Concepto: Se denomina púrpura trombocitopénica inmune (PTI), a una afección que produce manchas rojas debajo de la piel y mucosas producto de sangrado. La causa es una disminución de las plaquetas en la sangre, que son las células encargadas de bloquear los capilares para que no sangren.

En los adultos la enfermedad es habitualmente de evolución crónica, y es efectivamente la baja cantidad de plaquetas la que produce el sangrado submucoso y subcutaneo.

El diagnóstico de PTI se hace por exclusión, una vez descartadas otras enfermedades.

La pseudotrombocitopenia y otros desordenes como la trombocitopenia (TP) inducida por la ingesta de medicamentos, la TP microangiopática, el fallo de la médula ósea (hipoplasia o aplasia medular) y la TP congénita, deben ser excluídas previamente.

La PTI es un trastorno que se la puede clasificar en:

 1. primaria o idiopática, cuando no se le conocen causas.

2. secundaria, se asocia con:

• LES: lupus eritematoso sistémico

• Leucemia linfocítica crónica

• linfoma

• infección por HIV

• infeccion por hepatitis C

Ya Harrington, demostró que existía un factor presente en el plasma sanguineo que producia PTI en sujetos normales.

Dicho factor es un autoanticuerpo antiplaquetaria contra las glicoproteinas de la membrana plaquetaria. Mecanismos adicionales conducen a las plaquetas a la destrucción involucran la activación de los linfocitos T helper y los linfocitos T citotoxicos.

La médula ósea en pacientes con PTI contiene cantidades normales o incrementadas de megacariocitos. Los estudios de recambio plaquetario han mostrado que la producción de plaqetas esta disminuida o normal en muchos de los pacientes afectados de éste trastorno.

Trabajando in vitro, los autoanticuerpos antiplaquetarios han demostrado que pueden empeorar la producción de megacariocitos y su maduración, y ellos son probablemente los que contribuyen a la disminución de la producción de plaquetas en el paciente.

Los niveles plasmáticos de trombopoyetina, el mayor factor que estimula el crecimiento y desarrollo madurativo de las plaquetas no está elevado en los pacientes con PTI, comparado con los niveles en pacientes afectos de trombocitopenia producida por la aplicación de quioterapia o por fallo de la médula ósea.

La decisión del tratamiento de los pacientes con PTI, pasa por el conteo de plaquetas, el grado de sangrado y el estilo de vida individual.

Muchos pacientes con PTI no requieren tratamiento, sino sólo monitoreo de sus conteos plaquetarios y controles clinicos cuidadosos.

Si el sangrado es severo, algo infrecuente en conteos plaquetarios por encima de 30.000 por mm3, los trtamientos son usualmente iniciados. De modo que el nivel de alarma para tratamiento es de 30.000 plaquetas, por debajo de éste valor es mandatorio hacer esquemas terapéuticos.

La mayoria de los tratamientos intentan interferir con la reacción antiplaquetaria que lleva a la destrucción  por inhibición de la función de los receptores Fc de los macrófagos, que disminuyen la producción de antincuerpos antiplaquetarios.

Los corticoides, entre ellos típicamente la cortisona son el eje del tratamiento inicial, su efectividad va del 50 al 80% de los casos tratados. Cuando las dosis de corticoides son reducidas o cuando son suspendidas, ocurre remisión en solo 10 a 30% de los casos. El uso de dexametasona puede conducir a altas tasas de remisión post supresión a diferencia de la prednisona.

Otro tratamiento inicial efectivo es el uso de la inmunoglobulina intravenosa y la inmunoglobulina RhO para pacientes que sean Rh positivo. La remisión con éstos agentes es poco común.

Algunas drogas en el tratamiento de la PTI empeoran el clearence de autoanticuerpos que recubre las plaquetas por expresión de los receptores c en los macrófagos tisulares.

La cirugía de resección total de bazo, llamada esplenectomía, trabaja parcialmente por éste mecanismo, pero tambien puede empeorar la s interacciones entre las células T y las células B que están involucradas en la síntesis de anticuerpos en algunos pacientes.

Los corticoides tambien pueden incrementar la producción de plaquetas por empeoramiento de la capacidad de los macrófagos dentro de la médula ósea de destruir las plaquetas y de la trombopoyetina y agentes trompoyéticos de estimular los progenitores megacariocíticos.

Muchos agentes inmunosupresores tales como la azatioprina y la ciclosporina actúan a nivel de las células T. Un anticuerpo monoclonal contra CD154 que está bajo investig. clínica (2007) apunta a coestimular las necesidades moleculares para la optimización de los macrófagos T y ola interacción entre células T y B involucradas en la producción de anticuerpos.

