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Estudio de Consultoría
Área de estudio:
Facturación del Hospital Regional Ushuaia.
Consultores: Dr. Francisco Leandro Loiácono
Dr. Jorge Viola
Ushuaia, Diciembre 17 de 1997
MEMORIA DEL PROCESO:
El mal estado en que se hallaba la facturación del Hospital Regional Ushuaia (H.R.U.) al momento de la realización del presente estudio, era conocido por la mayoría de los agentes del mismo.
Sin embargo no se contaba con un estudio de investigación, que diera a conocer los elementos causales de dicha problemática.
Posterior a diálogos y comentarios con el Director Médico Asociado Dr. Alberto Caliri por entonces Director A/C del Hospital Regional Ushuaia, surgió la necesidad de tomar una determinación que significase un cambio de status.
Pero para producir un proceso de cambio, primero era necesario hacer un Diagnóstico de situación lo más completo posible, para luego mediante el mismo diseñar un programa de acción.
Fué así como que se produjo una Disposición de Dirección donde se comisionaron agentes del mismo Hospital para que lleven a cabo un estudio de Consultoría.
Dicha Consultoría adoptaba las características de interna por tratarse de personal de la planta del Hospital, sin embargo también adoptaba las características de externa por tratarse de agentes que no se desempeñaban en el área objeto del estudio.
A diferencia de actuaciones sumariales, el objetivo era conocer el Sistema de Facturación, sus aciertos, sus debilidades y fundamentalmente la índole de los procesos que habían desembocado en una crisis del mismo.
Así el Sr. Director Médico Asociado Dr. Alberto Caliri mediante Disposición de Dirección Nro.: 770/97 marcó un hito en el manejo de los problemas gerenciales del HRU mediante el mecanismo de Consultoría.
Dicha Disposición entre otros considerandos refiere: “que en la actualidad existen dificultades en la facturación a Mutuales, Obras Sociales y particulares cuyas características y magnitud no han sido establecidas adecuadamente”, “resulta indispensable hacer un diagnóstico de situación que fundamente la utilización de herramientas y estructura de gestión adecuadas al objetivo propuesto”.
Asimismo dispuso destacar en comisión de servicios a los agentes Loiácono Francisco y Viola Jorge para que los mismos se constituyan como consultores que entiendan en todos los aspectos relacionados con la facturación a Mutuales, Obras Sociales y Particulares dentro del área programática del Hospital Regional Ushuaia.
El objetivo asignado fue el de elaborar un informe de consultoría en el que se deberá consignar el estado actual de la Facturación del Hospital Regional Ushuaia, su problemática actual y a futuro según sea previsible y las sugerencias para lograr un funcionamiento pleno.
El mecanismo utilizado para la recolección de datos y estudio de los procesos fue el siguiente:
1. Se cursaron notas a los jefes de la Unidad Facturación, Departamento Contable, Servicio de Estadística, Directora de Administración, solicitando información atinente al funcionamiento de la unidad de facturación.
2. Se hicieron muestreos de datos de informes de hospitalización e historias clínicas, para disponer de ese modo de datos de campo.
3. Se llevó a cabo actividad presencial que permitió conocer y evaluar el mecanismo de facturación, in situ.
4. Se realizaron entrevistas con el Jefe del Departamento Contable CPN García Vence, con la Sra. Jefe de la Unidad de Facturación Sra. Silvia Morette, con el personal de Estadística, con el Personal de la Unidad de Facturación y con el Sr. Director Asociado del Hospital Regional Ushuaia.
De ese modo, se tomó contacto con los responsables de la confección y procesamiento de las facturaciones del Hospital en todos los niveles. Simultáneamente se realizaron consultas con Entidades Prestatarias y otros centros de facturación a fines de realizar comparaciones (benchmarking).
Un primer análisis de los datos recibidos nos permitió intuir que el Hospital no facturaba lo que correspondía acorde a su actividad. Teniendo una cantidad de prestadores que superaba los cincuenta (en un promedio de corte transversal contemplando licencias) y listas de turnos llenas (con el agregado de atención de urgencias, interconsultas y pacientes citados), no era posible encontrar un mes como el de agosto de 1997 donde se registraron doscientos cincuenta (250) consultas.
Tampoco resultaba concordante que la facturación de internación fuese de $32.000 en agosto/97, $7.000 en septiembre de 1997 y de $312.000 en octubre de 1997 (cada facturación debe ‘salir’ normalmente para su presentación en los primeros días del mes siguiente al que fueron prestados los servicios, salvo que se adopte el mecanismo de corte al día 25 del mes, en cuyo caso se hacen presentaciones de 25 a 25). Cabe acotar que la Disposición de Dirección Asociada que impulsó la presente actuación está fechada el 12 de Noviembre de 1997.
