletas), J01MA02 (Ciprofloxacina tabletas), J01EA (Cotrimoxazol tabletas), J04 (Amoxacillina tabletas), J01CF (Oxacillina capsulas), no analizándose por tanto los otros antinfecciosos  distintos a estos  productos.

Para la recolección de la información revisamos el 100 % de las hojas de cargo emitidas por los médicos de atención primaria de el ASIC incluyendo los consultorios de barrio adentro y la consulta de seguimiento del Centro Diagnostico Integral (CDI), donde recolectamos los datos de los fármacos clasificados según los grupos seleccionados, la edad, el sexo y todas las prescripciones que se realizaron de los medicamentos antes mencionados como principales variables.

La prescripción se evaluó mediante un patrón de referencia a partir de revisiones bibliográficas que reflejaban diversas pautas o normas de tratamiento para estas infecciones las cuales se diagnosticaron  mediante el método empírico atendiendo a la anamnesis, examen físico y complementarios disponibles en nuestros centros de diagnostico integral  que no incluyen examen microbiológico.

Operacionalización de las variables

Ø      Edad: Cuantitativa ordinal. Según grupo de edad:

·  0-19.

·  20-39.

·  40-59.

·  60-69.

·  70-79.

·   80 y más.

Ø      Sexo: Cuantitativa ordinal, dicotómica. Según sexo biológico.

Ø      Tipo de diagnósticos: Cualitativa, nominal, politómica. Todos los diagnósticos para los que se prescribieron los fármacos referidos en las hojas de cargo de los médicos.

Calidad de  la prescripción con relación a la impresión diagnóstica. Empleando las categorías de:

o       Adecuada:

  1.     Cuando el número de prescripciones es correcto en más del 50 %.
  2.      Cuando el número de indicaciones es correcto en más del 50 %.

o       No Adecuada:

  1.      Cuando el número de prescripciones es incorrecto en más del 50 %.

2.      Cuando el número de indicaciones es incorrecto en más del 50 %.

Se considera correctamente prescrito teniendo en cuenta que en los servicios de atención primaria del la ASIC no tenemos acceso al examen microbiológico hay que tomar la decisión del antibiótico a prescribir de forma empírica:

Ø      Valorando la sensibilidad del presunto germen infectante.

Ø      La localización de la infección.

Ø      Que el fármaco seleccionado alcance y mantenga concentraciones efectivas en el sitio afectado.

Es importante señalar que para realizar la evaluación de la calidad de prescripción médica otros autores recomiendan valorar edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario,  la prevalencia de resistencia local, la dosificación utilizada, el intervalo y duración del tratamiento, entre otros factores 14. Estos elementos son válidos para estudios realizados a nivel hospitalario o en países donde la atención primaria esta digitalizada y tienen acceso a exámenes microbiológico. En nuestro medio la atención primaria no dispone de los recursos necesarios para recoger los elementos que necesitamos para realizar este tipo de evaluación, pero sí, adecuamos los criterios para evaluar la calidad de prescripción con previa consulta y aprobación del comité científico del estado.  

La fuente primaria y definitiva de la información la constituyó las hojas de cargo de cada médico realizadas durante el período de estudio analizado. Los datos obtenidos se calcularon y se expresaron en por ciento y números absolutos y fueron elaborados en una PC Pentium IV, con ambiente de Windows XP, los textos se procesaron en Word XP,  las tablas y gráficos se realizaron con Excel  XP.

Los resultados los expresamos en  8 tablas y un gráfico confeccionados al efecto, lo cual nos permitió evaluar el comportamiento de la prescripción de los  productos.

 


 

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

La introducción de los antibióticos en 1940 representó uno de los mayores avances médicos de todos los tiempos, sin embargo las enfermedades infecciosas siguen siendo la causa mas frecuente de consulta en la atención primaria donde se realiza el 92% de la prescripción de los antibióticos. 37

Tabla 1: Prescripción de antibióticos según grupos de edades.

 

Grupos de Edades

No de Prescripciones

%

0 -19

254

27

20-39

418

45

40-59

112

12

60-69

65

7

70-79

32

3

80 y más

51

5

Total

932

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Hojas de cargo.

 

En la tabla 1 podemos apreciar la distribución de la prescripción de los antibióticos según edad pudiéndose apreciar que en las edades comprendidas entre 20 y 39 años predominó el uso de estos con 418 casos (45 %), coincidiendo nuestra casuística con otros autores 2, 3, 38, 39. Pensamos esto se deba a que la población de esta zona es muy joven siendo estos grupos de edades los mas numerosos. El grupo que  presentó menos prescripción fue el de 70-79 años con sólo 32 pacientes (3 %). Sin embargo, lo observado aquí no coincide con otros estudios realizados donde las infecciones se presentan con mayor frecuencia en ambos extremos de la vida etapas en las que el individuo esta más expuesto ya que las condiciones del sistema inmunológico ya sea por inmadurez o por deterioro así lo condicionan lo cual ha sido ampliamente demostrado por muchos autores en diversas latitudes. 40

Tabla 2:   Prescripción de antibióticos según sexo.

 

 

Antibiótico

Femenino

Masculino

Total

No.

%

No.

%

No.

%

Amoxicillina 500 mg x 10 cap

262

28

168

18

430

46

Cotrimoxazol 400/80 mg x 10 tab.

