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ESTADOS MINIMAMENTE CONCIENTES

Estados de Conciencia Mínima

  
Que es exactamente el umbral de conciencia ? Es una condición de conciencia severamente alterada en la cual la persona demuestra mínimas pero definitivas evidencias de conducta o despertar.

El Dr. Douglas Katz, Neurólogo ha desarrollado un preciso set de medidas que podría servir como lista de ítems a tener en cuenta en el desarrollo del cómputo de conciencia.

La transcición entre un estado de inconciencia y uno de conciencia no es siempre fácilmente reconocido en personas con trastornos cerebrales, especialmente en aquellos pacientes con problemas neurológicos de evolucion lenta, con etapas de mejoría e empeoramiento.

La definición de conciencia ha sido históricamente un esfuerzo. Definiciones de conciencia ampliamente aceptadas a menudo incluyen alguna referencia al despertar del sujeto ante si mismo y ante el entorno  (Plum and Posner, 1980; James,1890), o la capacidad del cerebro de formar una representación unificada del mundo, nuestros cuerpos y si mismo  (Hobson, 1997).

Estas definiciones provocan ulteriores preguntas, incluida el qué constituye ´el despertar´ y que nivel de despertar es suficiente para atribuir un estado de conciencia.

Block (1996) y otros han definido jerárquicamente los niveles de conciencia y despertar que establecen distinciones entre la cruda conciencia, la percepción elemental sin despertar congnitivo y toma decisiones (conciencia fenomenal) y la atención directa con despertar cognitivo o acceso conciente.

Table 1:

Conceptual levels of consciousness


Conciencia cruda
: alerta

Conciencia fenomenal: registro de fenómenos externos e internos


Acceso de consciencia: atención directa, despertar cognitivo, toma de decisiones

Una multiplicidad de factores fundan la decisión clínica de que un paciente está conciente o no. Estas incluyen:

a. Capacidad física del paciente de responder a preguntas

b. El deseo de responder

c. Existencia de comunicación o rapport entre el observador y el paciente.

d. Capacidad de observar acertadamente

e. Tiempo disponible para observación y determinación

f. Carencia de herramientas de determinación disponibles. Aun si todos estos detalles pueden ser optimizados en decidir si algunos individuos están verdaderamente inconcientes o sea en un estado vegetativo.

La ambigüedad de la determinación clínica acerca de los estados vegetativos ha sido direccionada recientemente por la Multi-Society Task Force  PVS (1994) y luego por la American Academy of Neurology practice parameter (1995).

Estos papers cuestionaron los límites clínicos del estado vegetativo  para distinguir si desde estados de despertar conciente o condiciones clínicamente relacionadas tales como coma, muerte cerebral, sindrome de locked-in (encarcelamiento) y el mutismo akinético.

Ellos apuntaron a ciertos signos clínicos ambiguos tales como el seguimiento visual y la fijación del proceder conciente que ocurren en estados vegetativos persistentes.

Es reconocido que muchos pacientes muestran una condición clínica que no se ajusta a los criterios de estados vegetativo o completa inconciencia. Aun así, estos pacientes no pueden ser considerados como plenamente concientes.

Este estado clínico puede ocurrir durante la transcición entre la inconciencia y la conciencia o como una condición persistente en personas con daño cerebral.

 

Hay numerosas escalas que determinan la transición entre estos niveles como:

- Rancho Los Amigos scale [Hagen et al, 1972],
- Glasgow Coma Scale [Teasdale & Jennett, 1974],
- Coma-near coma scale [Rappaport et al, 1992],
- coma recovery scale [Giacino et al, 1991]).

  Algunos grupos de trabajo han recientemente  atacado definiendo este estado clínico (American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) Interdisciplinary Special Interest Group for Head Injury [1995]; International Working Party on the Management of the Vegetative State [Andrews, 1996] and the Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup [Giacino et al, 1997]).