Además de la obvia suposición sobre el párrafo precedente, cabe agregar otro dato más al análisis, cual es que la ocupación de camas de internación no presenta altibajos manifiestos que justifiquen dicha variación.
Ante éste panorama pensamos que el problema que aquejaba a la Unidad de Facturación del Hospital Regional Ushuaia no era uno sólo, ni tampoco atribuíble a una sóla persona sino que era más profundo y complejo.
Así pudimos constatar que en el transcurso del último año, el sector había sufrido una merma en la cantidad y grado de capacitación del personal afectado al área, como así también una carencia parcial de herramientas de trabajos que hacía que la tarea fuese más artesanal que metodológica.
CONCEPTOS PRELIMINARES: Se describen primeramente conceptos atinentes a la metodología aplicable, tales como el modo de identificación y el recorrido de los eventos facturables desde que se generan, hasta que se produce su cobro. La finalidad de explicitar éstos conceptos es el deseo de lograr un mejor ordenamiento y comprensión del tema.
La Empresa Hospital (en tanto maneja dineros, lo es), desde su Unidad Facturación, tiene que asumir que cada dato que ingresa a su sistema es un capital que requirió mano de obra especializada y que utilizó para ello un tiempo determinado y valioso (horas-especialista).
Además tiene que asumir que dicho capital tiene valor y sentido, en la medida que permite brindar un mejor servicio al paciente que requiere atención y también permite tomar decisiones orientadas a mejorar el servicio en el futuro.
Éste concepto es tan importante que cada dato que es ingresado en un punto del Sistema, debe ser utilizado ahorrando tiempo o mejorando la eficacia y eficiencia del sistema en cualquier otro punto del mismo.
Aquí comenzaba uno de los problemas que aquejaban a la Unidad. Pudimos observar un divorcio funcional entre áreas como estadística, compras, internación, farmacia, servicios médicos, y niveles de conducción.
Era fácilmente creíble que existieran problemas ya que la información del HRU estaba fraccionada en compartimientos casi estancos, y el nivel de intercambio e interactuación entre los mismos era muy bajo.
Producción de eventos Facturables:
Entrando en un análisis técnico, entenderemos por eventos facturables a todos los hechos y acontecimientos factibles de ser utilizados para originar una rendición presentable al cobro ante los entes prestatarios. En éste ítem hay que considerar:
- las áreas o sectores donde se producen;
- los individuos (agentes) que generan y toman contacto con dichos eventos;
- la cobertura asistencial;
- los mecanismos de detección de eventos facturables.
- los documentos donde se registran los eventos facturables
Las Áreas o Sectores donde se originan los eventos facturables son:
- Consultorios Externos
- Centros Periféricos de Salud
- Servicios domiciliarios
- Guardia Médica
- Hemodiálisis
- Quirófano
- Internación Adultos, Maternidad y pediátrica
- UTI adultos, pediátrica
- UCIN
- Anatomía Patológica
- Laboratorio
- Diagnóstico por Imágenes (RX y Ecografías)
- Odontología
- Kinesiología
- Consultorio de Curaciones
- Consultorio de Enfermería
- Endoscopía
- Ambulancias
- Farmacia
Los agentes que generan eventos facturables son:
- Médicos
- Bioquímicos
- Odontólogos
- Kinesiólogos
- Enfermeros y Auxiliares de enfermería
- técnicos
- Choferes y camilleros (Traslados)
Cobertura asistencial: Se refiere al mecanismo de pago que dispone cada usuario del Sistema para compensar el costo prestacional. Se pueden reconocer:
- Obras Sociales
- ART
- Privados
- Prepagos
- Convenios con Instituciones del Medio local
- Acción Social
Mecanismo de detección de Eventos:
Cuando un agente presta un servicio asistencial, para poder disparar y permitir el desencadenamiento del mecanismo de facturación debe necesariamente:
Registrarlo adecuadamente en bases de datos interrelacionadas que permitan desarrollar funciones estadísticas, de vigilancia epidemiológica y de absorción de eventos facturables desde el centro de procesamiento (Unidad de Facturación) .
Se propenderá a bases únicas, es decir no duplicadas. Las mismas deberán estar encriptadas, tener niveles de acceso y pases de seguridad. Copias de las mismas deberán situarse a resguardo, y estarán actualizadas periódicamente.