La inmunoglobulina intravenosa pede contener anticuerpos antiidiotipicos que disminuyen la producción de autoanticuerpos.

Un anticuerpo monoclonal que reconoce la expresión CD20 sobre las células B, puede causar su depleción.

La plasmaféresis, remueve transitoriamente los autoanticuerpos del plasma. La transfusión de plaquetas es usada para tratar el sangrado severo en una emergencia.

La esplenectomía es una segunda línea de tratamiento tradicional para pacientes que no tienen respuesta a corticoides o que no tienen una remisión importante con bajas dosis de corticoides. En éstos casos la esplenectomía puede ser curativa.

La remisión completa o parcial ocurre en mas de los dos tercios de los pacientes que sufrieran esplenectomía, pero la recaida alcanza 15 to 25%.

Los riesgos asociados a la esplenectomía son pequeños, pero los pacientes que sufren una cirugía viven de por vida con un riesgo incrementado de sufrir sepsis bacteriana.

Tratamientos estandarizados de tercera línea están disponibles para pacients que no desean ser esplenectomizados y para aquellos en los cuales la cirugia no esta indicada o debe ser demorada por algun motivo.

El Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20 + células B, tiene una respuesta del 25 al 50% y mucha durabilidad de respuesta con relativamente pocos efectos colaterales.

Otros agentes que han inducido respuestas cuando son usados como tercer linea de tratamiento incluyen la inmunoglobulina RhO(D), inmunoglobulina intravenosa, azatioprina, ciclofosfamina, danazol, alcaloides de la vinca y micofenolato de mofetil.

La decisión de elegir uno u otro de los agentes esta usualmente basada en la preferencia del médico que la indica.

Con excepción de la inmunoglobulina RhO(D) la cual es activa solo en pacientes con presencia de bazo (no esplenectomizados) estos agenstes pueden ser útiles en aquellos pacients en los cuales la esplenectomia falla y requieren de medicación.

La mayor dificultad con muchas de estas terceras  lineas terapéuticas son los porcentajes de respuestas modestas y un lento inicio de acción que puede ser de unos meses. Además, la supresión de la médula ósea y el incremento del riesgo de infección como complicación terapéutica de muchos de los agentes inmunosupresores.

En la última década, una nueva clase de drogas conocidas como agentes trombopoyéticos ha emergido.

El clonado de trombopoyetina, la ligandina para la expresión del receptor Mpl por parte de los megacariocitos y plaquetas, inducen el crecimiento y maduración de megacariocitos y resulta en un incremento del conteo de plaquetas en voluntarios sanos.

Una de las bases de la observación de que la producción de plaquetas está deteriorada en la PTI evalúa el uso de una forma de trombopoyetina humana pegilada truncada (PEG-MGDF), con buenos y alentadores resultados.

La  PEG-MGDF fue inmunogénica, aun asi induce la producción de anticuerpos antotrombopoyetinas neutralizantes resultando en algunos casos como factor productor de trombocitopenia.

Los agentes fueron luego retirados de la investigación clínica. Los péptidos trombopoyeticos no inmunogénicos y moléculas no peptídicas han sido subsecuentemente desarrollados. Una de estas, el AMG 531 está compuesto de inmunoglobulina FC linkeadas con dos péptidos indénticos en cadenas, que se ligan y activan el receptor Mpl.

Bussel y sus colaboradores reportaron un estudio en una fase  1–2  de AMG 531, administrado subcutánemente por 3 a 6 semanas en 41 adultos con PTI en los cuales uno o mas terapias de primera o segunda línea habian fallado.

Muchos de los pacientes habian sufrido esplenectomia previamente y muchos requerian terapia corticoidea. El incremento en el conteo de plaquetas entre 50.000 y 450.000 ocurrió en 8 días con un ritmo de respuesta del 68%.

Aunque las complicaciones en el tratamiento a largo plazo con éstos agentes, no está todavia conocida, ya se conocen algunas como cefalea moderada y disminución plaquetaria por discontinuación de la droga.

Los agentes trompoboyeticos representan una nueva estrategia terapéutica, bastante promisoria para el tratamiento de la PTI en pacientes refractarios a otros tratamientos o en aquellos en los cuales dichos tratamientos de primera linea no son aplicables por problemas clínicos.

FUENTES

1- Immune Thrombocytopenic Purpura — The Changing Therapeutic Landscape

2- Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

3- AMG 531 for Chronic ITP

4- Tuotromedico