El grupo ACRM group (1995) propuso el término de estado de respuesta mínima (minimally responsive state) y el International Working Party usó el estado de despertar bajo inconsistente en adición a varias gradaciones del estado vegetativo. (Andrews, 1996). Más recientemente el grupo de trabajo Aspen recomendó el término " Estado de conciencia mínima" (minimally conscious state) (Giacino et al., 1997).

Todas los grupos que determinaron escalas a utilizar en éstos casos, reconocieron la necesidad de más precisiones en el diagnóstico de diferentes niveles de deterioro de la conciencia.

La distinción entre estado vegetativo y estados de conciencia mínima es importante ya que el pronóstico y el tratamiento  de elección puede ser diferente.

Decisiones como el retiro de fluidos y nutrición y la continuación de tratamientos médicos y de rehabilitación, o el manejo del dolor y sufrimeinto pueden verse afectados por la diferenciación de estados de inconciencia y mínima conciencia.

Estados de mínima conciencia

El grupo Aspen define estados de minima conciencia a la condición de conciencia severamente alterada en la cual la persona demuestra una mínima pero definitiva evidencia de conducta de auto despertar o de despertar en el ambiente.

Los pacientes con estado de conciencia mínima tienen apertura espontánea de párpados y ciclos de sueño-vigilia.

El despertar puede ir desde la obnubilación hasta el despertar total, pero muchos pacientes tienen periodos de despertar normal.

Table 2

Comparación de características clínicas del coma, estado vegetativo y estado de conciencia mínima.

  Despertar Conocimiento Comunicacion
Coma los ojos no se abren espontáneamenteo en respuesta a estímulos No hay evidencia de percepción, capacidad de comunicación o actividad motora no hay evidencia de respuestas, verbalización o gestos
Estado Vegetativo Los ojos se abren espontáneamente. Hay ciclo sueño vigilia. Despertar inactivo No hay evidencia de percepción, capacidad de comunicación o actividad motora no hay evidencia de respuestas, verbalización o gestos
Estado de Conciencia mínima Los ojos se abren espontáneamente. Hay ciclo sueño vigilia. Despertar inactivo Evidencia reproducible pero  inconsistente  de percepción. Habilidad de comunicación. Actividad motora. Seguimiento visual a menudo intacto verbalización y gesticulación

 
A. Criterios diagnósticos para distinguir los estados vegetativos de los de conciencia mínima. (Giacino et al, 1997; Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup). Al menos un criterio debe estar presente y ocurrir o ser reproducible para diagnosticar estado de conciencia mínima.

- sigue órdenes simples, gestuales o verbales "si/no" - verbalización inteligible

- movimientos o proceder afectivo que ocurre en una relación o estimulo ambiental relevante no atribuible a actos reflejos.

Cualquiera de los siguientes ejemplos de conducta nos daría suficiente evidencia, aun cuando la lista no es exaustiva.


B. Criterios diagnósticos para distinguir estados de conciencia minima de niveles altos de conciencia.

Son límites arbitrarios ya que no hay dimension clinica fácilmente delineable.

- comunicación interactiva funcional, al menos la capacidad de responder preguntas basicas por si/no, acerca del cuidado personal o el uso funcional de objetos cotidianos, o la discriminacion entre ellos

Debe ser aparente que las habilidades para comunicarse o usar objetos pueden estar afectadas o perdidas ciertas capacidades especificas tales como lenguaje y praxis en personas quienes tienen otro estado diferente a la conciencia plena.

La habilidad para comunicar o manipular objetos puede estar constrñida por deterioros en lenguaje o habilidad motriz. En tales casos la evaluacion de la comunicacion y objetos de uso debe estar a medida de personas en dicho estado.

Mustismo akinético: Se refiere a una condicion originalmente descripta por Cairns (1941), de despertar total con ausencia o disminución del habla y movimientos espontáneos. Hay usualmente alguna evidencia de actividad conciente en esos pacientes pero el manejo o intento de hablar o moverse está severamente comprometido.