Se deberá requerir la orden de cobertura antes del acto (excepto urgencias que no lo permitan en forma inmediata). Dicha tarea la realizará el administrativo, quién además deberá estar a cargo del acceso del usuario al sector donde se producirá el evento.
El administrativo completará según la formalidad que corresponda, la orden de cobertura, teniendo responsabilidad en la consignación de datos identificatorios.
En cambio estará a cargo del profesional el informe, diagnóstico/s, firma y sello y la tarea de colaborar con el personal de la Unidad Facturación aclarando aquellos eventos que no se hallasen contemplados en el nomenclador de prestaciones del Servicio al cual pertenece el efector.
De ésto se desprende que hay tareas técnicas y administrativas en cada acto asistencial.
Atento a un mejor aprovechamiento del recurso substantivo (técnico profesional) habitualmente escaso, se deberá propender a que las tareas administrativas estén ineludiblemente a cargo del personal administrativo, el cual deberá tener destino único en cada área prestacional.
El destino único es fundamental a los fines de que dicho personal gane en experiencia en el sector en que se desempeña lo cual redunda en una mayor eficiencia prestacional.
Se entenderá por área prestacional al sector físico de la Institución en la cual se desarrollan las prestaciones (eventos facturables) y que estén conectadas con la circulación a través de una puerta de entrada común.
De acuerdo con esas consideraciones existen dos tipos de áreas prestacionales bien delimitadas por sus características físicas y de circulación:
- Areas con circulación libre: pueden acceder a ella usuarios del sistema sin ninguna orientación ni requerimiento. Respecto de la orientación, se refiere a la posibilidad de un usuario de acceder a un segundo nivel de atención sin haber sido atendido por el primer nivel de atención. Respecto del requerimiento, se refiere a la factibilidad de que un usuario pueda ingresar al área sin ser atendido por el personal administrativo con la finalidad de requerirle cobertura para la prestación.
- Areas con circulación controlada: por sus características, están diseñadas para permitir el acceso a ellas de usuarios previa indicación médica y con el debido requerimiento de cobertura (Radiología, Quirófano, Laboratorio, Anatomía Patológica, Odontología).
Desde el punto de vista de la circulación y de la detección de eventos facturables, es factible transformar las áreas de circulación libre en áreas de circulación controlada, asignando a las mismas una sóla puerta de entrada y la presencia de un administrativo en el acceso, (Ejemplo: asignar un administrativo con su correspondiente escritorio, terminal informática, teléfono, al pasillo de las tiras de consultorios externos - 4 y 6, en lugar de estar situados en la cabina).
Se recalca que ésto es posible siempre y cuando el administrativo pueda especializarse efectivamente en las tareas a desempeñar para todos los prestadores a los que asistirá.
No obstante las potenciales bondades de éste mecanismo, no constituye una solución por sí mismo y aplicado aisladamente puede muy fácilmente transformarse en un elemento nocivo y perjudicial.
Debe ser un eslabón más de un Sistema de Puerta de Entrada al Sistema y normativa de circulación dentro del mismo con referencias claras.
Si bien lo mencionado parece alejado del tema de base que es la Facturación del HRU, no consideramos que sea así, ya que ineludiblemente modificaciones de parte del Sistema Hospital tienen que ir acompañadas por modificaciones en otras partes del mismo, de lo contrario sucederá que las modificaciones aisladas en un sector traerán consecuencias negativas en otro, interactuando.
Se propenderá a agrupar en un mismo sector físico del Hospital a los servicios funcionalmente relacionados, así por ejemplo, aquellos que actúan sobre el área cefálica corporal debiesen estar físicamente próximos (ejm.: un grupo puede estar constituído por las siguientes especialidades: oftalmología, odontología, otorrinolaringología, fonoaudiología, neurocirugía, electrofisiología, otro por traumatología y ortopedia, kinesiología, cirugía general).
Los agrupamientos deberán surgir de una discusión de todos los sectores para producir un proceso de reingeniería del Hospital que a la vez enriquecerá el funcionamiento de los servicios y en lo que toca al presente tema, favorecerá notabablemente la conducta de captación de eventos facturables particularmente por evitarse la dispersión de circulación de los pacientes.
Cabe señalar aquí que la palabra circulación si bien está usada en su estricto sentido semántico, tiene una significación que le trasciende en tanto que los mecanismos de circulación dentro de un sistema son escenciales para eficientizarlo y evitar pérdidas de tiempo o doble ejecución de tareas y otros eventos indeseables.
De modo que se sugiere fuertemente a la hora de cualquier análisis tener presente dicha palabra y su repercusión en la planificación y ejecución como un elemento clave.
