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HACIA LA PUESTA EN PRÁCTICA DE UN SISTEMA LOCAL DE SALUD

 

Presentado como Trabajo monográfico final en el CURSO DE ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN  DE SERVICIOS DE SALUD

                              C.O.A.S.S.         

 

Dr.Francisco Leandro Loiácono y colaboradores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       MAYO DE 1998

 

 

 

HACIA LA PUESTA EN PRÁCTICA

   DE UN SISTEMA LOCAL DE SALUD

 

 

 

 

Diagnóstico Actual

 

Area de Estudio

  El presente estudio se llevó a cabo en la ciudad de Ushuaia, capital de la Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur. Estimaciones hechas a octubre de 1997 informa que posee 44.976 habitantes (Encuesta Permanente de Hogares Secretaría de Desarrollo y Planeamiento). Dicha localidad se halla situada en el extremo sur de la provincia de Tierra del Fuego. Su ubicación geográfica  le depara condicionantes diferentes a otras ciudades del país.

 

TABLA I:  Composición Demográfica de la Ciudad de Ushuaia (a octubre de 1997)

 

 


 

 

 

 

 

 

 

Características del área de estudio:

 

La ciudad se encuentra al sur del paralelo 58 y se halla fuertemente influenciada por el clima antártico,  que le determina   inviernos con muy bajas temperaturas, y  veranos apenas templados.

Hacia el sur de la ciudad se encuentra el canal de Beagle. Hacia el Norte se comunica por medio de un  camino cordillerano  de 220 Km. con la ciudad de Rio Grande. Dicho camino presenta un paso crítico  que condiciona, particularmente en invierno, el tránsito entre ambas ciudades. Existe además, un tercer poblado situado a mitad de camino entre ambas ciudades, Tolhuin de 841 habitantes a octubre de 1997.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Entre los factores que influyen en la población se han estudiado los siguientes:

 

Clima:  presenta temperaturas de  cinco grados bajo  cero en invierno  pudiendo llegar hasta  -15° C.  En verano en cambio, pueden registrarse temperaturas de alrededor de 15 ° C , llegando los máximos registros a 25  ° C  .

 En invierno la precipitación de nieve es frecuente. En verano las lloviznas tenues y periódicas caracterizan el clima, mantienendo el bosque nativo de lengas. Los vientos no son  constantes, la mayoría de los días son calmos, pero suelen registrarse fuertes ráfagas ocasionalmente.

 

Distancia: Se encuentra a tres horas de vuelo de los principales centros poblados (Capital Federal, Córdoba, Santa Fé, Mendoza) en vuelos directos. Pero la realidad práctica indica que esa distancia en horas, sólo es válida para Capital Federal. Hacia el resto del país en distancias similares la demora es mayor debido a las combinaciones. Esto hace que la Capital Federal sea un centro de referencia casi exclusivo.                   

            La distancia también influye notoriamente en el desarraigo, y éste en las condiciones socioculturales, psicológicos, familiares y laborales.

Las familias que habitan en la Isla, están alejadas de sus afectos, esto genera problemáticas diversas, entre ellas el descuido de los hijos por parte de padres que trabajan.    

La distancia impide contar con familiares que colaboren en dichos cuidados. La carencia de estratos generacionales en una estructura familiar condiciona el desarrollo de conductas conflictivas no atenuables por parte del núcleo que se halla aislado.

            Los altos costos del transporte, y la escasa posibilidad de utilización de los días feriados durante el curso del año (exceptuando los periodos vacacionales), determinan que la población deba permanecer virtualmente 'encerrada' en la Isla, situación posiblemente única en el país si a su vez la asociamos a la lejanía de los afectos y los factores climáticos.

 

 

Irradiación solar:  En Invierno la luminosidad solar es menor  (09:00 a 18:00 hs), en Verano en cambio la misma es mayor  (03:30 a 23:00 hs). Esta variación determina fuertes efectos sobre el comportamiento de las personas, posiblemente por interacción con los ritmos circadianos y secreción de neurotransmisores.

Además el efecto de la carencia de la capa protectora de ozono representa un factor agregado de morbilidad.

 

 

 

 

Otros factores

q       La composición social es escasa en diversidad, pues no permite cubrir todas las funciones específicas con personas capacitadas para el correcto funcionamiento de la sociedad.

 

q       Los estudios sociales han constatado una elevada cantidad de familias con trastornos propios  preexistentes  a su arribo a la Isla.

 

q       La composición por familias mayoritariamente foráneas, determina la ausencia casi absoluta de folklore, usanzas y costumbres comunes. Esto sumado a lo anterior determina una elevación del nivel de intolerancia, profundizado por la composición mixta de la sociedad. Ello determina una anomia cultural y elevado grado de individualismo. Cifras oficiales indican que sobre un total de 44.976 habitantes en la ciudad de Ushuaia, 14.322 son nacidos en Tierra del Fuego (31.84%), 26.607 son nacidos en otras provincias del país (59.39%), 3954 son nacidos en países limítrofes (8.79%), 93 son nacidos en países no limítrofes (0.2%).

 

q       Existen en Ushuaia una diversidad importante de religiones y sectas, algunas de las cuales por sus dogmas pueden significar un obstáculo en la implementación de políticas de Salud.

 

q       Las prácticas de curanderismo se han extendido y diversificado, incluyéndose en ellas a los ritos afrobrasileros, siberianos, asiáticos, etc. Estos cuentan con representantes foráneos que tienen repercusión en sectores de la comunidad.

 

q       El crecimiento demográfico de la población de Ushuaia supera  el crecimiento vegetativo. Así en 1994 la población de Ushuaia era de 40.870 y en 1997 de 44.976 o sea un incremento del 10.8%  en  tres años. Comparativamente Ushuaia en el último trienio creció a un ritmo mayor que la ciudad de Río Grande (10.8 % contra un 7.4%). La población urbana representa el 98% del total de la población de Tierra del Fuego.

 

q       El crecimiento a nivel Provincial en el trienio 1991-1994 fué del  27.3%. En cambio el crecimiento entre 1980-1991 (once años) fué del 153%, representando un 41% de incremento promedio por trienio, contra un 9% promedio para toda la provincia en la actualidad. La tasa de natalidad por 1000 habitantes es de 21.83 en 1997 y la de mortalidad general de 2.09. La TMI de menores de un año es de 8.72 %o. La tasa de defunción materna del 4.5 % o. La Tasa Global de Fecundidad a 1997 es de 89.72 % o.

 

q       La alimentación también presenta elementos característicos. No se puede disponer de alimentos frescos con la periodicidad requerida (el mercado no hace posible la satisfacción de dicha demanda), siendo de baja calidad nutritiva y precios comparativamente altos.

 

q       Geográficamente, la ciudad de Ushuaia es reducida en su extensión, con pocas o nulas posibilidades de expansión cercana al centro urbano, ya que está encerrada entre las Bahías y cadenas montañosas. No cuenta con una planificación adecuada debido a que su crecimiento demográfico fue explosivo en pocos años por la promulgación de Leyes de promoción industrial, entre otros factores. La elevada concentración de personas en poco espacio produce consecuencia etológicas (de comportamiento) en la comunidad. Esto se ve agravado por la alta densidad de automotores por habitante que dificulta la circulación en la ciudad. En invierno se ve agravado por las características peligrosas de la capa de hielo que se consolida en las calles, dificultando el tránsito.

 

q       La población cuenta con un elevado índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.), condicionado entre otros por la escasa cantidad de viviendas. Esto determina hacinamiento.

 

q       Como elemento favorable, Ushuaia cuenta con la belleza de sus paisajes, que constituyen una fuente de solaz para los habitantes. No obstante, lo reiterado de los mismos, sumado a las casi nulas posibilidades de la gran mayoría de la población de llevar a cabo viajes breves periódicamente, relativizan este aspecto.

