Es importante destacar que en la atención primaria el tratamiento antibiótico suele ser empírico, porque el diagnóstico causal no se confirma por exámenes microbiológicos. En estos casos, para garantizar la eficacia del tratamiento se deben tener en cuenta la sensibilidad del presunto germen infectante, la localización de la infección y que el fármaco seleccionado alcance y mantenga concentraciones efectivas en el sitio afectado, con un bajo riesgo de efectos adversos. ²³

 

Tabla 4: Diagnósticos de mayor prescripción con  cotrimoxazol 400/80 MG tabletas

 

Diagnósticos	No	%
Infección del tracto urinario	164	66
Enfermedad diarreica aguda	30	12
Faringoamigdalitis	8	3
Vaginosis bacteriana	8	3
Rinitis bacteriana	6	2
Inflamación pélvica aguda	6	2
Otitis	6	2
Cólico nefrítico	6	2
Bronquitis aguda	2	1
Cólico biliar	2	1
Virosis	2	1
Crisis aguda de asma bronquial	2	1
Síndrome febril agudo	2	1
Trastornos dispépticos	2	1
Dolor lumbar	2	1
Piodermitis	2	1
Total	250	100

Fuente: Hojas de cargo

El 81% de las prescripciones fueron adecuadas de ellas el 66 % fueron para la infección del tracto urinario, 12 % para las enfermedades diarreicas agudas, 2 % en otitis y  1 % bronquitis aguda.

Sin embargo, del total de 16 indicaciones 12 para un 75 % fueron inadecuadas por no justificarse el uso del cotrimoxazol en estas patologías lo que demuestra la falta de orientación profesional en la identificación de la terapéutica adecuada.

Mostramos la distribución de los diferentes diagnósticos en que se utilizó este medicamento, la mayor prescripción fue para las infecciones del tracto urinario ²⁸ con 164 casos. Analizando lo revisado en la bibliografía, aquí se plantea como tratamiento de primera línea para las infecciones urinaria recurrente e infección de vías urinarias bajas, no así para las infección urinaria complicada altas y bajas y las de las  vías urinarias altas ⁴⁹ consideramos adecuada la prescripción, no obstante es adecuado señalar que existen prescripciones a las cuales no se les pone la clasificación de la enfermedad.

Existen 2 casos con diagnóstico de dolor lumbar, el hecho de no identificar el proceso infeccioso pone de manifiesto la inseguridad en el prescriptor, lo cual repercute en el tratamiento específico. La prescripción de antibióticos en la práctica general se basa con frecuencia en el diagnóstico clínico de infecciones con un alto grado de indecisión diagnóstica, por lo que el médico se encuentra inseguro en el tratamiento a prescribir por desconocer si el cuadro clínico es de origen bacteriano o viral y en muchos casos decide administrar antibióticos debido a su incertidumbre diagnóstica.⁴⁰

Según los datos recogidos existieron 8 prescripciones para faringoamigdalitis, no correspondiéndose el tratamiento con el diagnóstico, pues la mayoría de los casos de faringoamigdalitis son de etiología viral y ocurren como parte del resfriado común y de influenza. S. pyogenes es aún la causa bacteriana más frecuente. El diagnóstico clínico no puede diferenciar entre una causa viral o bacteriana; el desarrollo de pruebas de detección rápida de antígeno de estreptococo (látex), permiten la confirmación temprana de faringitis estreptocócica en un  60 y 95 %.⁵⁰

El tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica está dirigido a la prevención de la fiebre reumática y de las complicaciones supurativas. La penicilina cristalina, 500 mg cada 8 horas, vía oral, por 10 días continúa siendo la terapia de elección; si el cumplimiento con el tratamiento es poco probable deberá usarse una dosis IM de 1’200.000 unidades de penicilina benzatínica, critromicina, claritromicina, azitromicina o clindamicina son alternativas validas.⁵⁰

Aparece la indicación del antibiótico para la virosis en dos casos, esto es inadecuado pues esta patología no se trata con antibióticos.^{31, 47}. Presentamos 8 casos que prescriben el producto en vaginosis bacteriana, al ver la literatura observamos que se muestra un aumento en la incidencia de gardnerella vaginalis, determinadas bacterias anaerobias (Bacteroides y Mobiluncus) y Micoplasma hominis con un descenso de lactobacilos facultativos. Los síntomas clínicos pueden ser parecidos a la trichomoniasis. Las infecciones vaginales en la mayoría de los casos son producidas por dos o más gérmenes que se asocian. Se plantea además que los medicamentos de elección para esta patología seria metronidazol 250 mg tabletas vía oral, Clindamicina 300 mg tabletas vía oral, Ampicilina 500 mg capsulas, Amoxicilina 500 mg capsulas.⁵¹

Tabla 5: Diagnósticos de mayor prescripción con oxacillin 250 mg x 12 capsulas.