Respecto del registro de eventos facturables, se deberán consignar los mismos en bases de datos interrelacionadas que permitan desarrollar funciones estadísticas, de vigilancia epidemiológica, de absorción de eventos facturables desde el centro de procesamiento de los mismos.
Como corolario final y destacable se menciona que de no disponer de un mecanismo adecuado y eficaz, muchos eventos pueden suceder sin que sean registrados o detectados y por ende no facturados.
Se considera que sólo la voluntad de registrar y elaborar las formas facturables no es suficiente para poder llevar a cabo la tarea completamente.
Debe existir una base de datos en la cual se pueda recabar la cantidad y calidad de prestaciones realizadas efectivamente por prestador (independientemente de la cobertura asistencial) y que pueda ser utilizada para medir y premiar la eficiencia (de muy diversas maneras y no necesariamente económica).
De no existir éste considerando, se colocará a todos los prestadores en un mismo nivel y se eliminará el interés natural de superación de cada uno de ellos.
A los fines de implementar un sistema de puntaje será necesario que se tenga presente lo siguiente:
- Todos y cada uno de los prestadores deben tener en claro que la misión de facturar está entroncada totalmente con el sostenimiento del sistema y con una justicia distributiva, ya que la recolección de fondos de aquellas coberturas que los disponen permitirá asistir mejor a quienes no poseen cobertura. La falta de ésta Misión y Objetivo dará por resultados Esfuerzos Dispersos.
- Si no se generan las instancias correspondientes para cumplir con todos los puntos arriba mencionados tendientes a lograr el objetivo, tendremos por resultado Ansiedad y Frustación.
- Si no existen incentivos para que las personas busquen superación, se logrará como resultado un cambio lento o nulo.
- Si no se realiza un proceso de reingeniería y de reorganización simultánea tendiente al logro del objetivo único se tendrá por resultado una responsabilidad dispersa.
- Si no se basa todo lo anterior en una adecuada planificación, se tendrá como resultado un falso comienzo.
Documentos donde se registran los eventos facturables:
La Historia Clínica es el documento único donde deben estar consignados todos los eventos prestacionales y por ende facturables.
Se ha encontrado que la hoja caratulada como ‘IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO’ no siempre se encuentra actualizada.
Se ha observado además que en dicha hoja se han registrado evoluciones u otros registros que no corresponden estén asentados en la misma.
Éste grado de desorganización, es una parte de la desorganización global del Sistema Hospital. Si bien la Historia Clínica es atinente al sector profesional, no está desvinculada de la Unidad Facturación.
Se hace un primer señalamiento concreto, cual es que ninguno de los Sistemas está desvinculado de los demás, lo cual se puede ilustrar en un gráfico de conjuntos de la siguiente manera:
No siempre los datos identificatorios de los pacientes en la Historia Clínica están actualizados. También se pudo observar que existen dificultades a la hora de buscar los datos de atenciones ambulatorias ya que se hallan intercalados entre las atenciones en internaciones. Esto dificulta las tareas del personal de Secretaría de Sala innecesariamente.
También se pudo observar que no siempre la intervención de los profesionales está refrendada con fecha, firma y sello, a la vez que no todas las intervenciones son consignadas adecuadamente. También se ha hallado que no siempre existe una cronología secuencial debido a que la consignación de datos está francamente traspuesta.
No existe una hoja de protocolo quirúrgico, encontrándose de éste modo una variabilidad de registros, debiendo propender a la unicidad de criterios. En menor grado, también las evoluciones carecen de sistematización.
Esta secuencia de hechos dificulta al personal administrativo la recolección de todos los eventos médicos facturables, y quedan aún por analizar de que manera se puede ejercer el control sobre dicho personal para asegurarse que lo facturado alcance en el mayor grado posible a lo prestado.
Es necesario ejercer acciones sobre quien toma decisiones en relación a la atención de los pacientes para que documente cada una de esas decisiones en forma fechaciente y luego, que al realizarlas también documente resultados e informes.
Se considera que es más aconsejable hacerlo desde la postura de una auditoría de calidad de prestaciones, que desde una auditoría de policía.
Es necesario que una Institución intrahospitalaria sea creada, o se anexen funciones a una ya preexistente, a los fines que se contemplen modificaciones de procedimientos relativo a las Historias Clínicas, prescripción de prácticas, metodología de prescripción, informes y todo otro asiento de datos que se practique.
Procesos a llevar cabo con la documentación obtenida:
AMBULATORIO
Se hará referencia seguidamente a las prestaciones hechas a las obras sociales, y prepagos. Los privados y los pacientes cubiertos por acción social son tributarios de otro trámite como así también los pacientes bajo la cobertura de una A.R.T.
