Debate sobre A.P.S. (Atención Primaria de la Salud)
y su Inserción en el Sistema de Salud

Dr. Leandro Loiacono

El debate de un Sistema de Salud en cuanto a la Atención Primaria, gira alrededor de los conceptos Puerta de Entrada y Circulación dentro del Sistema. Ambos condicionarán la accesibilidad al mismo.
El ordenamiento por Áreas ( primer nivel, segundo nivel, Etc. ), la Interconexión entre los niveles de atención, y el Comportamiento Social, deberá estar suficientemente bien disciplinado. Además deberá tener la calidad necesaria para no incurrir en errores que aumenten el riesgo para los pacientes y/o recarguen los gastos innecesariamente.
Todo debate sobre A.P.S. enfrenta sin duda un trípode que está conformado por:
1) Escasez de Recursos
• Los aumentos de los recursos pasan por una política de marketing, en la cual se reconocerán las necesidades y demandas insatisfechas de una franja de Población que desea mejores servicios, contribuyendo al sostén de la Institución y por ende de las franjas con menores recursos. Las Salas VIP, la atención personalizada del Parto, la Farmacia intrahospitalaria, la Cirugía plástica, etc. son algunos de los elementos demandados.
• La optimización de los gastos, en un primer eje pasa por un minucioso estudio de las prevalencias, relación costo-beneficio, determinación de rangos de tolerancia en costos, y la elaboración de un presupuesto.
• En un segundo eje, un control de Stocks de insumos, que incluya el impacto del consumo de los mismos por mes permitiendo realizar conjuntamente con otra/s instituciones compras globales en los mercads más competitivos.
• En un tercer eje, tipificar los insumos de gran demanda o impacto económico y concertar dos tipos de soluciones:
• Generación propia del Insumo: Oxígeno
• Contratación de Productores/ Fabricantes según cápita de consumo
2) Indisciplina Social: Este tópico, resulta de la falta de una Política Global de Salud, es el costo actual de la política de libre circulación. Se lo debe encarar como se verá más adelante en el punto 5 (cinco).
3) Incoherencia entre las formas Organizativas: Se resuelve con un ordenamiento por áreas y su interconexión, el establecimiento de Puerta de Entrada al Sistema y normas de Circulación.

Para llevar a cabo el debate, enumeraremos primeramente los elementos que lo componen:
1-Regiones: Para definir las regiones tendremos en cuenta los sectores Urbanos y Rurales, tanto en uno como en otro debemos señalar las áreas Central y Periféricas.
a - Área Programática: Es el área que se debe cubrir asistencial y preventivamente, y sobre la cual se aplicarán todos los Programas de Salud. Volcar en un mapa los datos,
Deben distinguirse las áreas Rurales y Urbanas. En cada una de ellas se pueden distinguir un área central ( HRU en la urbana ) y otras periféricas.
A su vez, cada uno de los Centros Periféricos tiene su área programática.
b - Área de Influencia: Es aquella que estando fuera del área programática, puede llegar a ser de su incumbencia, ya sea por razones de cercanía o por haberse creado una derivación espontánea (prestigio de ciertos especialistas que atraen a pacientes)
c - Las diferencias del área programática real con la ideal (totalmente plana y profusamente transitada en todos los sentidos) deben ser analizadas:
Vías de comunicación: terrestres ( rutas, calles, caminos alternativos), marítimas y aéreas. Definir en un mapa. Determinar la Capacidad de cada vía expresada en minutos necesarios para ir de un punto a otro en hora pico y hora no pico. En vías con niveles de saturación importante definir posibilidades de derivación hacia otras. Debe incluirse la presencia de puentes, cruces, semaforización, y todo otro elemento o condicionante que hubiere.
• Medios de transporte: Colectivos, autos, embarcaciones, aviones, helicópteros, etc.
• Velocidad de acceso: determinar en minutos la demora desde cada área periférica hasta el HRU en horas pico y no pico.
• Costo del transporte: determinar el mismo desde el Centro Periférico correspondiente hacia el HRU.
d) Establecer la Frecuencia de visitas por patologías habituales (según la prevalencia) a fines de determinar la afluencia por patología. Definir la demora total (transporte ida/vuelta, solicitud de turnos, demora en ser atendido, tiempo de consulta/práctica)/. Éstos items según las subáreas programáticas de cada periférico.
e) Definir el costo por usuario para llevar a cabo una Atención Completa (diagnóstico - tratamiento)