 

 

Diagnósticos	No	%
Amigdalitis aguda	32	16
Otitis	32	16
Infección del tracto urinario	28	14
Heridas sépticas en cabeza y miembros superiores	24	12
Bronquitis aguda	20	10
Inflamación pélvica aguda	18	9
Laringitis aguda	10	5
Infección respiratoria aguda	6	3
Piodermitis	6	3
Sinusitis aguda	6	3
Absceso en miembros superiores	4	2
Faringoamigdalitis aguda	2	1
Ulceras en miembros inferiores	2	1
Varicela infectada	2	1
Paroniquia	2	1
Dolor Molar	2	1
Absceso dental	2	1
Absceso en muslo derecho	2	1
Total	200	100

Fuente: Hojas de cargo.

La tabla 5 prescripción de la oxacillina cápsulas nos muestra las prescripciones que se realizaron para este medicamento, en total fueron 200 para un 21 %, de estas la mayor prescripción fue para las amigdalitis aguda con 32 casos, 28 infección del tracto uerinario, 18 inflamación pelvica aguda ,6 infección respiratoria aguda, 20 bronquitis, 22 otitis media y externa, 6 sinusitis  y 10 laringitis.

Si analizamos las patologías donde se utilizó el producto observamos que algunas  son de etiología viral y en otros casos donde el germen más frecuente es una bacteria no es este precisamente el medicamento de primera línea en la terapéutica, podemos decir que de forma general, se presentaron errores en la calidad de prescripción. Lo anteriormente expuesto nos permitió conocer que los médicos pudiesen estar indicando este producto indebidamente y  escriben cualquier diagnóstico con este fin.

El buen uso de los antimicrobianos puede producir beneficios clínicos y económicos muy importantes. Sin embargo, estos fármacos deben ser objeto de una vigilancia especial, ya que su prescripción en ocasiones no es adecuada ni racional, como por ejemplo cuando se usan para el tratamiento de infecciones virales (respiratorias altas, gastrointestinales) o en caso de fiebre sin otra sintomatología de infección bacteriana. El éxito de la terapéutica antimicrobiana depende de una adecuada elección del fármaco. Esta debe basarse en un correcto diagnóstico clínico, la valoración del posible agente causal y la consideración de las propiedades farmacológicas de los antibióticos activos sobre el presunto germen responsable.²³

Tabla 6: Diagnósticos de mayor prescripción con  azitromicina 500.

Diagnósticos	No	%
Inflamación pélvica aguda	16	42
Sepsis vaginal	8	21
Infección del tracto urinario	4	11
Bronquitis aguda	4	11
Infección respiratoria aguda	2	5
Absceso oral	2	5
Quemadura en miembros inferiores	2	5
Total	38	100

Fuente: Hojas de cargo.

En la tabla 6 prescripción de la azitromicina tabletas observamos la distribución de las prescripciones realizadas por este producto, siendo junto con la ciprofloxacina tabletas las dos de menor prescripción,  en este caso solo se vieron  en las hojas de cargo 38 casos para un 4 %, pensamos que existe un subregistro a la hora de el médico colocar su diagnostico en las hojas de forma tal que existen varios diagnósticos sugestivos de llevar estos productos a los cuales no se les puso el medicamento lo cual comentaremos más adelante.

El 89 % de las prescripciones realizadas a la azitromocina fueron adecuadas y solo una indicación del total de 7 para un 14 % no esta justificada la utilización de este antibiótico en este caso nos referimos a la infección del tracto urinario ya que los gérmenes que con más frecuencia invaden este sistema no son sensibles, además solo un 10 % de este producto es excretado a través de la orina⁴⁹. 16 de las prescripciones realizadas fueron por inflamación pelvica aguda (42 %), 4 infección del tracto urinario (11 %), 8 sepsis vaginal (21 %), 4 bronquitis (11 %), 2 quemadura en miembros inferiores (5 %), 2 odontalgia por  absceso oral (5 %)  y 2 infección respiratoria aguda (5 %). Según la literatura este producto en caso de los abscesos en odontología si puede ser usado recomendado como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina.^{52, 53}

Se trataron 8 casos de sepsis vaginal, una dificultad ya planteada es la no clasificación de las enfermedades, por la frecuencia podemos pensar en vaginosis bacteriana y según la bibliografía revisada coincidimos en que el tratamiento es adecuado ^{51, 54}, así mismo lo planteamos en los casos de las IPA, bronquitis y quemaduras en miembros inferiores.

Tabla 7: Diagnósticos de mayor prescripción con ciprofloxacina 250 mg x 10 tabletas.

 

 

Diagnósticos	No	%
Infección del tracto urinario	8	58
Neumonía de base derecha	2	14
Adenitis aguda	2	14
Bartholinitis aguda	2	14
Total	14	100

Fuente: Hojas de cargo.