170

18

80

8

250

26

Oxacillina 250 mg x 12 cap.

112

12

88

9

200

21

Azitromicina 500 mg x 3 cap.

38

4

0

0

38

4

Ciprofloxacina 250 mg x 10 tab.

10

2

4

1

14

3

Total

592

64

340

36

932

100

Fuente: Hojas de cargo.

En la tabla 2 observamos las prescripciones realizadas según sexo, vemos que predominó el sexo femenino en el consumo de los productos con 592 prescripciones para un 64 %, coincidiendo nuestra incidencia con otros estudios reportados 38, 39, 41, 42 . Además es necesario destacar que existe un número mayor de enfermedades infecciosas que por diversos factores afectan con mayor frecuencia al sexo femenino 43, 44, como son las infecciones del aparato genitourinario urinario, las infecciones posparto, las enfermedades de transmisión sexual, etc.; factores que condicionan este comportamiento.

Cuadro de texto: C

 


 

 

 

 

En el gráfico 1, vemos el número de prescripciones realizadas en el período de estudio mostrando que el antibiótico de mayor prescripción fue la amoxacillina capsulas con 430 prescripciones (46 %) en orden de frecuencia continua la prescripción de cotrimoxazol tabletas 250 prescripciones (26 %), oxacillina capsulas 200 para un (21 %), azitromicina tabletas 38 (4 %) y la ciprofloxacina 14 prescripciones con un (3 %). En revisiones realizadas encontramos resultados similares con respecto a la utilización de la amoxicillina y el cotrimoxazol en primer y segundo lugar respectivamente 45, 46, 39. Sin embargo en otras publicaciones el único producto que tiene una baja utilización es la amoxacillina capsulas y la causa que se expone es por posibles costos del producto, lo cual difiere de nuestro trabajo47, ya que nuestra investigación se realiza en condiciones donde el paciente recibe su tratamiento completo de forma gratuita.

 

Otros autores plantean que los medicamentos más usados fueron las penicilinas y los macrólidos 15, resultados que no coinciden con los nuestros pues en nuestro estudio estos productos prácticamente tienen una baja prescripción.

Tabla 3: Diagnósticos de mayor prescripción con amoxacillina 500 mg x 10 capsulas.

Diagnósticos de mayor prescripción

No

%

Amigdalitis aguda

72

16

Otitis

50

13

Infección del tracto urinario (ITU)

48

11

Bronquitis aguda

26

6

Inflamación pélvica aguda (IPA)

20

5

Infección respiratoria aguda (IRA)

20

5

Heridas infectadas

16

4

Piodermitis

12

3

Absceso molar

10

2

Linfangitis aguda

10

2

Crisis aguda de asma bronquial

10

2

Paroniquia

4

1

Otros con solo una prescripción

132

30

Total

430

100

Fuente: Hojas de cargo

La prescripción de este producto  fue adecuada en el 66 %  de los casos, debido a que la amoxicillina es un antibiótico con un amplio espectro en su actividad antibacteriana contra muchos microorganismos gram­positivos y gramnegativos 21, por lo que su prescripción en las enfermedades del tracto respiratorio (amigdalitis aguda 72, otitis 50, bronquitis aguda 26, IRA 10), tracto urinario 48, aparato ginecológico (IPA 20) y piel (piodermitis 12, paroniquia 4) esta ampliamente justificado teniendo en cuenta su capacidad para mantener concentraciones efectivas en estos órganos y su sensibilidad ante los gérmenes que con mayor frecuencia afectan los mismos.

Un estudio realizado en España para conocer cuales son los patrones actuales de sensibilidad de los microorganismos más importantes en la patología infecciosa en el ámbito de la atención primaria, tales como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae, treptococcus pyogenes y Escherichia coli; y deducir los posibles tratamientos empíricos teniendo en cuenta, entre otros aspectos, el estado actual de la resistencia, les permitió establecer políticas de tratamiento para la otitis media, la sinusitis, la faringoamigdalitis donde la amoxicillina es el fármaco de elección y en las infecciones del tracto urinario serian el cotrimoxazol y amoxicillina.48

Es importante destacar que un 30 % de las prescripciones no fue valorada por la variedad de indicaciones encontradas en las hojas de cargo con una sola prescripción. Del total de 12 indicaciones para este antibiótico solo 2 se consideran inadecuadas para un 4 % debido a que la CAAB y linfangitis aguda  son enfermedades en las que no esta justificado el uso de la amoxicillina.

Como vemos la mayor cantidad de indicaciones de la amoxicillina fue para las enfermedades del aparato respiratorio y los por cientos de su utilización en cada una de ellas coincide con estudio realizado en centros de la atención primaria de salud en la ciudad de corrientes. 48

Solo resaltar que existieron 2 prescripciones para catarro común esto es inadecuado pues esta entidad no se trata con antibióticos47. lo mismo sucede con la bronquitis aguda donde la causa mas frecuente es de etiología viral 32, en el caso de las ITU este producto se utiliza como segunda línea y no como aparece en varias prescripciones como tratamiento inicial 28, 30, además el cotrimoxazol y la ciprofloxacina que serian los mas recomendados en este caso y se encontraban disponibles en las unidades en el período de estudio, en el caso de las Infecciones Respiratoria Agudas (IRA) no podemos hacer valoración alguna pues no se le coloca la clasificación lo cual comentaremos mas adelante.

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