Una vez obtenidas las órdenes emitidas por los entes prestatarios debidamente cumplimentadas por las secretarías respectivas de cada servicio, se debe proceder a su envío a la Unidad de Facturación.
En la Unidad de Facturación se lleva a cabo un segundo proceso de verificación, mediante el cual se apartan las órdenes no debidamente cumplimentadas para remitirlas a los efectores a los fines de su cumplimiento adecuado.
Ya verificada, se la clasifica según los códigos correspondientes. Finalmente se cuentan las órdenes agrupadas por código y se consignan en una planilla los siguientes datos:
1. Nombre de la Entidad Prestadora (Hospital Regional Ushuaia);
2. Nombre de la Entidad Prestataria (Obra social, Prepago, etc.);
3. Mes y Año de Facturación;
4. Fecha de presentación (día que se entregará);
5. Códigos facturados, cantidad de órdenes por códigos y su valor unitario y total en moneda corriente (encolumnado debidamente);
6. Totales de órdenes que se adjuntarán con la planilla y monto global en moneda corriente;
7. Firma del responsable del ente prestador;
8. Se emitirán tres copias (una para la entidad prestataria, otra para documentar el recibido -la cual será archivada en lugar seguro- y una tercera para ser utilizada para todo tipo de procesos ulteriores: contables, estadísticos, análisis de débitos, evitando así deteriorar la copia-constancia recibida de la entidad prestataria);
9. Consignar en una base los datos de cada rendición a los fines de su manipulación estadística ulterior u otros procesos que fueran menester;
10. Control de débitos. Se confrontarán los débitos con las planillas emitidas consignando los mismos en el triplicado. Se procederá a la refacturación luego de cumplimentar las fallas observadas en caso de que existieran ( en oportunidades no existe falla del ente prestador sino que es un reclamo erróneo o intencionado del ente prestatario).
INTERNACIÓN:
Se hará referencia seguidamente a las prestaciones hechas a las obras sociales, y prepagos. Los privados y los pacientes cubiertos por acción social son tributarios de otro trámite
Diariamente, el personal de Secretaría de Sala deberá hacer una recorrida de las diferentes salas de internación incluyendo cuidados intermedios e intensivos. Para éstos efectos dispondrán de un cuaderno o libro en el cual consignarán en cada hoja el número de cama ocupada por cada habitación. Además ésa hoja tendrá las características de Historia de Eventos Facturables. De acuerdo con dicho concepto, deberán volcarse en la misma los siguientes datos:
1. Datos identificatorios del paciente (Nombres, Apellidos, fecha de nacimiento, número de documento, ente prestatario que brinda cobertura, número de afiliado al mismo, domicilio, teléfono y nombre de familiar con domicilio y teléfono);
2. fecha y hora de internación y médico que lo internó;
3. Médico tratante y si participan activamente varios médicos también deberán ser consignados;
4. Motivo de la internación;
5. Fecha en que fue denunciada la misma (y por que medio –nota a delegación, fax, otros- ) al ente prestatario. Si hubo prórroga de días de internación también se consignará la fecha y si fue realizada la denuncia (y el medio).
6. Fecha de traslado del paciente a diversas salas (Terapia intensiva, sala común)
7. Si hubo cuidados adicionales (incontinencia, etc.)
8. Diariamente el personal de Secretaría de Sala deberá establecer diálogo con el paciente y/o familiar además del/os médico/s que lo atienden, con la finalidad de pesquisar todos y cada uno de los eventos facturables llevados a cabo el día anterior y el horario en que fueron realizados. Además en caso de existir prestaciones en días feriados se consignarán resaltando dicha situación. El relevamiento citado en líneas que anteceden puede ser subsanado mediante la automatización de bases de datos que permitan absorber eventos llevados a cabo en otras áreas de la Institución tales como Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Anatomía Patológica, Quirófano, Kinesiología, etc. Para evitar una requisitoria ante los familiares y pacientes un método adecuado es asignar puntaje por evento facturable al profesional que lo realizó (independientemente de la cobertura que tenga el paciente e incluso si no la posee), con lo cual se puede lograr que el profesional se motive a consignar los mismos. Ésta metodología tiene que ir acompañada de reconocimientos a la labor llevada a cabo.