2- Mapa demográfico: Define la cantidad y distribución geográfica de la Población, teniendo en cuenta:
• área programática y subáreas
• población de cada subárea
• agrupamiento por sexos, edades, cobertura social, empleo, medio de transporte, religión. Definir en un mapa.
• factores condicionantes:
matrimonios que trabajan en ambos horarios del HRU
la no posesión de medios de transporte, dinero ni comunicaciones telefónicas
impedimentos psíquicos y/o físicos para llegar hasta el HRU
otros:
• Características de la demanda:
por especialidad: Condicionan la circulación la no existencia de especialidades en el Sistema, el rechazo a algunos efectores, la deficitaria formación de los mismos.
por servicios hospitalarios administrativos: existencia de carencias y rechazos.
por servicios de hotelería: algunas franjas de población tienen requerimientos sobre la hotelería que al no estar safisfechos, condicionan la circulación dentro del Sistema.
• Características de la necesidad: evaluación de las necesidades no satisfechas


3 - Puerta de Entrada, Médicos Generalistas. Define la Puerta de entrada al Sistema de Salud, la cantidad de Generalistas existente y la necesaria.
Los médicos Generalistas, deben actuar, como Médicos de Familia. Para organizar la Circulación, se deberán Normatizar los procedimientos, de lo contrario se verá reflejado en un costo adicional en los costos de Salud, la mayoría de las veces importante.
• Definir las cápitas, geográfica y demográficamente. Definir las Normas de Ingreso a la Cápita, las suplencias de Generalistas por motivos habituales ( licencias, rotaciones, etc. )
• Definir los criterios de circulación hacia los otros niveles del Sistema de Salud. Definir la Respuesta por parte de los Generalistas en: Resolutiva y Orientadora, sin perder de vista que el Generalista es el horizonte del paciente y que los otros niveles son asesores y complementarios del mismo.
• Define las patologías suceptibles de ser manejadas sistemáticamente ya sea a nivel diag-nóstico, terapéutico o integralmente.
• Consignar los Médicos Generalistas Existentes
• Definir los Médicos Generalistas Necesarios: Surge de dividir la población en 800-1200 que es el rango tolerable de cápita por médico.



4- Circulación, Normas, Sistema de Referencia, Segundo Nivel: Define cómo se manejará la actividad asistencial sistemática de cada médico generalista. Qué nivel de Complejidad resolverá, con qué herramientas y cuál es el mecanismo de Circulación hacia el 2do. nivel.
Determina los Médicos existentes y los necesarios por especialidad ( según tasa de uso aplicable a la cantidad total de médicos necesarios que incluye generalistas y especialistas y es igual a la cantidad de población dividida por 350.
• Establecer como Especialistas de Nivel Primario a los Pediatras, Toco-Ginecólogos, Clínicos y Cirujanos Generales. Estos recibirán interconsultas de Médicos Generalistas por patologías propias de su especialidad y también de aquellas no estén incluídos en ningún Protocolo o Norma. En ésta última instancia, los generalistas cederán el rol de ordenadores del Sistema a los Especialistas de Nivel Primario.
• Establecer como Especialistas de 2do. nivel propiamente dicho a aquellas no incluídas en la lista de Nivel Primario (EJM= Oftalmología, ORL, Traumatología, Gastroenterología, Diabetes, Reumatología, Neurología, Neurocirugía, Cirugía vascular, etc)
• Normas: Definir un Reglamento que regule la producción y actualización de Normas y Pautas.
• Manual: Crear un Manual de Normas y Pautas por especialidad, de amplia difusión, debiendo estar al alcance de cada efector.
• Urgencias: Define los criterios de Urgencia para interconsultar según especialidad y área de la misma
• Interconsultas no Urgentes: Define los criterios de Consulta diferida para interconsultar por especialidad y área de la misma.
Definir el mecanismo de seguimiento de pacientes enviados en Interconsulta, para pesquisar aquellos que no cumplen con el algoritmo indicado de acuerdo a la Norma. Incluir en el mecanismo la planilla general de interconsultas a cargo del médico generalista, en un libro foliado donde sea factible investigar la emisión de la interconsulta y su recepción.
5- Campaña de Información: Define la Misión del Márketing a realizar. Incluye el contenido, los medios utilizados, la secuencia de aparición y la técnica y cantidad de impregnación.
• Contenido: Define las palabras clave cuya repetición se propenderá. Define los significados de cada palabra clave. Define los ejemplos a utilizar.
• Sujetos: Define los cuatro ejes de acción de la campaña, a saber:
 Marketing Externo hacia la Comunidad. Elaborar un Padrón que incluya a toda la Población del Área Programática, para poder asentar quienes fueron informados y cual fue el grado de comunicación establecido.
Márketing Externo hacia los Proveedores
 Marketing Interno hacia el personal que lleva adelante la Institución
 Marketing Interno hacia la supraestructura