 

q       La reciente Provincialización con todas las dificultades agregadas a una primer experiencia de gobierno, justicia y legislatura, suman otro factor que altera el desempeño y la calidad de vida.

 

q       La escasa oferta de actividades recreativas y espectáculos públicos contribuye a  constituir un marco referencial de la vida de los habitantes. Esto incluye a todos los grupos etáreos.

 

q       Existe un adecuado nivel de conciencia respecto del cuidado y conservación de la flora y la fauna, comparativamente a otras localidades del país. La población es activa  defensora de la misma, con lo cual se respeta en buen grado la integración de los sistemas.

 

 

q       Ushuaia es una ciudad turística y portuaria. Por ser turística tiene una afluencia de visitantes extranjeros en la época de verano particularmente aun cuando también el resto del año. Si bien la actividad turística es bienvenida, la recepción de visitas siempre trae aparejado un factor distorsivo en la vida cotidiana de las personas. El puerto de Ushuaia, le permite comunicarse con el exterior para recibir productos de los que carece. También constituye una hipótesis de ingreso de enfermedades transmisibles. El entorno de la actividad portuaria es favorecedora de la prostitución.

 

q       Si bien no hay contaminación fabril de la atmósfera, la escasa cantidad de vientos a lo largo del año, sumado al elevado parque automotor concentrado en pocos kilómetros, presupone la posibilidad de toxicidad por plomo en la sangre, aun no estudiado. Estudios hechos en Perú (publicados en el volumen 1, No. 5 de Mayo del 97 de la Revista Panamericana de Salud Pública) demuestran que  en las últimas décadas, el aire de las capitales de casi todos los países latinoamericanos se ha deteriorado. Ello ha sido como consecuencia de la instalación de industrias en su periferia –e incluso en centros urbanos- y del rápido aumento de su obsoleto parque automotor, que utiliza combustible fósil con aditivos de plomo.  En Ushuaia, existe un parque automotor importante que no es obsoleto. Además, recientemente se ha provisto de naftas sin plomo, lo cual modificaría esta tendencia. Aún así, sería de interés conocer los niveles de plomo en sangre en la población que vive en áreas céntricas y no céntricas.

 

q       Un factor que incide directamente en los índices de Salud es la elevada cifra de morbimortalidad por accidentes de tránsito. De 5 a 49 años, constituye la primer causa de muerte en la población. Ya en el grupo de mayores de 65 años, la principal causa de muerte lo constituyen las enfermedades cardiovasculares.  Los accidentes de tránsito  se asocian inseparablemente con el elevado consumo de alcohol en la población, además de la deficitaria educación vial.

 

q       Respecto de la provisión de agua potable, se conoce que  sobre un total de 12.517 viviendas particulares ocupadas, 11.497 (91.85%) poseen cañería dentro de la vivienda y 1.020 fuera de la misma. De éstas últimas, sólo 302 posee cañería dentro del terreno, las demás se nutren de chorrillos cercanos, camión cisterna, otros.

 

q       En Ushuaia, sobre un total de 44.976 habitantes, 33.532 poseen cobertura social, o sea un  74.55%.



 

 

 

Análisis Sanitario

 

 

Subsistema Privado:

 

            Cuenta con un Hospital Militar que brinda esporádicamente servicios de internación,  y un Centro Sanatorial privado con capacidad de internación (once (11) camas de adultos y cuatro (4) de cuidados intensivos) y cirugía. Existen además varios centros médicos, bioquímicos y odontológicos.

 

            Se desempeñan en Ushuaia 125 médicos (73 en el subsistema público) y 150 enfermeros (120 en el subsistema público).

            Dado que la actividad asistencial privada no tiene estructura organizacional, nos referiremos en adelante a la actividad asistencial pública.

 

 

Subsistema Público:

 

            Ushuaia cuenta con un Hospital Público arancelado de 84 camas.

 

Alcance prestacional del Hospital Público

 

Una encuesta no telefónica de opinión, realizada en la comunidad en 1995, indicó que el Hospital Público atendía un 67% de la población. Si bien los datos de dicha encuesta no desagregaba las distintas prestaciones, dejaba como corolario que los estratos poblacionales y las ofertas prestacionales de uno y otro eran diferentes.

 

A fines de comparar los resultados de dicha encuesta se utilizaron los siguientes cálculos:

 

1.       Comparación de la capacidad prestacional cuantitativa: Mediante éste método se comparan absoluta y porcentualmente la cantidad de prestadores de uno y otro subsistema. Sobre 96 médicos de consultorio externo en toda la ciudad de Ushuaia, sabemos que el Hospital ofrece 56 médicos y que el subsistema privado ofrece 40 médicos. Esto equivale a  un 58.33 % de prestadores pertenecientes al subsistema público y a un 41.67 % del subsistema privado. Esta cifra es factible de ser ajustada: debemos considerar que el subsector privado adolece de vicios de sobreprestación, la cual está estimada por las Obras Sociales en un 20% del total facturado (no del total prestado).  De acuerdo con ello, el subsistema privado estaría desfasado en cantidad de prestadores en un 20%. Ello sugiere que la cantidad necesaria de prestadores debería situarse en treinta y dos (32), es decir el 80% de cuarenta. El exceso de oferta prestacional en el subsistema privado, siempre de acuerdo con ésta hipótesis, llevaría a la sobreprestación. Si rehacemos los cálculos partiendo de 53 médicos del susbsistema público y 32 del subsistema privado, los porcentajes arrojan un 62.35 % para el Subsistema público y un 37.65 % para el subsistema privado.

 

2.       Por comparación de prestaciones: Mediante éste método, se compara la cantidad de prestaciones del subsistema público que es una cifra conocida, con la cantidad de prestaciones totales para la comunidad, surgidas de un cálculo de la cantidad de habitantes multiplicado por cinco. Ese valor, es la  cantidad de consultas/habitantes/año utlizada habitualmente. El Hospital atendió en 1996 un total de  180.126 consultas. Si tenemos una población de 44.976 habitantes, la cantidad global de consultas sería de 224.880, con lo cual porcentualmente el hospital habría atendido un 80 % y el subsector privado un 20%.

 

3.       Por cantidad de camas: considerando que el Hospital público tiene 84 camas (según Estadística del Ministerio de Salud de la Provincia) y el medio privado 15, la proporción correspondiente para el Hospital Público es de 84.84 % y del 15.15 % para el privado. Justo es decir que las camas operativas actualmente en el  Hospital sólo son 70 (sobre 84 referidas en la Estadística Provincial) ,con lo cual corrigiendo dichos valores la proporción para el Hospital público es de 82.35 %.

 

El Servicio de Obstetricia del hospital atiende una cifra de nacimientos cercana al 80%. Algunos de los partos son Institucionales, ya que los respectivos embarazos son atendidos en el medio privado, concurriendo al hospital para el parto.

Además, el Hospital cuenta con una estructura y complejidad que influyen decisivamente en la elección (guardia obstétrica permanente y Unidad de cuidados intensivos neonatales).

     

De acuerdo con lo expuesto anteriormente,  el alcance prestacional del Hospital Público oscilaría entre un 62% y un 82%, siendo el promedio de 72 %.

El porcentaje de 72 % es una estimación por métodos indirectos, que debido a la carencia de otros será el que utilizaremos en adelante.

 

 

 

Estructura Sanitaria Pública de  Ushuaia    

                                                           

 

 

RECURSOS MATERIALES

 

            El hospital Público es denominado Hospital Regional de Ushuaia, siendo en verdad un Hospital Zonal, correspondiente a la Zona Sanitaria II de la Provincia.

 

Dependen del Hospital, seis (6) Centros Periféricos de Salud estratégicamente localizados, según las vías de acceso a los mismos. Ver  Gráfico I.