Un numero de variaciones patologicas de esta condicion han sido descriptos. En general el mutismo akinetico involucra daño bilateral corticoreticular o de las conexiones corticolimbicas en el neuroeje, desde la formacion reticular paramediana del cerebro medio y el diencefalo a las areas frontales medias y basales.

El mutismo Akinetico debe considerarse una forma de estdo de conciencia minimo.


Demencia: Es un estado de deterioro persistente de la funcion intelectual involucrando la esfera cognitiva. Puede implicar un compromiso de la conciencia.

Los pacientes con estado de conciencia minima pueden ser considerado dementes, pero no todos los pacientes con demencia pueden ser considerados como afectos de un estado de conciencia minima.

 

Locked-in sindrome (encarcelamiento): Es un condición de perdida del control motor voluntario con conciencia preservada. Hay daño corticoespinal y de las vias corticobulbares. Otras condiciones que causan daño de las vias o compromiso difuso de nervios perifericos como el Guillain Barre o trastornos de la placa neuromuscular pueden causar este sindrome.

El estado de conciencia minimo debe ser distinguido del locked-in sindrome ya que la conciencia esta preservada en éste último. Hay que destacar que algunos pacientes con conciencia minima pueden tener deterioro motor además. Puede ser dificil determinar el estado a causa de deterioro en las capacidades motores.


Obnubilacion y estupor: Estos terminos se refieren a reducciones en el alerta y el despertar. Los pacientes pueden despertarse con una vigorosa estimulación pero caen nuevamente en estado da falta de respuesta similar al sueño sin la adecuada estimulacion.


Diagnostico

El sustrato patologico del estado de conciencia minimo no ha sido especificamente determinado. Los daños parecen ser similares a los que causan los estados vegetativos, ya que hay una estrecha relacion entre ambos.

La ausencia de actividad cognitiva implica que hay una profunda pérdida de la función cortical.

 

La causa patológica principal del estado vegetativo es el daño cortical difuso o multifocal, tal como la necrosis laminar. Esto ocurre luego del daño cerebral isquémico o de muy severa injuria difusa axonal, como sucede luego del traumatismo craneal.

Los pacientes con conciencia deteriorada luevo de un traumatismo severo pueden tener combinaciones de injuria difusa axonal y de injuria isquemica hipoxica o de daño a nivel de tronoo diencefalo desde una herniación relacionada con una masa lesional.

Una causa menos comun de estado vegetativo es la necrosis selectiva del talamo luego de una anoxia (Kinney et al, 1994).

Los desórdenes degenerativos, metabólicos y los trastornos del desarrollo tambien pueden causar estado vegetativo.

Table 3: Niveles conceptuales de  conciencia:

Consecuencias anatómicas y clínicopatológicas

Nivel de conciencia

Anatomia Consecuencia patológica
Cruda Tronco cerebral diencefalo coma
Fenomenal Cortical parcial Estado vegetativo
Acceso cortical integrada minimamente conciente


No hay hallazgos específicos de neuroimagenologia o electrodiagnóstico para distinguir los estados de minima conciencia de los vegetativos.

En análisis de resonancia magnetica en pacientes con inconciencia postraumática prolongada de al menos 6 a 8 semanas, pacientes que no han recobrado la conciencia dentro de un año, tuvieron una significativa alta frecuencia de lesiones de cuerpo calloso, corona radiada y tronco dorsolateral como tambien involucro de más regiones cerebrales.

Otros estudios han apuntado a lesiones que abarcan el cuerpo calloso, el cerebro medio dorsolateral en la myoria de los casos de injuria axonal difusa.

Estos hallazgos sugieren que en pacientes con injuria traumática de cerebro, la distincion entre estado vegetativo y estados de minima conciencia en cualquier momento post injuria pueden ser reflejados en la resonancia relacionado con la severidad del daño.

El EEG en los estados vegetativos ha mostrado una variedad de anormalidades desde las onda delta difusa o theta lentas a actividad alfa continua, a muy bajo voltaje.

