INTOXICACION POR PLOMO:

La intoxicación crónica por plomo es la enfermedad profesional más frecuente en nuestro país, que no sólo afecta al individuo que trabaja con él sino también a los usuarios y a los familiares de los obreros.

La intoxicación crónica por plomo se llama saturnismo, y para su diagnóstico se recurre a 4 pilares: 1º fuente intoxicante, 2º clínica toxicológica, 3º análisis de laboratorio y 4º criterio de absorción.

El plomo ingresa al organismo por varias vías, principalmente la oral. 1 mg. diario durante 15 días basta para que aparezcan glóbulos rojos punteados. Se calcula que una persona absorbe diariamente el 50 % de la dosis necesaria para producir síntomas perceptibles, siendo así el margen de seguridad muy estrecho.

Al aumentar la cantidad de plomo, éste se va depositando en los huesos y otros puntos, como trifosfato plúmbico (en lugar de trifosfato cálcico), aumentando la contaminación y sin que por ello tenga manifestaciones clínicas.

El enfermo tiene una cantidad considerable de plomo en su organismo, está CONTAMINADO, PERO NO INTOXICADO.

 Esta etapa, fundamental para el diagnóstico preventivo de otras más graves se llama PRESATURNISMO. Luego, por una absorción más abundante o por un proceso intercurrente, el plomo es rápidamente removido de sus depósitos e ingresa al torrente circulatorio, desencadenando los síntomas típicos de la intoxicación. Aquí el enfermo está intoxicado. "Contaminación" significa tener plomo; "Saturnismo" tener los síntomas causados por ese plomo.

DIAGNOSTICO DE SATURNISMO:

1)- FUENTE INTOXICANTE:

a)- Profesional: industria metalúrgica (soldadores, laminadores, chapistas, mecánicos, etc.), trabajo con acumuladores y baterías eléctricas, pintores (principalmente los de automóviles y con mayor razón si son metalizados) y obreros de fábricas de algunas pinturas, fábricas de plomo, linotipistas y obreros gráficos, herreros, obreros de fábricas de cables, de tinturas, de municiones, de vidrio, industria automotriz, alfarería, mecánicos dentales, esmaltadores, grabadores, pulidores, joyeros, mineros, fábricas de instrumentos musicales, de nitroglicerina, de caños, de curtido de pieles y cueros, de masilla, de productos plásticos con piroxilina, de azulejos, de papeles plateados, plomeros y albañiles, fábrica de latas para conservas (la soldadura), etc. En resumen, casi en cualquier actividad en la que se fabrica "algo", el individuo está en contacto con el plomo y puede intoxicarse si no se toman los recaudos necesarios.

b)- Accidentales: Cenizas con sales de plomo, como se puede ver en las vecindades de fábricas que expelen tales tóxicos por sus chimeneas, intoxican por vía inhalatoria y también oral, suelen ser graves por la contundencia y rapidez de aparición de los síntomas. Pinturas, cuando contienen plomo como base de colorantes o como antióxido (cromato de plomo, óxido de plomo o minio, hidrocarbonato de plomo). Considerando que toda persona, sin importar su clase socioeconómica, tiene acceso a ellas, y en especial los niños por su costumbre de llevarse elementos a la boca, el número de víctimas puede ser enorme. El agua de cañerías nuevas solubiliza el plomo, y esta solubilización es favorecida por la costumbre de conectar a los grifos las descargas a tierra de diversos electrodomésticos. Los cabezales metálicos de los sifones de soda son atacados por el ácido carbónico, formando carbonato de plomo. Alimentos envasados en latas de conserva, donde el contenido ácido (vinagre) origina acetato de plomo con el metal usado en la soldadura. Frutas tratadas con arsenito de plomo como insecticida. Perdigones alojados en el cuerpo de una persona luego de un disparo, liberan muy pequeñas cantidades de plomo, y se torna peligroso en este sentido cuando son muchos.