 

Centro de Salud 1

 Ubicado al Noreste de la ciudad, en el Barrio San Vicente de Paul y a unos 5 km. del Hospital. En su Estructura cuenta con cinco (5) consultorios, uno  para Medicina General y uno para Pediatría equipado con lavabo, uno para Tocoginecología, uno para Odontología, uno para Enfermería. Cuenta además con una Cocina, una Sala de Espera, un baño para el personal de Salud, un baño para los usuarios.

En su Area Programática se incluyen los siguientes barrios: 1)San Vicente de Paul, 2)La Oca, 3)Los Morros, 4)La Cantera, 5)Bahía, 6) Kaikén, 7) Albatros, 8) Andorra, 9)Pescadores 10)Los Maestros, 11)Ecológico 2da y 3er. Entrada.

En ésta área habitan 4.204 habitantes.El tiempo de acceso es de 2 a 15 minutos caminando.

 

Centro de Salud 2

 Situado al Sur del Hospital y a 1 km. de distancia del mismo. En su estructura cuenta con tres consultorios: uno para tocoginecología  que a su vez es compartido por medicina general, uno para pediatría, uno para odontología y un área rudimentaria para enfermería. Posee una sala de espera reducida que se comparte con archivo, admisión y cocina, un baño que es compartido por el personal de Salud y los usuarios.

El área programática incluye los siguientes barrios: 1) Felipe Varela, 2) Gaucho Rivero 3) Colombo, 4) Solier, 5) 12 de Octubre  6) Belgrano  7)Libertador  8) Arroyo II  9) Pista de Sky  10) Maitén  11) Le Martial  12) Chorrillo I y II.

Posee en total 5.485 habitantes. El tiempo de acceso desde los diversos lugares del área al CPS varía entre 1 y 10 minutos, caminando.

 

 

Centro de Salud 3

 Ubicado en el Barrio Los Calafates, al Norte del Hospital y a una distancia de 2 km. aproximadamente. En su Estructura cuenta con cuatro consultorios, uno para tocoginecología que es compartido por el médico generalista, uno para odontología, uno para enfermería, y uno para pediatría. Posee además una cocina, un baño para el personal, un baño para los usuarios y una sala de espera reducida que se comparte con archivo y admisión.

Su área programática está compuesta por los siguientes barrios: 1) Kaupén, 2) la Cumbre 3) 80 viviendas 4) Emmanuel 5) Macizo 68 6) Las Terrazas 7) Nueva Provincia  8) Progreso  9) Centenario 10) 245 Viviendas  11) Policial  12) Calafates  13) Tacuara  14) 22 viviendas  15) Intevu 18  16) Akawaia  17)  Itulane  19)  Obras Sanitarias 20) Mirador del Beagle  21) Ecológico 1era. Entrada 22) Gral.Belgrano  23) J.D.Perón  24) Quinta 32  25) Medias Calles  26) Ifona.

El total de la población en dichos barrios es de 6.278. El acceso al CPS varía entre 2 a 15 minutos de a pié.

 

Centro de Salud 4

 Ubicado en el Barrio Latinoamericano a unos 3 km. del Hospital y al sur oeste del mismo. En su estructura cuenta con cuatro consultorios, uno para pediatría con lavabo, uno para enfermería que es compartido con el médico generalista, uno para tocoginecología con baño, uno para odontología. Además posee una cocina, un sector de archivo y admisión, un pasillo interno que comunica los consultorios con el sector administrativo, un baño interno para el personal, dos baños para los usuarios, dos salas de espera.

El área Programática está conformada por los siguientes barrios: 1) Alakalufes  2) Espacio verde del Alakalufes  3) Bella Vista  4) Espacio verde del Bella Vista  5) Andino  6)  Espacio verde del Andino  7)  Los alerces  8) Latinoamericano  9) Espacio verde del Latinoamericano  10) Rio Pipo.

El total de población en estos barrios es de aproximadamente 3500 personas. El tiempo de acceso es de 2 a 10 minutos.

 

Centro de Salud 5

 Ubicado en el Barrio Bahía Golondrina a 2 km. del Hospital y hacia el sur. Su estructura está compuesta por cuatro consultorios, uno para enfermería compartido por el médico generalista, uno para tocoginecología, uno para pediatría, uno para odontología. Dos salas de espera amplias, un sector de archivo y admisión, una cocina, un baño para el personal y dos para los usuarios.

El área Programática está conformada por: 1)Bahía Golondrina  2) Malvinas Argentinas  3) Los Fueguinos  4) El Bosquecito  5) San Salvador  6)  el Fuelle  7) Hipólito Irigoyen.

Posee 2.400 personas. El tiempo de acceso es de 2 a 15 minutos.

 

Centro de Salud 6

 Ubicado aproximadamente a 8 km. del Hospital, a la entrada de la ciudad por la ruta nacional Nro. 3. Su estructura está compuesta por cuatro consultorios, uno para enfermería compartido por el médico generalista, uno para tocoginecología, uno para pediatría, uno para odontología. Dos salas de espera amplias, un sector de archivo y admisión, una cocina, un baño para el personal y dos para los usuarios.

El área programática está integrada por  1) 640 viviendas  2) Mirador del Fernández  3) Piscicultura  4) Ruta 3 alta.

Posee 3.000 personas. El tiempo de acceso varía entre 2 a 10 minutos.

 

 

La sumatoria de población de los seis Centros de Salud es de 24.867 habitantes.

 

El Hospital funciona actualmente como un séptimo centro de atención de primer nivel, que complementa la atención de los 7.515 habitantes no incluídos en otras áreas programáticas ( para dicho cálculo se parte que el Hospital Público atiende a un 72% de la población, es decir 32.382 habitantes.

 

Los Centros de Salud contemplan a 24.867 habitantes en sus áreas programáticas, el Hospital debería disponer de un C.P.S. que atienda el resto de la población (32.382 – 24.867 = 7.515)

 

 

Comentarios:

 

Los centros Periféricos de Salud cuentan con cantidad insuficiente de consultorios, sanitarios y médicos generalistas.

 

Los edificios en algunos casos deben ser refaccionados y adaptados a las actuales necesidades según un estudio de arquitectura e ingeniería a tal fin. 

 

            La complejidad del Hospital incluye internación, cirugía, hemodiálisis, neurocirugía de baja y mediana complejidad, Terapia intensiva de adultos e infantil, y terapia neonatal.

 

No cuenta con servicios de cirugía de Tórax, cardiovascular, vascular periférico, Endocrinología, reumatología, diabetología, cirugía de cabeza y cuello.

 

Las derivaciones desde los CPS hacia el Hospital se llevan a cabo sin normas de referencia y contrareferencia. Tampoco se alienta a que el segundo nivel de atención concientice a los pacientes de atenderse en los CPS. 

 

Esto puede deberse a muchos factores que es necesario analizar a la hora de llevar a cabo cambios en la circulación de pacientes y mecanismos de ingreso al sistema de atención de la salud.

 

En cambio las derivaciones fuera de la Provincia se llevan a cabo con rudimentarias normas de referencia, no contando siempre con contrareferencia. La Capital Federal es el centro de derivación y consulta habitual fuera de la Provincia.

 

            Tampoco existen Normas diagnóstico y/o terapéuticas relativas al funcionamiento del Primer y segundo Nivel, ni de interrrelación entre ambos.

 

            No se han realizado campañas informativas sobre la importancia del Primer nivel. La población recurre espontáneamente al segundo nivel como Puerta de entrada al Sistema.

 

 

 

 

 

 

 

RECURSOS HUMANOS

 

            El plantel médico prestacional está compuesto por:

 

Especialidad

Profesionales

Total  Servicio

Total

 C.E.

