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Fuente: ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA Vol. 64 Nº 4, Octubre - Diciembre 2001
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DENGUE NEONATAL. A PROPÓSITO DE UN CASO

Glenda González, Adriana Guerra, Luis Malavé, Pedro Pérez
Cuidados Intermedios Neonatales B. Maternidad “Concepción Palacios”. Caracas

RESUMEN: Se presenta el caso de un neonato a término, producto de madre portadora de dengue
hemorrágico, quien desde las 72 horas de vida presentó signos y síntomas de sepsis complicada con
alteraciones hemorrágicas. Se confirmó la transmisión vertical de la enfermedad por IgM específica
para dengue positiva. Evolucionó satisfactoriamente. No se aisló serotipo viral.
Palabras clave: Dengue. Embarazo. Neonato. Transmisión vertical.

CASOS CLÍNICOS
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral aguda, exclusiva del hombre, causada por un Flavivirus de la familia Togaviridae. Se transmite a través de la picadura de un mosquito Aedes infectado y se manifiesta en forma endemo-epidémica en las
regiones tropicales y subtropicales de África, Asia, América e Islas del Pacífico (1).
Existen 4 serotipos conocidos como agentes etiológicos, los cuales, al infectar al hombre producen inmunidad específica contra un serotipo durante toda la vida, pero sólo temporal o parcial contra los otros.

El período de incubación en el mosquito es de 8 a 10 días.

No hay transmisión de la enfermedad de persona a persona.

El período de incubación en el hombre es de 3 a 15 días con un promedio de 7 a 10 días (1,2).

Existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde un proceso asintomático, pasando por cuadros febriles indiferenciados (dengue clásico), hasta el llamado dengue hemorrágico que se presenta con una diátesis hemorrágica severa con tendencia al shock (1,2).

Se han realizado pocos estudios acerca de la infección por dengue durante el embarazo y la infección concomitante en el feto y el recién nacido (RN).

No hay reportes en la literatura nacional acerca de la transmisión vertical del dengue. De allí el particular interés en reportar el siguiente caso, donde se obtuvo el diagnóstico confirmado de dengue neonatal en la Maternidad “Concepción Palacios”.

Caso clínico
Se trata de neonato femenino, de madre de 32 años, I gesta, embarazo de 37 semanas por fecha de última regla, controlado, ARh (+), HIV (-) para el 10/08/00 y VDRL no reactivo para el 02/01/01. Referida a este centro del Hospital “Victorino Santaella”, por presentar mialgias, artralgias y dolor retro-ocular de 4 días de evolución, además fiebre y gingivorragia de
1 día de evolución con leucopenia y trombocitopenia.
Ingresó a este centro el 04/01/01, con diagnóstico de:
embarazo de 38 semanas en trabajo de parto, trombocitopenia en estudio y Dengue a destacar.
Trabajo de parto de 5h de evolución, amniorrexis intraparto, líquido amniótico claro, parto instrumental por antecedente materno, presentación cefálica.
La madre ameritó ingreso en UTIA por presentar trombocitopenia severa y sangrado activo, recibió hemoderivados evolucionando satisfactoriamente.
Se obtuvo un recién nacido a término adecuado para edad gestacional (RNAT/AEG): de 39 semanas por Capurro, quien respiró y lloró espontáneamente al nacer. Apgar: 8,9 y 9 pts al 1´, 5´y 10´ respectivamente.

Peso al nacer PAN): 3,150g (P50), Talla al nacer (TAN): 51 cm (P75-90), CC: 34 cm (P50).
Examen físico normal. Asintomático hasta las 72 h de nacido cuando se evidenció tinte ictérico leve y hepatomegalia. Paraclínicamente disminución de glóbulos blancos y trombocitopenia severa (Anexo 1).

Por sospecha de sepsis se tomaron muestras para cultivos (hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, cultivo para hongos y cultivo de LCR) y se inició antibióticoterapia (ampicilina-gentamicina).

Durante su hospitalización presentó hematomas en sitios de venopunción y petequias generalizadas a predominio de tronco. Permaneció clínicamente estable, tolerando la vía oral, sin signos de deshidratación, por lo que no ameritó aporte hídrico endovenoso.
Se realizaron controles de plaquetas manuales, las cuales presentaron descenso hasta 7 000/mm3 por lo que ameritó transfusión de concentrado plaquetario en 2 oportunidades. A partir del 7mo día de nacido presenta mejoría clínica y paraclínica con cultivos negativos por lo que se omitió la antibióticoterapia.
El 6to día de nacido en vista del antecedente materno se tomó muestra para descarte de Torch que resultó negativa y serología para dengue (Dengue Blot) que resultó IgM específica para dengue (+) en la madre y el RN (Anexo 2), con lo cual se confirmó el diagnóstico de transmisión vertical del dengue.
Se realizaron estudios complementarios: estudio de LCR, Rx de tórax, Eco cerebral y abdominal que resultaron normales. Evolucionó satisfactoriamente y egresó a los 12 días de nacido.