2)- CRITERIO CLINICO: Se agrupan los síntomas en cuatro grandes síndromes, de acuerdo con el tropismo del plomo por ciertos aparatos de la economía:

a)- Síndrome neuropsiquiátrico: irritabilidad, vómitos de origen central, pica, convulsiones, encefalopatía hipertensiva (en pediatría), coma, paresias, parálisis, cefaleas persistentes, psicopatías diversas, impotencia sexual, frigidez, astenia, insomnio, neuritis ópticas, etc.

b)- Síndrome gastrointestinal: constipación pertinaz, ribete gingival (de Burton) y manchas yugales, disgeusias, inapetencia, cólicos abdominales, dolores espasmódicos difusos, dispepsias, síndrome pseudoulceroso.

c)- Síndrome hematológico: anemia microcítica e hipocrómica (pigmentarias), punteado basófilo en los hematíes.

d)- Síndrome urinario: glucosuria, aminoaciduria (ácido deltaaminolevulínico, glicina).

Estos síntomas no son patognomónicos de saturnismo y pueden darse de manera permanente o esporádica. Tienen carácter orientador, para sospechar saturnismo, más aún si se asocian varios de ellos y de distintos grupos en forma aleatoria. Nos acercaremos más si en la anamnesis recabamos datos sobre fuente intoxicante.

3)- CRITERIO DE ABSORCION Y DEPOSITO PLUMBICO: Se obtiene con el análisis de coproporfirina III en orina (más de 30 mg %), no es patognomónico, también la vemos en la intoxicación por talio. Glóbulos rojos punteados, en proporción 0,1 por mil o más. Radiografías de huesos largos (en jóvenes), co incremento en la densidad de las metáfisis y diáfisis (donde es más activo el depósito cálcico, reemplazado por plomo en el intoxicado).

4)- CRITERIO DE LABORATORIO TOXICOLOGICO: La presunción se corrobora por investigación de la plombemia (normal hasta 40 mg por 100 gramos de sangre), de 40 a 80 mg presaturnismo o contaminación y más de 80 mg saturnismo.. También se investiga la plomburia: más de 80 mg de plomo en las 24 horas en pacientes sin tratamiento, indican saturnismo. La plomburia es más fidedigna que la plombemia para la vigilancia del enfermo y la valoración de los resultados del tratamiento (las concentraciones en orina son fijas, mientras que las plasmáticas cambian fácilmente).

FISIOPATOLOGIA CLINICA:

El metal ingresa habitualmente por vía digestiva, se absorbe, y llega al hígado, quien lo elimina parcialmente por la bilis gracias a su función antitóxica. Cuando el aporte supera las posibilidades de excreción pasa al torrente circulatorio, pudiendo aún ser eliminado a través de la saliva, sudor, la leche y principalmente los riñones.

El plomo ubicado en la boca se combina con los sulfuros producidos por la putrefacción de los alimentos, y forma sulfuro de plomo, que se deposita debajo del epitelio de la mucosa gingival y yugal en forma de manchas características próximas al cuello de los dientes (ribete de Burton).

Estas manchas se intensifican cerca de las caries por la mayor cantidad de sulfuros. Este signo no es específico del plomo, también se da con el talio.

Este proceso también explica la disgeusia que tiene el paciente (gusto dulzón). Hay que diferenciarlo de otras manchas producidas por enfermedades metabólicas (Addison), de tatuajes por grafito o tintas y de otras enfermedades que pueden afectar el esmalte dentario. En el período de presaturnismo no hay otros síntomas, aunque el enfermo ya "no se siente bien", es un malestar indefinido.