 Medicina General

( Centros de Salud )

Dres.Santos, Chamorro, Perachia, Britos, Baudino, Parodi, Haro, Blatter

8

 

8

 

Terapista pediátrico

Dr.Fernandez

1

 

Neonatología

Dres.Franco, Morresi

2

 

Hemodiálisis

Dr.Viola

1

 

 UTI adultos

Dres.Solano,Colman,Garone,Aguad, Manrique

5

 

Director Médico

Dr.Schapochnick

1

 

Anestesiología

Dres. Hay, Ruiz, Pagliaro, Ceballos, Martínez Nogueira

5

 

Pediatría

Dres.Timino, Lopez, Ahumada,Pugliese, Almada, Pace,  Schoeder, Martínez, Lazbal, Nicolussi, Mazzota, Morselletto

12

12

Cirugía general

Dres. Guidalevich, Magnelli, Eiriz, Salvatierra, Onetto

5

5

Cardiología

Dr.Ariño

1

1

Hemoterapia

Dr.Dates

1

1

Neurocirugía

Dr.Boudot

1

1

Diagnóstico por Imágenes

Dr.Caliri

1

 

Clínica Médica

Dres.Formia, Molinari, Czarnowski, Grieco, Schnorr, Guastini, Urtasum

7

7

Traumatología y Ortopedia

Dres.Montegrosso, Zapponi, Browne

3

3

Oftalmología

Dras. Pérez, Escalante

2

2

ORL

Dr.Loiácono

1

1

Anátomo Patólogos

Dres.Messmer, Tamanaha

2

 

Ginecoobstetricia

Dres.Esperanza, Stiefkens, Guida, Bertini, Lafalce, Sbrancia, Figueroa, Miranda, Peralta, Tenuta

10

10

Dermatología

Dras.Amatiello, Peralta

2

2

Psicopatología

Dres.Ferri, García, Casen

3

3

Totales

 

73

56

 

 

Dentro de la planta de personal, hay que agregar cuatro médicos más que al momento de este estudio revestían su actividad dos (2) en el Ministerio de Salud como funcionarios del área y dos (2) en la Obra Social de empleados de la Provincia (ISST).

 

En total se cuenta con 73 médicos  (77 incluyendo las licencias políticas y gremiales). De los setenta y tres, dicecisiete no atienden consultorio (o no constituye su actividad principal Ejm: Anestesia, Anatomía Patológica, Hemodiálisis, Radiología, Terapia Intensiva, etc). Los restantes 56 atienden como parte importante de su actividad en consultorios externos.

 

 

Prestadores de Odontología

 

En el Hospital Público hay nueve (9) Odontólogos: Ribas, Iriarte, Sottosanti, Tettamanti, Antonini, Sánchez, Fernández, Rodríguez, Ortiz. Los profesionales de Odontología cuentan con diez (10) asistentes dentales con formación específica.

 

El hospital se encuentra en condiciones operativas de  realizar 28.224 prestaciones odontológicas anuales. Se estima en 53.964 prestaciones, la demanda previsible para una población de 44.976 (10% de la población total por mes, multiplicado por 12 meses).

 

De acuerdo con ello, el porcentaje de satisfacción por parte del Hospital es del 62.75 %.

 

Cálculo de días médicos:      

Con 50 médicos  de atención de consultorio externo (año 1996), se puede hacer la siguiente consideración:

De 365 días al año (exceptuando bisiestos), sólo resultan laborables 222 (luego de descontar 96 días de fin de semana, licencia anual reglamentaria –30-, licencia invernal –7-, feriados -promedio 7-  y tres días promedio por agente por motivos diversos -licencias por enfermedad personal o familiar-. En algunos años la licencia invernal fué de quince días).

            De ello surge que: 50 médicos que atendiendo consultorio 222 días médicos / año cada uno ofrecen una prestación de 11.100 días/médicos al mes

            A esa cantidad de días/médicos hay que descontar los días quirúrgicos, los días de guardia activa y los francos postguardias, a fines de obtener los días de consultorio externo.

 

días quirúrgicos/año (a descontar del total):              1.680 días/quirúrgicos/año

 

francos (post guardias), (a descontar del total):         1.264 días/francos /año

 

guardias activas (a descontar del total)                      1.303 días/guardias activa/año

 

la actividad de consultorio efectiva es de           6.853 días médicos/consultorio/año

 

 

             Si aplicamos un promedio de 24 consultas por día médico a los 6.853 días médicos anuales, obtenemos un total de 164.472 consultas anuales en consultorios externos (no incluye guardias)  (subsector público Ushuaia).

 

            Actualmente (1998) se cuenta con 56 médicos de consultorio.

 

Datos de la atención de Consultorio externo en la Ciudad de Ushuaia proporcionada por el Ministerio de Salud y Acción social de la Provincia referente al año 1996, indican lo siguiente:

 

Total anual de consultas (1996):   180.126

           

Total consultas mujeres:                 89.784 

 

 

Total consultas varones:                 66.009

 

Sin clasificar:                                  24.333    

 

 

 

Grupo etáreo

Total

H.R.U

Guardia HRU

CPS 1

CPS 2

CPS 3

CPS 4

CPS 5

Total

180126

102040

41892

7989

7517

7686

7531

5472

Masc.

66009

37199

15689

3122

2380

2901

2901

1817

Femen.

89784

49880

18626

4507

4309

4435

4459

3568

- 1 año

13974

7661

2959

775

685

828

656

404

1 año

7385

3057

2297

407

428

523

429

244

2 a 4 a.

15115

6995

4478

844

829

860

622

480

5 a 9 a.

19589

10829

4001

902

896

1253

863

845

10/11 a

4553

2633

928

182

190

230

186

202

12/14a.

5429

2952

909

303

306

345

291

303

15/19a.

8352

4272

1945

443

428

422

360

482

20/44a.

63328

36206

14351

3170

2299

2503

3172

1627

45/64a

14892

10226

2105

531

497

331

640

562

65 y +

3178

2248

342

62

131

41

128

226

Sin discrim.

24333

14961

7577

360

828

349

171

87

 

Considerando una atención relativa al 72% de la población de Ushuaia (según estimaciones expuestas en ‘Estructura Sanitaria Pública de Ushuaia’), el Hospital estaría atendiendo aproximadamente a 32.382 habitantes ( 44.976 * .72).

Si establecemos una tasa de 5 consultas por habitante por año (estimación para poblaciones con escasa número de individuos mayores de 65 años), resulta en 161.910 (32.382 x 5) la cantidad de consultas requeridas, para la población tributaria del subsistema público. 

            El nivel promedio de consultas anuales atendidas por consultorios externos en el Hospital es de 102.040 (56.64 %), en los Centros Periféricos de Salud es de 36.195 (20.09  %), y en la guardia de  41.892 (23.26 %). El total para el año estudiado fue de 180.126 (datos proporcionados por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Provincia). Cabe consignar  que no se registraron variaciones substanciales respecto de esas cifras en los demás años.

            El Hospital, cuenta con 17 consultorios externos.  La ocupación de los consultorios es de 262 días al año (365 menos los feriados y fines de semana). Dado la utilización  ocho horas diarias a razón de cuatro consultas por hora por consultorio, esto arroja un total de 142.528 consultas anuales  realizables ( 262 x 17 x 8 x 4 ) acorde a la cantidad de consultorios externos disponibles. 

En 1996, se realizaron 102.040 consultas en consultorios externos sobre 140.896 consultas posibles. La diferencia es del - 27.57 % y puede ser atribuíble a una elevada concentración de médicos en el horario de mañana.

Esto implica mayor cantidad de médicos que de consultorios con la consiguiente pérdida de horas médicas. Inclusive, distribuyendo la mitad de los médicos a la mañana (08:00 a 16:00hs.) y la otra mitad a la tarde (12:00 a 20:00 hs) se observa que de 12:00 a 16:00 hs. se superponen los horarios.