Aquí recogemos las prescripciones realizadas para este producto que solo fueron 14 (3 %), al distribuir el número de las prescripciones, la de mayor uso fue para las ITU con 8 (57,1 %) y 2 para neumonía de base derecha (14,3 %), 2 adenitis (14,3 %) y 2 bartholinitis aguda (14,3 %), vemos como ya se explicó anteriormente que debe existir un subregistro en cuanto a la referencia del medicamento en el momento de llenar las hojas de cargo, en el caso de las 8 prescripciones para las infecciones del tracto urinario según la bibliografía⁴⁹ se justifica la prescripción pues esta indicado su uso en las infecciones del tracto urinario altas y bajas ya sea como medicamento de primera o segunda línea de elección, lo mismo ocurre en el caso de las neumonías extrahospitalarias moderadas y severas que tiene indicación como tratamiento alternativo.⁴⁹

Se trata de un antibiótico de amplio espectro por lo que puede ser usado en las adenitis y también es sensible al gonococo que es la causa más frecuente de la bartholinitis³³. Como hemos visto anteriormente el 100 % de las prescripciones así como las indicaciones de la ciprofloxacina fueron adecuadas.

 

Tabla 8: Diagnósticos  a los cuales no se les reflejó el medicamento prescripto en hoja de cargo. 

Diagnósticos	No	%
Infección del tracto urinario	294	36
Faringoamigdalitis aguda	204	24
Bronquitis aguda	108	13
Sepsis vaginal	106	13
Inflamación pélvica aguda	96	12
Linfangitis aguda	20	2
Total	828	100

Fuente: Hojas de cargo.

En el curso de nuestra investigación nos pareció pertinente revelar este hallazgo pues encontramos 932 prescripciones que nos permitieron realizar este estudio sin embargo percibimos 828 diagnósticos de  enfermedades infecciosas a las cuales el médico no refirió el antibiótico indicado lo que de alguna manera puede tentar contra los resultados expuestos.

En la tabla 8 vemos el número de  diagnósticos, a los cuales el médico no  les  refirió el tratamiento prescripto en la hoja de cargo, siendo estos sugestivos de llevar uno de los antibióticos  en estudio que tuvieron  baja indicación como son la azitromicina tabletas y la ciprofloxacina tabletas. Los diagnósticos de mayor incidencia fueron infección del tracto urinario con 294, amigdalitis aguda 204, bronquitis aguda 108, sepsis vaginal 106, inflamación pélvica aguda 96 y linfangitis agudas 20.

La bibliografía consultada nos muestra algunas indicaciones de la azitromicina tabletas como son neumonías adquiridas en la comunidad de leve a moderada, otitis media, faringoamigdalitis, sinusitis, infecciones de la piel, que aunque existen antibióticos que son de primera elección para muchas de estas enfermedades bien puede explicarse la salida del producto.³⁵

En el caso de la ciprofloxacina la bibliografía reporta que entre sus indicaciones tenemos las infecciones del tracto respiratorio (neumonías, bronquitis agudas y crónicas), otitis media, sinusitis, ITU, infección de piel y tejidos blandos, enfermedad inflamatorias pélvicas agudas, algunas infecciones gastrointestinales, shiguella entre otros diagnósticos, por lo cual pensamos que este producto pudo haberse utilizado en varios de los diagnósticos a los cuales no se les refirió el medicamento que se utilizó, razón por lo cual hacemos recomendaciones al ASIC.³⁵

 

CONCLUSIONES

-  El uso de antibióticos es más frecuente en el sexo femenino y el grupo de edades de 20 a 39 años.

-   El antibiótico de mayor prescripción fue la amoxacillina, seguido en orden de frecuencia por el cotrimoxazol, la oxacillina y los de menos prescripción fueron la azitromicina y la ciprofloxacina.

-  La calidad de la prescripción médica fue adecuada al utilizar la amoxicillina, la azitromicina y el ciprofloxacino siendo inadecuado el uso del cotrimoxazol y el oxacillin.

-    Encontramos un elevado número de enfermedades infecciosas, a las cuales el médico no les refirió el tratamiento prescripto en sus hojas de cargo, siendo sugestivos de llevar uno de los antibióticos en estudio. Estos fueron en orden de frecuencia: infecciones del tracto urinario, amigdalitis aguda, bronquitis aguda, sepsis vaginal, inflamación pélvica aguda y linfangitis aguda.

 

 

 

RECOMENDACIONES

1.      Implantar métodos informativos mediante los cuales se establezca una retroalimentación y se les comunique a los médicos prescriptores los hallazgos de la monitorización.

2.      Realizar programas de intervención educativa con el objetivo de elevar en nuestros profesionales la calidad en la utilización de antibióticos.

3.      Cumplir en cada servicio del área de salud integral comunitaria con las indicaciones sobre el llenado correcto y completo de las hojas de cargo, dejando con claridad el medicamento prescripto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

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