El plomo se va depositando en órganos ricos en sistema retículoendotelial: médula ósea, bazo, hígado; SNC y SNP y sobre todo en los huesos, en forma de trifosfato plúmbico insoluble, desplazando al calcio. En la médula interfiere en el metabolismo del hierro, donde altera la formación del grupo prostético, a nivel de las porfirinas, lo que explica el aumento de la coproporfirina III en orina. En sangre periferica aparecen hematíes jóvenes, con anemia microcítica e hipocrómica, algunos (más de 0,1/ mil) tienen un punteado basófilo (de 8 a 15 por glóbulo). El punteado basófilo tampoco es patognomónico de saturnismo, se puede ver en otras intoxicaciones y en otras anemias.

COLICO SATURNINO: Es un cuadro agudo en el curso de una enfermedad crónica. Puede deberse a distintos factores: acción del plomo sobre el plexo solar, exceso de coproporfirinas en sangre, acción del plomo sobre los plexos mientéricos. En la palpación profunda del abdomen el enfermo siente alivio (diferencia con otras causas de abdomen agudo, como apendicitis, úlcera perforada, vólvulo, hernias, etc). El pulso del paciente suele ser lento, a pesar del dolor, tenso y duro. Una ayuda diagnóstica de gran valor es la prueba terapéutica, que consiste en administrar una sal cálcica por vía endovenosa y se obtiene una rápida, aunque efímera, remisión de los síntomas, que suele ser refractaria a los analgésicos comunes y aún a los opiáceos. El cólico saturnino es más frecuente en los adultos, las encefalopatías predominan en los niños.

En sistema nervioso periférico se afecta de manera característica el nervio radial, con compromiso de los músculos extensores de la mano, el enfermo hace el signo de los cuernos. Luego toda la mano cuelga. En miembros inferiores se afecta el ciático poplíteo externo, marcha en estepage. El SNC de los niños, en plena maduración, es muy vulnerable, y aparecen encefalopatías hipertensivas con una mortalidad del 10 al 15 %.

TRATAMIENTO DEL COLICO SATURNINO: Hay que lograr una diuresis adecuada dando solución dextrosada al 10 % por vía intravenosa (10 a 20 mg/Kg) durante un par de horas. Si no resulta dar manitol 1 a 2 g/Kg en solución al 20 % con un goteo de 1 ml/minuto. Luego se restringe el agua y electrolitos a las necesidades basales, para lograr una diuresis de 350 a 500 ml/m2/24 horas. Controlar las convulsiones y dolores. BAL y edatamil cálcico.

Tener cuidado con el presaturnismo, un paciente puede ser rotulado de simulador, por su sintomatología vaga e inespecífica, cuando realmente está enfermo.

TRATAMIENTO DEL SATURNISMO: En la fase crónica consiste en facilitar la excreción de plomo, solubilizándolo y favoreciendo su excreción renal. Para ello se usa el VERSENATO DE CALCIO Y SODIO (también conocido como EDTA cálcico sódico o edatamil cálcico, secuestrene, etc.), en el comercio se conoce como Calcium - C al 20 % (lab. INCA) en ampollas de 1 g de principio activo en 5 cc de vehículo, inyectable.

Este producto actúa como quelante del plomo iónico y lo hace atóxico y favorece su excreción renal.

El plomo circula en sangre en forma de proteinatos de plomo y adherido a los glóbulos rojos por tensión superficial, de modo que no filtra.

Este quelante actúa sólo sobre el plomo presente en sangre, por lo que el tratamiento debe ser lento para dar tiempo al vaciado de los depósitos extravasculares. Este producto se aplica según la regla del 5: se coloca 5 ampollas en 500 cc de solución glucosada por goteo, que debe pasar en 5 horas (una aplicación por día), durante 5 días.

Este tratamiento se instituye siempre que la plombemia supere los 60 mg % ml de sangre. Además se hace tratamiento sintomático: las sales de calcio ayudan a combatir los cólicos abdominales; la vitamina B, loa corticoides, la urea o el manitol, el edema cerebral. La kinesioterapia se empleará en pacientes con trastornos neurológicos e impotencia muscular. Está contraindicada la descompresión quirúrgica en casos de encefalopatía hipertensiva en niños.

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