            La guardia por su capacidad física, permite atender  52.560 consultas anuales con tres consultorios, 365 días al año, 24 horas diarias, a un promedio de 30 minutos por paciente de urgencia. En el año 1996 se atendieron 43.500 consultas. Sin embargo, consideramos que la atención de guardia debería estar dirigida sólo a urgencias. Se ha detectado que en nuestro medio, la guardia se desempeña como otro consultorio externo por diferentes motivos:

 

1.       Atiende a pacientes que consultan fuera del horario de consultorios externos

2.       Atiende a pacientes que no pudieron obtener turnos para consultorios externos y no desean esperar.

3.       Atiende a pacientes que sólo prefieren atenderse por guardia

4.       Atiende a pacientes que se atienden por guardia para evitar el cobro de consulta según la metodología del consultorio externo.

5.       Concurren a la guardia porque tienen preferencia por el médico que atiende ese día en la guardia.

 

     Se considera que se deberían realizar 161.910 consultas anuales       (32.382 hab. x 5 consultas/habitante/año si consideramos  que  el 72 % concurre al hospital).   

  

En el año 1996 se llevaron a cabo 180.126 consultas de Consultorio Externo, Centros de Salud y Guardia de Urgencias. Estos valores nos indican que se habrían prestado un 11.25 % de consultas más que las necesarias.

 

          A pesar de que no existen cifras que cuantifiquen la demanda insatisfecha,  conocemos que la misma existe según los siguientes signos indirectos:

 

·         la guardia de urgencias suple la falta de atención de consultorios externos;

·         los consultorios de atención inmediata (C.A.I.) se saturan rápidamente;

·         algunas especialidades reconocen una elevada demanda instisfecha;

·         Existen quejas por demoras en la atención.

 

Según éstas cifras, estamos en condiciones de expresar que existe ineficiencia en el Sistema prestacional.

Los factores que podrían explicarla son:

 

1)      Falta de un adecuado ordenamiento del Sistema. Los pacientes no cuentan con un médico de cabecera (salvo excepciones). Esto favorece la deambulación por varios consultorios médicos por un mismo motivo de consulta sin la debida supervisión y vigilancia. Se multiplican innecesariamente los costos por solicitud de estudios diferentes y en ocasiones iguales por desconocimiento de la situación, por ocultamiento del paciente o por comodidad (Ejm: para no buscar una radiografía que dejó en su casa). La  falta de ordenamiento (referencia y contrareferencia), implica además un seguimiento inadecuado.

2)      No se cuenta con  normas diagnóstico-terapéuticas. Esto induce a primeras consultas deficitarias. Los pacientes que ulteriormente son derivados al especialista no cuentan con la solicitud de estudios adecuados (o simplemente no cuentan con ellos). En ocasiones, los pacientes concurren al segundo nivel sin inicio de tratamientos. La existencia de normas revalorizaría  la primera consulta.

3)      Al no existir uso de Normas, tampoco se verifican el estado de los algoritmos diagnósticos y terapéuticos, conducta escencial para perfeccionar permanentemente las mismas y por ende la calidad de la atención médica.

4)      Fallas en la continuidad del proceso diagnóstico-terapéutico por parte de la población. Esto ocurre por no poder abordar costos (de estudios y / o tratamientos), por difícultades en el acceso o factores familiares y/o personales, los pacientes pueden interrumpir en algún punto, el proceso asistencial, invalidando el resultado del mismo. Estadísticamente son consultas computadas, pero a nivel resolutivo debiesen ser descartadas. No hay estudios de prevalencia que indiquen el promedio y la amplitud de consultas consumidas por patología. Tampoco existen estudios de consumo de consultas por patología y por profesional que detecten puntos débiles de la atención.

 

5)      Administración inadecuada de los tiempos profesionales: No se permite a los profesionales administrar sus tiempos. El mismo es manejado por sectores administrativos con poca injerencia por parte del profesional. Éstas deficiencias imputables al desarrollo de la actividad pueden determinar que los diagnósticos y/o tratamientos no concluyan con los resultados deseables. Atender muchos pacientes no es sinónimo de resolver sus problemas. Es más provechoso ver menos cantidad pero resolver eficientemente sus problemas. Es importante que el profesional tenga tiempo para la reflexión personal e interdisciplinaria (ateneos, discusión de casos clínicos, etc.)  y la consulta bibliográfica. La fatiga médica y el desempeño con planificación errónea induce a aumento del nivel de error.

6)      Desvalorización del acto médico. La consulta debe reunir condiciones de privacidad y de serenidad por parte de sus actores. De dedicación mutua al proceso terapéutico, tanto por parte del profesional como por parte del paciente y de sus familiares o circunstanciales acompañantes. La irrupción del teléfono, de personas que ingresan al consultorio, ámbitos ruidosos, incómodos, poco proclives a la atención, son factores comunes que tienden a disminuir los resultados del acto médico. De esto resulta nuevamente que las consultas son computadas numéricamente pero no tienen valor resolutivo.

7)      La accesibilidad por parte de los pacientes a los tratamientos es otro factor a considerar. Un tratamiento correcta y oportunamente indicado puede no instaurarse hasta 24 o más horas después de indicado. Esto puede llevar a que dicho tratamiento fracase por la demora, generando consultas no resolutivas y también costos inútiles.

8)      Los Profesionales sobrecargados de actividades y responsabilidades cuentan con un bajo nivel de apoyo por los demás sectores del equipo de salud. Una historia clínica que llega tarde, la falta de un asistente, la distracción del profesional por consultas fuera de ámbitos adecuados, influyen generando dispersión intelectual. 

9)      La falta de evaluaciones, reconocimientos y en fin de una adecuada política de Recursos Humanos (RRHH) es otro elemento interactuante que necesariamente arroja malos resultados finales.

10)   Consultorios sin ventanas, exceso de calefacción, luz fluorescente, nivel sonoro por encima de niveles tolerables, grupos de personas que charlan en los pasillos (actitud ofensiva para quienes trabajan), conforman un panorama del ámbito en que los profesionales se desempeñan.

11)   La falta de una política de mantenimiento del equipamiento (y del Hospital en general), induce a trabajar en muchas ocasiones en el límite y probablemente también por debajo del mismo. El mantenimiento es a demanda y no programado.

12)   Sistemas de Información inadecuados en su diseño y en su funcionamiento. No permiten conocer los datos específicos para un adecuado análisis Epidemiológico. Es impracticable conocer la ocurrencia, incidencia y prevalencia de patologías.

13)   Finalmente, cabe agregar que existen grupos poblacionales que concurren al curandero, chaman, pai, etc. Situación ésta que conspira contra una buena atención y seguimiento de los pacientes. En dichos grupos, las indicaciones médicas no son contempladas y a veces son desechándolas.

 

 

 

RECURSOS FINANCIEROS                                        

           

            Actualmente los recursos financieros del Hospital están solventados de la siguiente manera:

 

·         la planilla de sueldos de todo el personal, (excepto el de vigilancia que es solventado por el presupuesto del Hospital) es cubierta por el gobierno de la Provincia. Actualmente hay que contemplar una franja reducida de personal que se desempeña con cobertura financiera de los planes de trabajo implementados desde Nación.

·         los gastos operativos son cubiertos por lo recaudado en concepto de prestaciones a Obras Sociales y a Particulares.

·         Las inversiones en equipamiento son solventadas con el presupuesto del Hospital y fondos provenientes de Nación, Provincia y entidades de bien público.

 

           

 

 

 

ANALISIS  F.A.D.O.

 (Fuerzas Amenazas Debilidades Oportunidades)

 (Análisis Gerencial del Subsistema Público de Salud)

 

 

 

FUERZAS:   

·         El plantel de profesionales, al estar en un regímen de dedicación exclusiva, presenta características beneficiosas adicionales para el Sistema. Quienes lo integran, han ingresado a la planta de personal bajo esas condiciones, decididos a un ejercicio profesional que excluye el mercantilismo. Las coberturas de los servicios escenciales se llevan a cabo con guardias activas y pasivas.