9. Cuando el paciente es dado de alta, se consignará la denuncia del alta a la entidad prestataria, con fecha, hora y el medio mediante el cual se hizo. Se enviará copia de lo registrado a la Unidad de Facturación
10. La Unidad de Facturación procederá a analizar los Historia de eventos facturables consignados y tomará contacto con la Historia Clínica del paciente confrontando ambas. Ante cualquier diferencia se dirigirá al Profesional para que consigne la misma adecuadamente, así como para que amplíe o complemente información que el auditor interno considere insuficiente. Posteriormente procederá a elaborar la rendición de la factura, para lo cual podrá valerse de un soporte informático.
11. Las rendiciones serán presentadas por triplicado para ser enviada un ejemplar a la entidad prestataria, otra para que la entidad prestataria conforme un recibido para la entidad prestadora el cual será almacenado en lugar seguro y un tercer ejemplar que será utilizado para cualquier proceso que sea menester (contable, estadístico, de análisis de débitos, etc. evitando así deteriorar el ejemplar con el recibido de la entidad prestataria)
12. Consignar en una base todos los datos de cada rendición a los fines de su manipulación estadística ulterior.
13. Análisis de los débitos que origine la entidad prestataria a los fines de cumplimentar las exigencias en caso de estar adecuadas a los convenios vigentes y modificaciones de los mismos. Además en base a éstos débitos se deberá confeccionar una Memoria Mensual en la cual consten los mismos y las consideraciones respectivas hechas por el personal de la Unidad y el auditor Interno para que en futuros convenios puedan ser merituadas modificaciones que signifiquen avances administrativos para la entidad prestadora.
HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
Se pudo constatar que los agentes directamente afectados a la Unidad Facturación son seis (6) a saber:
Silvia Morette (jefe de Unidad), Viviana Acosta, Sonia Rodríguez, Juan Tillería, Julio Reyes, Cristina García, Ignacio Rodríguez.
Además de los agentes mencionados, trabajan relacionados con facturación otros agentes, cada uno en un ámbito específico, tal es el caso de Hemodiálisis que factura independientemente (Marta Falcone), y otras áreas que tienen agentes afectados al proceso de captación, llenado y verificación de órdenes tal es el caso de Odontología (Bibiana Jaine), Kinesiología (Ignacia Rodríguez y Nidia Alvarado), Anatomía Patológica ( Susana Díaz, Eugenia Andrade), Endoscopía (Norma Lino), Curaciones (Ricardo Trípodi), Laboratorio (Mónica Vercelli, Enrique Roth, Mary García, Mónica Muñoz), Radiología ( Marta Ponce, Patricia Salome), Tiras 4 y 6 ( Mary Díaz, Silvia Miramontes, Nila Echazú), Periféricos (Amancia Cabrera), y Secretaría de Sala (Mirian Signoni, María Ester Pincol, Oriades Soto, Jorge Pincol, Mabel Batalla).
En Quirófano no se registró la presencia de ningún personal que cumpla con tareas administrativas, si bien gran parte de los eventos facturables de la Unidad son registrados por la Secretaría de Sala (pacientes internados), es posible que en algunos casos los pacientes ambulatorios ingresen y egresen del área quirúrgica sin abonar la prestación principal o alguna complementaria (biopsias por ejemplo).
Del punto anterior se desprende que el proceso de facturación está a cargo de seis personas que revisten en la Unidad facturación más una en hemodiálisis lo cual suma siete. En tanto en el proceso de recolección de órdenes y registro de eventos facturables se contabilizaron veintitrés (23) agentes, algunos de los cuales además de recibir las órdenes y verificar su llenado o completarlo llevan a cabo tareas de atención al público (secretaría del área correspondiente, entrega de turnos etc.). En total el proceso administrativo de facturación involucra a treinta (30) personas.
De las personas que llevan a cabo el proceso sólo dos (2) manifestaron conocer el funcionamiento del SIFI (Sistema de Facturación de Internación) y el SIFE (Sistema de Facturación de ambulatorios).
El conocimiento del SIFI y del SIFE (particularmente del primero), no es requisito suficiente para producir una facturación correcta, sino mas bién es una herramienta complementaria y hoy en día necesaria. Sólo una de los agentes de la Unidad Facturación (Silvia Morette) manifestó conocimientos de facturación y simultáneamente de manejo operativo del Sistema ‘SIFI’.
• El resto del personal no cuenta con capacitación adecuada para un desempeño que brinde un rendimiento eficiente.
• No se halló un Manual de Procedimientos ni Normas de funcionamiento. Ésto surgió luego del análisis presencial y de la lectura de notas en respuesta a solicitudes realizadas en dicho sentido.