Anexo 1:

Evolución clínica y laboratorio
■ Ex físico
Hepatomegalia ++ +++ +++ +
Ictericia ++ +++ +++ +
Hematomas ++ ++++ ++ +
Petequias ++ +
Laboratorio
Leucocitos 13 100 5 100 6 200 14 750
Plaquetas 280 000 7 000 20 000 9 000 85 000 110 000
Hb/Hto 54 52 45 46
PCR (-) (-) (-) (-)
1 3 5 6 8 10 14
Días nacidos Egreso

Anexo 2
Cultivos
■ 8/01
◆ Coprocultivo
◆ Sangre oculta heces
◆ Cultivo LCR Negativo
◆ Hemocultivo
◆ Cultivo para hongos
Serología
■ 10/01 ⇒ Dengue Blot RN (+)
-IgM 0,350 (N< 0,20)
-IgG 0,1 (N< 0,20)
■ 12/01 ⇒ Elisa IgM (+)
Ac herpes simplex= 40
IgM herpes simplex= Negativo
IgM rubeola= Negativo

DISCUSIÓN
Este caso confirma la posible trasmisión vertical del virus del dengue de la madre al RN. Aun cuando la infección por dengue es muy común en Venezuela, no existen casos reportados en la literatura nacional de transmisión vertical. Esto podría deberse a un subregistro y subdiagnóstico de estos casos.

Condiciones obstétricas como el síndrome de HELLP puede confundirse con las manifestaciones clínicas en la madre. Asimismo, en los RN, otras infecciones (bacterianas, virales o fúngicas) pueden causar signos clínicos y cambios hematológicos similares a los causados en la infección por el virus del dengue. Un alto índice de sospecha se requiere para el diagnóstico,
especialmente en áreas endémicas (3).

Adicional al tradicional cuadro clínico ya descrito, en la madre se producen ciertas complicaciones como:
empeoramiento de los casos de hipertensión inducida por el embarazo y tendencia al sangrado por heridas quirúrgicas (3,4).

La OPS plantea que no se ha explorado totalmente la posibilidad de anomalías congénitas causadas por la infección de dengue en la madre (1,2).

Asimismo, la tranmisión perinatal del dengue es bastante rara, sólo se han confirmado casos de RN infectados cuyas madres padecieron la enfermedad en los días previos al parto (2).
En la literatura mundial encontramos pocos casos reportados, en 1981 en Cuba, de 59 mujeres estudiadas sólo en 4 RN se aisló la IgM específica, todos los niños fueron sanos y se les realizó seguimiento hasta los 5 años sin encontrar anomalías (5). En 1988 en China, a 9 mujeres embarazadas infectadas por el virus del dengue, se les realizó amniocentesis y niveles
de alfafetoproteína, sin encontrar anomalías, durante esta epidemia se demostró actividad anti-dengue en la leche materna (6). Entre 1989-1990 en la Polinesia Francesa se encontraron 5 casos de RN con IgM (+), aislando el virus tanto en la madre como en el RN (7).
En 1991, en la epidemia ocurrida en Brasil, se estudiaron 10 mujeres embarazadas, todas con IgG (+), y 2 con IgM (+), en todos los RN se encontró IgG (+) con descenso progresivo de sus niveles entre los 3 y 8 meses de edad, todos fueron RN normales (8).
En 1993 en Tailandia, se reportó un caso de IgM (+) en el RN (4). En 1996 en Malasia, de 2 casos reportados como transmisión vertical, uno presentó falla multiorgánica y muerte a los 6 días de nacido, siendo el único caso reportado en la literatura de muerte por infección vertical por el virus del dengue (3).
En los casos de mayor gravedad se han observado sangrados gastrointestinales severos y hemorragias intracraneanas. Nuestro caso presentó evolución satisfactoria a pesar de la trombocitopenia severa que no causó sangrado activo y mejoró con la
utilización de hemoderivados (2,7,9).
Los anticuerpos IgG son transferidos pasivamente a través de la placenta por ser de menor peso molecular, los cuales en el RN van disminuyendo a partir de los 3-8 meses hasta llegar a niveles subneutralizantes, posteriormente cuando el niño casualmente se infecta con el mismo serotipo, entre los 6 y 10 meses de edad, se produce mayor riesgo de presentar fiebre hemorrágica del dengue o shock por dengue.