·         En algunos servicios, el nivel de complejidad y de capacitación profesional permite la resolución de patologías sin necesidad de derivación a otros centros.

·         La capacitación y formación se consideran adecuadas.

·         El equipamiento es adecuado para la complejidad del Hospital.

 

AMENAZAS:   

·         Las soluciones privatistas provenientes de la ineficiencia de la gestión política,

·         Las presiones de prestadores privados por ingresar al Hospital utilizando sus recursos y equipamiento.

·         Los peligros provenientes de una política económica cambiante en desmedro de la población.

·         Modificación en la cantidad de días laborables por variación en licencias de invierno  (en 1996 se duplicaron los días usufructuados respecto del año anterior) y por licencias extraordinarias (el decreto 89/97 adicionó 30 –treinta- días a las licencias ordinarias)

 

 

DEBILIDADES: 

 

ORGANIZATIVAS

·         Los bajos rendimientos empresariales del Hospital Público, medibles en cuanto falta de eficiencia.

·         El alto nivel de deficiencia organizativa, que afecta los sectores: compras, depósito, registros de eventos, facturación, mantenimiento.

·         La demanda insatisfecha que se prolonga en el tiempo, genera una migración de pacientes al subsistema privado;

·         La imprevisión como método, la irracionalidad crónicamente tolerada;

 

DE RECURSOS MATERIALES

·         No se cuenta con normas de calidad mínima para la adquisición de insumos ni   equipamiento:

·         Elevados costos en algunas prestaciones debido uso inadecuado del recurso:

·         utilización de más de un catéter para un mismo procedimiento;

·         baja resolución de los ecógrafos por déficit de mantenimiento u obsolescencia;

·         reiteración de estudios radiológicos por mala técnica evitable;

·         empleo de guantes de baja calidad que determina el uso de más de un par  por roturas imprevisibles de los mismos;

·         agujas con escaso filo que determinan el agotamiento de los stocks rápidamente para conseguir una nueva partida de mayor calidad;

·         hojas de bisturí de escaso filo que llevan a emplear más de una  por acto quirúrgico;

·         baja calidad de algunos materiales de sutura –catgut- que lleva a la utilización de mayor cantidad de unidades;

 

DE RECURSOS HUMANOS

·         Una debilidad importante es la no aplicación de la Ley Provincial Nro.: 445 de Carrera Sanitaria, con la consiguiente ruptura de la cadena de conducción natural. Se argumentan desde el gobierno central, impedimentos económicos relacionados con su aplicación. Los reclamos gremiales han llegado incluso hasta la fiscalía de Estado Provincial, la que se ha pronunciado a favor de la aplicación de la norma legal;

·         La falta de concursos permite la designación de cargos en forma directa, sin respetarse un perfil mínimo para el mismo;

·         Carencia de instituciones que agrupen legítimamente al personal profesional;

·         Carencia de calificaciones por desempeño, falta de reconocimientos y premios;

·         Bajo sentimiento de pertenencia por parte del personal respecto de la Institución;

·         No existe definición de un objetivo común a todo el personal;

·         Se carece de escala de prioridades, así como también de una metodología para establecerla;

·         Condiciones laborales inadecuadas, a pesar de los reclamos;

·         Carencia de lugares comunes a los prestadores para refrigerio, intercambio de racionalidades.

·         Bajo grado de capacitación en sectores  no profesionales;

·         Carencia de notificación escrita y en la mayoría de los casos también oral, del grado de cumplimiento de las tareas asignadas al nivel operativo. El nivel operativo no conoce debidamente si está cumpliendo o no con las metas que se esperan de él;

·         Carencia de estudios de empleo de tiempos medidos en horas/profesional, horas/técnicas y otras, a los fines de elaborar presupuestaciones moduladas, rediseño de actividades, evaluación de costos;

·         Carencia de planillas de descripción de puestos de trabajo, que permitan seguir esquemas de normatización;

·         La desorganización ha llevado a la dispersión de actividades por parte del personal, cuando en una empresa debe primar la concentración de objetivos;

·         El personal tiene escasa o nula percepción del concepto de cliente interno. En general actúan en contra de dicho concepto, disgregando la fuerza de acción en la consecución del objetivo;

 

EN LA ATENCIÓN A LOS USUARIOS

·         No se ha identificado al usuario del Sistema como un cliente, se lo atiende semánticamente como paciente;

·         No se ha establecido ni diferenciado que es lo que realmente el cliente considera valioso de la Institución, a fines de apuntar hacia ello;

·         Se ha detectado una peligrosa tendencia de desempeño a espaldas del cliente;

·         Los autores del presente trabajo sólo conocen que se han realizado dos encuestas de satisfacción de la demanda.

 

DE MANAGEMENT

·         No hay un objetivo, un plan, ni metas a cumplir, compartidas por el equipo de  Salud para llegar al resultado buscado;

·         No se cuenta con un estudio de estructura de costos por prestación, que permita conocer la relación eficacia/ eficiencia;

·         No se cuenta con registro de datos completos, para poder llevar a cabo análisis diversos;

·         No se toma conciencia de las fortalezas ni de las oportunidades. Al no hacerlo se las debilita;

 

 

OPORTUNIDADES:                                                          

 

Se identificaron:

·         Autogestión Hospitalaria. A pesar de ser considerada como una oportunidad puede transformarse en una amenaza debido a la posible incoordinación entre los objetivos empresariales y los sanitarios. Esto puede llevar a que la implementación de una estructura de A.P.S. se resienta, ya que los prestadores dependen del Consejo de Administración el cual vela por los intereses administrativos y económicos de la Institución.

·         Profesionales con fuerte tendencia a generar un cambio apuntando a la resolución de las debilidades y amenazas enumeradas. En la medida que logren conformar una masa crítica, el cambio hacia un sistema local de salud es posible.

 

 

 

 

 

 

 

IMAGEN OBJETIVO:

 

 

         A continuación se indican los objetivos a lograr, partiendo del diagnóstico de situación anteriormente mencionado:

·         Como pilar fundamental del Sistema, se debe definir como única Puerta de Entrada al Sistema de Atención Médica al Primer Nivel de Atención (PNA). El PNA estará   conformado por los Centros Periféricos de Salud (C.P.S.) cuyos prestadores estables serán: Médicos Generalistas, Gineco-Obstetras, Pediatras, Odontólogos, Psicopatólogos, enfermeros, Agentes Sanitarios, apoyados por Personal Administrativo y de Mantenimiento estables. El personal de laboratorio, no estará físicamente instalado en el Centro, pero acudirá con una periodicidad y presencia establecida y conocida para recolección de muestras de sangre, orina, etc. Cada CPS tendrá su presupuesto operativo acorde a su área programática y costo de prestaciones por módulo. Dicho presupuesto será reajustable según los resultados obtenidos en razón de la referencia de pacientes. A fines de completar la cobertura del área centro, actualmente a cargo del Hospital, se deberá implementar un séptimo Centro de Salud cuya área programática corresponderá al centro de la ciudad.

·         El segundo pilar del Sistema lo constituirá un subsistema de registro electrónico de eventos sanitarios. Dicho subsistema abarcará todos los registros, y permitirá el acceso de datos por parte de cualquier punto del sistema. Dicho subsistema se basará en una Historia clínica informática como aplicación distribuída, que permita no sólo el registro de datos sino también el manejo estadístico y epidemiológico de los mismos sin restricciones de tiempo ni forma.