Las emergencias desde los estados vegetativos han sido asociadas con disminución de las ondas theta y los ritmos delta y la reemergencia o reactividad se relacionan con la actividad alfa.
La neuroimagenologia funcional de pacientes en estado vegetativo ha demostrado marcada reducción (cerca del 60%) en estudios de metabolismo y flujo sanguineo.

No hay estudios especificos del metabolismo cerebral de pacientes en estado de minima conciencia por lo que el umbral metabolico o la localizacion de la actividad cortical queda por determinar.

B. Determinación de respuestas: complejidad vs. consistencia

Hay una relacion inversa entre las dimensiones de la complejidad y consistencia cuando juzgamos si la conducta es evidente de conciencia. Cuando unaconducta es mas compleja como la verbalización, pocas instancias de respuesta son sufucientes para diagnosticar conciencia.

Cuando una conducta es menos compleja como el movimiento de dedos un gran numero de ocurrencias son necesarias para establecer un nexo al despertar del estimulo o conciencia intencional.

C. Metodos de evaluacion en estados de minima conciencia

El objetivo general del examen neurologico de pacientes con estados de conciencia deteriorada incluye el chequeo de la integridad de las vias del tronco encefalico tales como respuesta pupilar, movimientos oculares, reflejos oculovestibulares y patrones de respiración, y la presencia de altos niveles de funciones corticales como la conducta voluntaria.

Puntos a determinar:
- integridad del tronco y evaluacion subcortical
- respuesta pupilar
- reflejo de parpadeo ante amenaza visual
- movimientos oculares, desviación de la mirada fija
- relfejo oculovestibular (maniobras oculocefalicas, caloricas)
- respuesta corneal
- Gag reflex
-patron de respiración
-postura de decerebración
-Otras posturas, reflejos y tono
-funcionamiento cortical
-observación de actividad espontánea, movimientos complejos vs. posturas de decorticacion o descerebración o estereotipias.
-vocalización o verbalización espontánea
-movimientos oculares
-respuesta ante estímulos
-seguimiento o fijación ante estímulos tales como familiares, fotos, caras, espejos, monedas.
- estimulación verbal (nombre del paciente, órdenes: mire hacia arriba, parpadee, cierre el puño, muestre dos dedos, levante el brazo, abra la boca, saque la lengua, gire la cabeza, inclínese hacia adelante, busque que manipule objetos que se le colocan en la mano.
La evaluación puede verse afectada y deteriorada por un numero de factores como la medicación, otras enfermedades concurrentes, estimulos distractorios,

E. Herramientas estandarizadas y escalas
 

1. Escalas para conciencia deteriorada
Examen clínico en la cama del paciente.

Glasgow Coma Scale (GCS) es el más comunmente usado.

Disability Rating Scale (Rappaport et al, 1982) es usado en rehabilitación e incorporado con el mismo criterio del Glasgow.

Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning (RLA) (Hagen, 1972) es comunmente usado en rehabilitación de pacientes con injuria traumática.

Table 4: Rancho Los Amigos Niveles de funcionameinto cognitivo (Hagen et al, 1972)
 

I. No hay respuesta
II. Respuesta generalizada
III. Respuesta localizada
IV. Agitado, confusa
V. Confuso - Inapropiado
VI. Confuso - Apropiado
VII. Automatica - Apropiado
VIII. Útil y apropiado


Table 5: Estados de recuperación de injuria cerebral traumática

1.Coma: sin respuesta, ojos cerrados
2.Estado Vegetativo: no hay respuesta cognitiva,  ciclo sueño vigilia
3. Conciencia mínima: despertar util, respuesta a algunas órdenes, a menudo mudo
4.Estado confusional: habla recuperada, amnesia, severo déficit de atencion, agitado, conducta labil
5.Post-confusional: mejoria cognitiva, independencia en el cuidado personal, interaccion social
6.Competencia social, reingreso a la comunidad



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Extractado de un artículo en Inglés de Douglas I. Katz

 

 

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