Esto se explica por la infección facilitada, es decir, los niveles subneutralizantes del anticuerpo se fijan a los macrófagos (se fijan a receptores de membrana) y facilitan la entrada de más virus con infección masiva de estas células, por linfocitos citotóxicos producen liberación de citocinas que llevan a los fenómenos hemorrágicos y shock (1,2,8,10).
Se postula que ocurra un período de viremia in útero y un período de ventana en el RN, donde la seroconversión ocurre a partir del 6to día de nacido (3).
Concluimos que el diagnóstico confirmatorio de la transmisión vertical del virus del Dengue, amerita la presencia de IgG e IgM específica tanto en la madre como en el RN. En nuestro caso se llegó al diagnóstico mediante la presencia de IgM en el RN a
partir del 6to día de nacido, como lo reporta la literatura, sin embargo, no se logró el aislamiento del seropositivo viral.
La transmisión vertical del virus del dengue puede producir en el RN enfermedad similar a la observada en niños mayores y adultos. Vigilancia estricta, diagnóstico y tratamiento temprano son necesarios para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal de esta condición potencialmente mortal.

Si bien la infección por el virus del Dengue es endémica en muchos países, nosotros creemos que este es el primer caso reportado en la Maternidad “Concepción Palacios”. Este es un hecho importante para obstetras y pediatras, que lleva a la reflexión para tener en cuenta esta entidad y controlar a todo RN producto de madre con diagnóstico de fiebre dengue o dengue hemorrágico durante la última semana de embarazo.

SUMMARY
Case of neonate at term, product of complicated gestation with dengue. At 72 hours of life presented signs and symptoms of complicated sepsis with bleeding. Confirmed the vertical transmission of the illness for specific IgM for positive dengue. It evolved satisfactorily. Serological type was not isolated. Key words: Dengue. Pregnant. Neonate. Vertical transmission.

REFERENCIAS

1. Paublini HR. Dengue. Ev Inst Medicina Tropical. Facultad de Medicina UCV Caracas. 2000;(2):35-65.
2. Oletta Pimentel JF, González Corrin BE, Oletta Lopez JF. Situación actual del dengue en América y Venezuela. Arch Hosp Vargas 1999;41(3):123-133.
3. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JM, George R, Lam SK. Vertical transmission of dengue. Clin Infect Dis 1997;25:1374-1377.
4. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis BL. Dengue infection complicated by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman. Clin Infect Dis 1994;18:248-249.
5. Fernandez R, Rodriguez T, Borbonet F, Vazquez S, Guzman MG, Kou G. Study of the relationship denguepregnancy in a group of cuba mothers. Rev Cubana Med Trop 1994;46(2):76-78.
6. Chong KY, Lin Kc. A preliminary report of the fetal effects of dengue infection in pregnancy. Kao Hsiung I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chic 1989;5(1):31-34.
7. Poli L, Chungue E, Soulignac O, Gestas P, Kuo P, Papouin-Rauzy M. Materno-fetal dengue. Apropos of 5 cases observed during the epidemic in Tahiti 1989. Bull Soc Pathol Exot 1991;84(5):513-521.
8. Figueiredo LT, Carlucci RH, Duarte G. Estudo prospectivo com lactantes cujas maes tiveram dengue durante a gravidez. Rev Inst Med Trop. Sao Paulo 1994; 36(5):417-421.
9. Carles G, Peiffer H, Talarmin A. Effects of dengue fever during pregnancy in French Guiana. Clin Infect Dis 1999;28:637-640.
10. Ventura AK, Ehrenkranz NJ, Rosenthal D. Placental passage of antibodies to dengue virus in persons living in a region of hyperendemic. Dengue Virus Infection. J Infect Dis 1975;131(Suppl):62-68.

COMENTARIO DE LECTORES

(Jueves|24|Febrero|2011|18:35:44)=/hola soy uns madre que di a luz agosto 14 del 2010 tengo toda la informacion que mi hija nacio con dengue a lis 4 dias de nacida se lo diagnosticaron quisiera mas informacion con algun medico especialiste para informame de algunas secuelas o cuidados y ayudarle en cualquier documentacion venezuela portuguesa josmary olivar email del comentarista=igseguridadinteligente@gmail.com