·         El tercer pilar lo constituirá la Participación Comunitaria en cada área programática bajo la forma de un referente que actúe como nexo (motor social del sistema), elegido por la población del área. El conjunto de referentes (motores) tendrá además la función de asesorar al Consejo de Administración y de supervisar el impacto de sus políticas en la comunidad.

·         Como herramienta fundamental se deberá instaurar efectivamente la Normatización con enfoque epidemiológico y basado en la Medicina de la evidencia. La misma propenderá a dotar al P.N.A. de herramientas y algorritmos que permitan ganar en experiencia y eficiencia a la hora de diagnosticar, tratar o prevenir. La normatización contendrá además los elementos necesarios para articular el P.N.A. con el segundo nivel de atención (S.N.A.). Para ello se valdrá de planillas de referencia y contrareferencia, las cuales serán la interfaz visible del ordenamiento del sistema conjuntamente con el ingreso al mismo por el P.N.A.

·         Otra herramienta deberá ser la Educación hacia la comunidad: La misma se planificará acorde con los datos que aporte el Sistema de registro de datos. Se elaborará una currícula con objetivos mensurables y metas verificables. Pedagógicamente se incluirá una  Formación Teórica en cada tema a desarrollar y el desarrollo de Talleres formativos, Presencia gráfica en los medios (editoriales, revistas de difusión masiva, radiales y televisivos). Los temas pueden ser: Planificación familiar, embarazo en adolescentes, control de embarazo, anorexia y bulimia, CAE, educación sexual, lactancia materna. La temática estará dada por los estudios de incidencia y prevalencia, por lo que lo anterior es a modo de sugerencia.

·         Jerarquizar el acto médico. Retornar al acto privado, sereno, con un ambiente apropiado.

·         Fundamentar y establecer ante el Segundo nivel de atención la importancia del médico de cabecera como base del sistema a implementar.

·         Implementación de rotaciones periódicas de los profesionales del PNA en el SNA. Jerarquizar el S.N.A. como nivel de interconsulta, asesoramiento, investigación y docencia.

·         Establecer mecanismos de revisión de normas de atención entre ambos niveles. 

·         Instalar un centro periférico en el área del Hospital, se sugiere para ello el edificio  conocido como Lunita de cristal, adaptándolo.

·         Establecer el mecanismo apropiado para evaluar los costos de cada prestación efectuada. Mediante dicho método se podrá revisar la eficiencia del Sistema.

·         Elaborar racionalmente las tasas de consumo de Segundo nivel por cantidad de consultas por patología en el primer nivel, y proceder a su revisación periódica a fines de optimización.

·         Elaborar las tasas de utilización de la baja, mediana y alta complejidad para así poder realizar monitoreos de consumo periódicos que permitan detectar sesgos.

·         Elaborar una Imagen Objetivo ajustable periódicamente, de las necesidades de capacitación de todo el recurso humano, tratándolo como un todo. Diseñar las necesidades de capacitación y favorecer que las mismas se cumplan. Evaluar luego del cumplimiento, el resultado de acuerdo con el resultado esperado.

·         Llevar a cabo una calificación de proveedores de insumos y servicios, integrándolos al Sistema para lograr que las normas de calidad de prestación se puedan alcanzar sin tener variaciones significativas por esa causa.

·         Elaborar estrategias tendientes a disminuir o eliminar las enfermedades y muertes evitables. En éste punto, conocida la incidencia de los accidentes de tránsito como principal causa de muerte en personas entre 4 y 50 años, se procederá con un programa comunitario. A tal efectos se podrá utilizar como modelo el Proyecto de Ciudad Segura, de aplicación actual en varias ciudades del país.

·         Mediante la Escuela de Salud Pública y con la participación de todos los prestadores se elaborará una currícula adecuada para especializar personal de enfermería  con fines de que se desempeñen como paramédicos. La finalidad de su tarea será colaborar en las tareas sistemáticas, de control y de relevamiento de datos clínicos con el profesional médico.

 

 

 Estrategias para la implementación: 

                                                         

 

 

 

 

Herramientas indispensables para la implementación de un Sistema local de Salud:

 

 

INSTRUMENTO LEGAL

 

 

Necesariamente para que el sistema funcione, deberán existir marcos legales que lo regulen. El P.N.A. deberá tener independencia administrativa y dependencia normativa.

 

Jerárquicamente responderá a un Consejo integrado por prestadores referentes  de cada C.P.S. los cuales rotarán en uno de sus integrantes, la presidencia del mismo.

 

La periodicidad, como así también las excusaciones serán determinadas por asamblea conjunta con la presencia de la mayoría equivalente a los dos tercios de los miembros. Se considerarán miembros a los prestadores que revisten efectivamente y a tiempo completo en cada C.P.S.

           

Los prestadores serán custodios de la salud de la  población, siendo responsables finales de la salud de la misma. 

 

Esa responsabilidad final, será compartida con el S.N.A. en caso que las normas de diagnóstico y tratamiento lo indiquen (interconsultas, derivaciones).

 

Los Prestadores en los C.P.S. elaborarán historias clínicas por cada habitante (independientemente de su estado de salud), contemplando pautas y normas de prevención y promoción de la salud.

 

Se establecerá la visita familiar domiciliaria con una periodicidad (semestral, anual) que se regulará  por indicación del consejo del P.N.A.

 

Esto complementará la acción de los agentes sanitarios, quienes llevarán a cabo labores con periodicidad más frecuente.

           

Dado el cumplimiento de la responsabilidad final por parte del prestador del P.N.A., se considerará injerencia perjudicial a la intromisión en dichas funciones por parte de los prestadores del S.N.A a menos que hayan sido interconsultados a tal efecto.

 

Cualquier atención por parte de prestadores del S.N.A. alterará el  proceso de responsabilidad final del prestador del P.N.A.

 

Ésta eventualidad, deberá estar contemplada en la norma legal, que será suscripta por todos los integrantes del equipo de salud, en razón de que es escencial para el logro del objetivo propuesto.

           

A estos efectos, se considerará falta grave a lo siguiente:

 

·        que un prestador del S.N.A atienda un paciente (excepto urgencias debidamente demostradas) sin la referencia adecuada.

·        que lo recite sin la supervisión consentida por nota de referencia del P.N.A.

           

 

Cada C.P.S. deberá tener independencia en el manejo del personal que en él reviste.

 

 

 

 

 

 

 

NORMAS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 

Aplicación: dentro del Sistema Local de Salud y fuera del mismo

Fundamento: Conocimiento de antecedentes y curso mórbido del paciente referido para facilitar la comprensión y evaluación del motivo de Interconsultas (IC) por parte del médico receptor y para el conocimiento cabal del diagnóstico final, (si lo hubiere), la metodología empleada y sugerencia terapéutica para su posterior seguimiento por el médico que lo refirió.

Implementación: El médico derivador llenará la ficha (de REFERENCIA / CONTRAREFERENCIA) la que entregará al paciente o responsable del mismo, quien lo presentará ante el médico a interconsultar.

Dicha ficha contiene los siguientes datos:

 

Anverso:

-     número de Historia Clínica (D.N.I.)

-         identificación del lugar de origen

-         fecha de elaboración

-         número (correlativo)

-         médico que solicita la IC

-         médico o servicio al que interconsulta

-         datos del paciente

-         motivo de la IC (antec. y evolución) e impresión diagnóstica

-         firma y sello del médico que solicita la IC

 

Reverso:

-         fecha de recepción del paciente

-         servicio receptor del paciente

-         desarrollo de la IC, diagnóstico (si lo hubiere), terapéutica a seguir, controles a llevar a cabo, otras indicaciones.

-         Firma y sello de quien efectuó la IC.

 

Curso de la ficha: Una vez realizada la IC puede ocurrir:

-         Resolución inmediata: se llena la ficha (reverso) y se la envía a la sección despacho del Hospital, y luego por medio de habituales al lugar donde se generó la misma. Esto no va en perjuicio del registro electrónico en una base de datos de consulta multipunto (Historia clínica informática)

-         Resolución mediata: la ficha quedará en la HC hasta la resolución definitiva.