• Medios de difusión: Define los Medios posibles, existentes y factibles de generar: Radial, Televisivo, Diarios, Semanarios, Conferencias de Prensa, Correo Directo, Publicidad callejera, Centros de consulta, Visita de personas que no accedieron espontáneamente, Capacitación de los efectores.
• Secuencia de Aparición: Define el orden en que aparecerán:
• las palabras clave
• cada medio de difusión
• Impregnación: define la cantidad de apariciones de cada palabra clave, en que medio y en que oportunidad, y si será constante o intermitente y en éste último caso los momentos de la campaña en que aparecerá.
• Grupos Motores: Define los líderes grupales por segmentos de población y los docentes encargados de capacitar a los mismos.
• Capacitación de efectores: Define el Modo y oportunidad para capacitar a los efectores finales, como parte de una red de información.
• Capacitación para Docentes: Define las técnicas básicas y avanzadas para capacitar a los docentes
• Apariciones: Define las palabras clave a usar en cada medio de comunicación y la caracterización que se le imprimirá en los mismos.
• Inicio del Sistema: Define la metodología a usar para informar a la población sobre la oportunidad y forma de inscribirse en el sistema de APS
• Conciencia Sanitaria: Define la metodología a usar para hacer crecer la Conciencia Sanitaria de acuerdo a la Planificación del Sistema de Salud. El objetivo será Informar a la Población sobre la necesidad de la Participación Popular.
• Educación contínua de la Población: Define la metodología para difundir respecto del Sistema de Salud aplicado, todas las modificaciones que se lleven a cabo periódicamente.
• Democratización Interna: Define la Democratización Interna de la Institución mediante el Estímulo Participativo. Diseñado el Sistema, necesariamente surgirán múltiples tareas, cuya distribución se deberá ofrecer a la comunidad institucional. Se darán Consignas claras para que cada tarea.
• Rol de la Supraestructura: Definir cuál debe ser la participación en los medios de la Supraestructura, como Publicidad complementaria.



6- Distribución de la Cápita: definidas las subáreas donde se ubican los centros Periféricos, definir el personal ( Profesionales, paramédicos, administrativos y de maestranza ) , que poseerá cada uno de ellos. También define los métodos de inscripción y circulación en las cápitas.
• Definir las áreas geográficamente, asignando además la cantidad de habitantes tributarios de ella
• Definir la cantidad de personal afectado a cada área en particular
• Definir los horarios de atención y en caso de doble horario, indicarlo.
• Define la forma de informar a la población la oportunidad y forma de inscribirse en la APS.


7- Métodos de evaluación. Define los procedimientos y la Metodología para llevar a cabo la evaluación de la transición y del periodo de estado.
• Transición: Define las dificultades propias de la transición:
• informativas
• Preferencias por profesionales
• Rechazo de profesionales
• Cápita saturada
• Cápita desierta o deficiente
• Tendencia Inercial: intención de acceso directo a especialistas
• No entrega de informe de atención de 2do. Nivel al Médico de Familia
• Exceso de afluencia de habitantes al médico de familia
• Demoras importantes en la atención de la población demandante de la cápita
• Período de Estado:
• Alta rotación de personas que componen una cápita
• Normas que no cumplen la expectativa en forma general o en algunos Periféricos
• Técnicas de evaluación de calidad de Normas
• Cumplimiento de las Normas de consignación de datos por parte de los generalistas al realizar las interconsultas con el 2do. nivel.
• Técnicas de evaluación de dispersión de resultados de la aplicación de Normas
• El alto o bajo grado de interconsulta con especialistas por parte de cada M.Flía.
• Cuestionario que defina los principales elementos de opinión sobre la Norma a criterio del profesional, paramédico, especialista y población


8- Manejo de la Información Médica: Define el método a seguir para que los Periféricos y el HRU posean la información médica de la cápita. Dado que los generalistas son el Horizonte del paciente, deben concentrar toda la información del mismo, actualizarla y tenerla disponible para cuando sea menester. Para ello deberán consignar en la Historia Clínica, a disposición del generalista, todos los eventos sucedidos con motivo de atención en 2do. nivel
• Manejo de Historia clínica a cargo del Centro Periférico con informe de interconsultas enviadas desde el segundo nivel.
• Elaboración periódica y actualizada/ble de Resúmenes de Historia Clínica para cada habitante integrante de la cápita. Este resumen estará disponible a fines de ser girado en cada interconsulta.
• Posibilidad de informatizar el resumen de HC y disponer de la misma vía red, con actualizaciones en tiempo real o diferida en dos o más horarios al día.


9- Foros de Actualización de Normas: Definir el funcionamiento del Foro para actualizar normas, que estará compuesto por los Especialistas del área en cuestión y los que pudiesen ser necesarios a tal fin y los generalistas en su conjunto.
• Define el régimen de reuniones y la composición de los integrantes de las mismas
• Define la Metodología evaluadora