• No se han registrado por lo menos en los últimos doce meses, tareas de docencia que permitan superar la incompetencia técnica parcial del resto del personal. Es dable pensar que la persona que está en condiciones de capacitar a las demás está absorbida por el proceso técnico de facturación no disponiendo de tiempo para la tarea docente. A su vez la falta de personal capacitado recarga la tarea técnica de la persona capacitada y que es numéricamente insuficiente. Esto crea un feed-back negativo, retroalimentando perniciosamente el mecanismo.
• Se ha constatado un grado importante de movilidad del personal, teniendo como consecuencia que personal con algún grado de capacitación para la Unidad Facturación se halla fuera de ella (Estela Burgos, María Julia Medina, Marta Falcone – si bien ésta última factura hemodiálisis, su capacidad técnica está subutilizada-)
• Falta un nexo entre los Profesionales prestadores y el personal que factura. No se cuenta con nomenclador por cada una de las áreas debidamente adecuado al proceso de facturación. Actualmente en forma periódica (generalmente en forma anual) se hace un relevamiento de las prestaciones que llevan a cabo cada uno de los servicios. Sin embargo los registros no están adecuadamente codificados, lo cual dificulta la tarea del personal que procesa los datos.
• No existe un médico que ejerza las funciones de auditoría, y por ende sirva de nexo entre el prestador y el facturador. La Unidad Facturación no tiene a quien recurrir ante los débitos de las Obras Sociales. En oportunidades han sido consultados los auditores de las Obras Sociales, lo cual desde el punto de vista estratégico es cuestionable.
• Tampoco existe un Nomenclador Hospitalario, que sirva de modelo a la hora de negociar contrataciones y que esté basado en una estructura de costos por prestación.
FACTURACIÓN DE INTERNACIONES
El Sistema Informático mediante el cual se lleva a cabo la rendición de facturaciones de pacientes Internados a entidades prestatarias se denomina SIFI (Sistema Informático de Facturación de Internación).
Edición: 1993
Autor: Ing. Walter Díaz
Versión: 2.0
Operador que realizó la mostración y brindó la información: Silvia Morete (Jefa Unidad Facturación)
Área auditada: informática de facturación en Internación.
Hallazgos:
El Sistema (SIFI) permite elaborar facturaciones de internaciones mediante el aporte de datos tales como: Nombre, Apellido, Nro. de HC, Obra Social, Fechas de Ingreso y Egreso, códigos a facturar, insumos, medicamentos.
La demostración a cargo del operador fue satisfactoria, pudiendo realizar una adecuada observación del Sistema y su dinámica. Los conocimientos y experiencia del operador en el manejo del Sistema como también la capacitación en facturación se consideran adecuados para la labor.
Si bien el SIFI logra el objetivo para el cual fue creado, se reconocen las siguientes observaciones:
1- No emite copias de la rendición para la Obra Social, por lo cual, la entrega de las facturas no va seguida de un recibido por parte del responsable de la Obra Social. Esto no permite llevar a cabo reclamos por presuntas pérdidas u otras irregularidades que pudieran presentarse. Si bien esto puede subsanarse desde lo administrativo mediante la fotocopia de las rendiciones antes de su presentación, se lo señala como error importante y debe ser solucionado. Se sugiere además que se emitan copias en lugar de recurrir a fotocopias.
2- Al no disponer de copias con el recibido por parte de la Obra Social no es posible saber con certeza cuáles rendiciones fueron presentadas.
3- Si bien el Sistema guarda en disco duro información concerniente a cada internación se hallaron los siguientes déficits:
a- no se realiza back – up por lo que no se puede confrontar la información del disco duro con la de diskettes de resguardo y poder conocer si algún archivo fue borrado o perdido por algún motivo.
b- La información guardada en el disco duro de la PC de Facturación posee información parcial ya que los valores facturados, es decir los importes, no son consignados. De ese modo los análisis retrospectivos no son posibles en forma directa sino luego de rehacer la internación.
4- Dado que el objetivo de máxima de los Sistemas Informáticos consiste en simplificar tareas, acelerar tiempos, evitar errores de tipeo mediante codificaciones, ordenar la carga y procesamiento de datos, se encuentran respecto de éstas preferencias las siguientes observaciones:
a- al cargar los datos requeridos por pantalla se consignan las fechas de ingreso y de egreso, por ende el Sistema debiera calcular y asignar a la rendición automáticamente los días Pensión y los días material descartable. Ello no sucede, quedando a cargo del operador del Sistema dicha tarea. Esto genera una pérdida de tiempo innecesaria que si bien es menor, debe multiplicarse por la cantidad total de facturas procesadas. Finalmente, no sólo debe medirse el tiempo perdido sino el desgaste del operador por tener que realizar una tarea evitable. Se hace particular énfasis en disminuir el impacto de las tareas en el recurso humano.