-         En caso de internación prolongada, deceso o derivación a centro de mayor complejidad, deberá llenarse y enviarse vía Despacho en un plazo no mayor de 5 días, al lugar donde se generó la IC.

 

Modo de archivo: Se creará una carpeta para las IC que contará con dos partes:

-         una hoja donde se registre Nro., Ficha, DNI, Nombre y Apellido, fecha de elaboración, recepción y servicio interconsultado.

-         Un sector de archivo de las fichas recibidas.

 

ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN:

estarán dirigidas a los siguientes sectores:

 

1)      al público usuario del sistema

2)      al personal  del C.P.S. u Hospital, en relación con sí mismo (C.P.S. u Hospital)

3)      al personal  del C.P.S. en relación con el Hospital y viceversa

4)      al personal de cada Servicio del Hospital en relación con los servicios clientes internos del mismo.

 

HISTORIA CLÍNICA INFORMÁTICA (HCI)

Contará con el siguiente grupo de campos en cada registro:

1)      Datos Identificatorios y de Encuesta Permanente de hogares

2)      Antecedentes Hereditarios y Personales

3)      Diagnósticos Activos y Pasivos

4)      Últimas 20 consultas realizadas

 

Todos los datos referidos a diagnósticos y tratamientos serán codificados a fines de: a) ahorro de espacio b) manejo estadístico de los mismos

 

Mediante el uso de la HCI se podrá estar en condiciones de conocer:

-         Incidencia de patologías

-         Prevalencia de patologías

-         Ocurrencia de patologías

-         Amplitud, mediana y promedio  de consumo de consultas por patología

-         Índice de primeras consultas / seguimiento

-         Índice de consulta a distintos profesionales por igual patología (sirve como indicador de pacientes que no se ajustan por diferentes motivos al orden del sistema)

-         Índice de ocupación de consultorios y horarios

            Además de la H.C.I., se deberá complementar el Sistema de Información con numerosas bases de datos que permitan un exhaustivo análisis del funcionamiento de la Institución en caso que algún indicador así lo requiera:

·        Sistema de Turnos

·        Sistema de Facturación y Sistema Contable

·        Sistema de Depósito

·        Sistema de Estadística

·        Sistema de prestadores intermedios (Laboratorio, Diag. por Imágenes, Anat. Patológica)

·        Servicio Social

·        Unidad Legales

·        Salas, quirófanos, UTI, UCIN

·        Esterilización

·        Personal, secretarías de consultorios, Despacho

 

 

ESTUDIO DE COSTOS MODULADOS

 

1-     Elaboración de un listado completo de todas las prestaciones

2-     Elaboración de Estructuras de costos por cada una de las prestaciones según la siguiente metodología:

Horas profesional principal;

Horas profesionales de apoyo (si los hubiera);

Horas asistentes (si los hubiera);

Horas uso área específica;

Horas uso equipamiento específico;

Cantidad de insumos por prestación;

Esterilización de materiales

Horas asignables a gastos comunes (luz, calefacción, etc.)

3-     Elaboración de mecanismos de revisión de estructuras de costos

4-     Elaboración de mecanismos de supervisión

 

ELABORACIÓN DE TASAS DE CONSUMOS:

            No se basarán en las de otros Centros (salvo como referencia), sino que se elaborarán las propias:

1-     Para interconsultas al segundo nivel por tipo de patología atendida en el primer nivel, con el objetivo de superarlas en el futuro;

2-     Para interconsultas del segundo nivel -por patología- a centros de mayor complejidad.

3-     Tasas de consumo de prácticas de baja, mediana y alta complejidad, relacionado con consultas.

 

 

INDICES DE OCUPACION

 

1-     De  días camas ocupadas por incidencia y prevalencia de patologías.

2-     De uso de quirófano;

3-     De horas prestacionales por Servicio médico.

 

 

 

EVALUACION DEL PERSONAL POR PUNTAJE

 

1-     El desempeño de los prestadores se calificará con un puntaje que será establecido por el grado de cumplimiento de las normas a aplicar,  de los índices de eficiencia y de la satisfacción de la comunidad.

2-     Como la eficacia, eficiencia y efectividad de un prestador dependen de otros prestadores y del personal de apoyo, éstos últimos también deberán ser evaluados y calificados por puntaje. Se deberá especificar para cada servicio, aquellos que funcionen como clientes internos.

3-     La calificación por puntaje será premiada por el Consejo de Administración de la manera que lo crea posible y conveniente.  

 

 

INDICES DE EFICIENCIA 

 

1-     Mediante las tasas de consumo, los índices de ocupación y los índices de estructuras de costos (resultado de un cociente entre los valores previstos y los efectivos), se podrá monitorizar la actividad del Sistema.

2-     Las tasas de consumo, e índices de ocupación, así como la estructura de costos efectiva (no los costos previstos sino los reales) , serán evaluados como componentes de una red de servicios. Esto significa que la tarea de un servicio está en muchas ocasiones relacionada con la de otros, dependiendo sus resultados directa o indirectamente de los demás.

3-     Ante cualquier desvío significativo, se podrá llevar a cabo un análisis detallado que puede arrojar dos clases de resultados:

-         pautas para modificar alguno de los índices o tasas existentes

-         signo de alarma de ineficiencia propia o secundaria de algún sector. (propia del sector o secundaria a ineficiencia de otro sector relacionado directa o indirectamente al estudiado)

4-     Para análisis minuciosos de sesgos se contará con una estructura de base de datos que permita cruzar cuantos datos sean menester a fines de aclarar el funcionamiento de  cada proceso involucrado.

 

 

 

 

 

 

Manejo de los tiempos y de las circunstancias agregadas:  

 

 

 

 

FASE I                                                    

 

 

1-     Se deberá asegurar una correcta elaboración del plan maestro y del programa de acción. Posteriormente se buscará lograr una masa crítica de personas capacitadas en el programa para una correcta implementación.

2-     Se verificará un correcto entendimiento de las metas y de los objetivos con los suprasistemas (Ministerio de Salud de Nación, Ministerio de Salud de la Provincia, Subsecretaría de Salud, Coordinación General de Salud y Coordinación de Planeamiento), con otros niveles del sistema ( autoridades hospitalarias)  y con otros Sistemas interactuantes (gremios, nivel político central)

3-     Con ese piso y ese techo, se elaborará la ventana de actuación.

4-     Se buscará lograr la autorización mediante instrumento público, que habilite al grupo gestor a implementar el programa de  acción para la consecución de un determinado objetivo, el cual, se especificará claramente. Dicho objetivo, será resumido en pocas y sencillas palabras que lo representen fielmente y que sirvan como ‘misión’, no sólo para el universo donde actuará, sino fundamentalmente para sus ejecutores y mentores.

 

 

 

FASE II                                    

 

 

5-     A partir de éste punto, se procederá a la formación y capacitación de multiplicadores, los cuales deberán estar preferentemente localizados en los diferentes niveles y áreas  de  implementación.

6-     Se continuará con la capacitación hasta lograr que la masa crítica de participantes alcance un 50% de la planta de personal.

7-     Comenzará entonces la difusión pública y la docencia masiva.

 

 

 

FASE III                             

 

 

8-     Con todos los mecanismos aceitados, se ponderará una fecha de lanzamiento, tomando las debidas previsiones acorde con el estudio de puntos débiles detectados.

9-     Lanzamiento efectivo de las medidas hacia la comunidad externa (usuarios) e interna (clientes internos de nuestro plan maestro).

10- Supervisión, coordinación, retroalimentación.

11- Revisión de metodologías, reformulación.

 

 

_________________________________

 

 

 

 

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