b- Al consultar el código de Obra Social o Cobertura para facturar, el operador debe ir a una ventana donde se despliegan las obras sociales o entidades de cobertura con su código a la izquierda. Para volcar dicho código, el mecanismo correcto debiese consistir en individualizar la obra social e ingresar el código al campo correspondiente de la pantalla principal mediante un <enter> u otra tecla a tal fin. Se halló en lugar de ello, que el operador debe retener en su memoria el código y luego tipearlo en la casilla correspondiente al código de la entidad de cobertura. Esto sumado a lo mencionado en el punto anterior ( 4.a.) origina nuevamente demoras innecesarias y da paso a la posibilidad de errores humanos al tener que retener el código en su memoria para luego volcarlo. (Los facturistas se abstraen en el pensamiento por tener que considerar dificultades cotidianas no previsibles o previstas además de numerosas interrupciones en la labor, es por ello que se debe otorgar una herramienta que automatice la tarea sin tener que distraer en lo más mínimo al operador)
c- Al facturar cada internación, el sistema no adiciona el total de la misma a la cuenta del mes en curso de cada obra social, por lo cual cuando se tiene que presentar el monto global facturado a la obra social por mes, el personal de facturación tiene que dispensar tiempo y atención para realizar la adición a fines de completar los datos de la presentación.
d- No existe Sistema Informático relacionado que lleve a cabo el control de cobros en función de lo facturado. La función del mismo consiste en que el sistema solicite el mes y obra social cobrado para luego cruzar información con los registros correspondientes a la base de datos del mes facturado permitiendo su análisis. El control de los cobros en base a lo facturado permite retroalimentar el sistema de facturación positivamente.
e- El sistema no cuenta con mecanismos de análisis sistematizados que minimicen las pérdidas de tiempo en cuanto a consultas de convenios. Éste es el caso de las cirugías múltiples las cuales reconocen un porcentaje según sean por la misma via y misma patología, diferente vía y diferente patología, etc. Ante éstos eventos el personal de facturación, salvo un entrenamiento eximio deben dispensar tiempo en consultas y tomas de decisiones.
f- Tampoco se reconoce en el Sistema una automatización de recargos por horario nocturno o feriados. Generalmente las Obras Sociales reconocen los recargos por prestaciones llevadas a cabo en dichas situaciones. El mecanismo para no omitir la facturación de dichos adicionales es el de programar el sistema para que pregunte al operador si se trata de feriado o nocturno. La ausencia de éste item induce a subfacturación.
g- Se advierten en las rendiciones escasa frecuencia de otros eventos facturables más allá del principal motivo de internación. Habitualmente los pacientes internados son motivos de prácticas complementarias de diagnóstico y / o tratamiento tales como radiografías, laboratorio, anatomía patológica, endoscopías, kinesiología, interconsultas a especialistas, monitoreos intraoperatorios, y otros. Esto podría tener relación con falta de registros relacionado con una desvinculación del sector facturación con las áreas productoras de dichos servicios. Se recomienda conectar el Sistema de facturación en red con Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Anatomía Patológica, UTI, Endoscopía, Quirófano de modo de poder acceder a eventos facturables debidamente registrados.
h- De lo anterior se desprende que si bien el SIFI permite llevar a cabo rendiciones a las Obras Sociales sólo es útil luego de un entrenamiento en facturación (ver 4.e y 4.f). Aún así induce a pérdidas de tiempo evitables.
Consideraciones y Sugerencias sobre el SIFI:
Se resalta que el Sistema Informático cumple con el objetivo propuesto, pero lo puede hacer de modo más eficiente. Se sugiere la corrección de los siguientes aspectos:
• Actuar sobre las pérdidas de tiempos evitables ya mencionadas;
• El nivel de conocimientos de facturación por parte del operador hace crítico el recurso humano. Ésto puede ser evitado permitiendo el acceso a la rendición de facturas a niveles mas bajos de capacitación de operadores mediante un Sistema más automatizado. Esto tiene una connotación directa con permitir que mayor cantidad de personal pueda desempeñarse ejecutivamente en el área.
Éstos dos puntos implican una agilización real de la rendición de internaciones a obras sociales. Visto las dificultades del sector se considera que la solución a los mismos aportaría ventajas multiplicadoras.
Relacionado con el Sistema Informático y además con el aspecto administrativo se mencionan los siguientes elementos que deben ser solucionados a la brevedad:
1- Emitir Factu