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PROGRAMA PROVINCIAL
DE CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
TIERRA DEL FUEGO
-AÑO 1999-
Jefa: Dra. Nora Claudia Guastini
Subjefe: Dr. Julio García.
Nota:
Se presenta a continuación un bosquejo del Programa de Control de la Tuberculosis para 1999. El mismo será modificado de acuerdo a la evaluación del cronograma de actividades previsto para 1998 y a los lineamientos propuestos por Nación para el año entrante.
Dada la premura con que fuera solicitado, se detallan a continuación los puntos más trascendentes con los que se trabajará durante el próximos período.
Dra. Nora C. Guastini
Jefa del Programa Provincial de Control de la Tuberculosis
de Tierra del Fuego
1. Fundamentación:
1.1 Según informes del Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis, de la OMS y la OPS: (1) (2) (11)
• La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas más importantes en el grupo de 15 a 59 años.
• En los últimos años, el problema se viene complicando por la presencia de la epidemia de SIDA y la resistencia a medicamentos.
• La OMS ha declarado a la TB como una emergencia global. La estrategia planteada en este sentido es enmarcar a todos los trabajadores que tratan pacientes con la enfermedad en Programas Nacionales y Regionales.
• En Argentina el riesgo de infección oscila entre el 0.5 y el 1.5 %.
• La tasa de incidencia de Tuberculosis tuvo un ascenso entre 1991 y 1994 de 15 a 35,4 por 100.000. En 1997, de acuerdo a cifras provisorias, habría un descenso a 21,9 por 100.000. En el quinquenio estos incrementos se relacionan principalmente con la resistencia a múltiples drogas por una parte y con el HIV que al debilitar el sistema inmunitario permite una infección más fácil
• El aumento en las tasas de incidencia se intentó frenar, con resultados alentadores, implementando medidas tendientes a garantizar el tratamiento de todos los casos diagnosticados.
1.2 En el ámbito provincial: (13)
• El Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego existe como tal desde 1992.
• Desde ese momento la Provincia participa en las Reuniones del Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis.
• Las actividades del Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego abarcan:
1.1.1 Vacunación BCG
1.1.2 Detección de casos
1.1.3 Tratamiento de casos, bajo modalidad supervisada.
1.1.4 Educación para la salud.
2. Diagnóstico de la situación provincial:
2.1 Características Generales:
2.1.1 Características geográficas: (3)
• La sección argentina de la Isla Grande de Tierra del Fuego, tiene una superficie de 21.339 Km2. Se encuentra dividida políticamente en dos departamentos, Ushuaia y Río Grande. Hay dos ciudades principales: Ushuaia, Capital de la Provincia, ubicada sobre el Canal de Beagle y Río Grande en el Norte de la Isla. Tolhuin es la otra ciudad, que corresponde al departamento de Río Grande, se encuentra en la zona central, fue fundada en 1991.
• El extremo de la Cordillera de los Andes cruza la Tierra del Fuego de oeste a este, originando distintas zonas climáticas. La zona Norte de clima patagónico, con fuertes vientos durante todo el año, y escasas lluvias y nevadas. La zona del Canal de Beagle, comprende una franja angosta entre las montañas y dicho canal. En invierno, generalmente hay nieve y las temperaturas oscilan desde –10 en invierno hasta un promedio de 10 grados en verano.
2.1.2 Características demográficas y socioculturales: (4)
• Tierra del Fuego cuenta con una población estimada de 52.000 habitantes (estimación a septiembre de 1997). El 35 % corresponde al grupo de 0 a 14 años. Entre los 15 y los 29 años el 27% y para el grupo de 30 y más corresponde el 39 %.
• Las principales fuentes de empleo en el área urbana eran a comienzos de 1997 la administración gubernamental, las fábricas de artículos electrónicos (aunque en este momento se han cerrado la mayoría de los establecimientos), la industria pesquera, el comercio y el turismo.
• Hay un alto índice de escolarización entre los niños (99%).
2.1.3 Características Sanitarias:
• La Provincia está dividida en dos zonas sanitarias que abarcan un Area programática cada una:
Zona 1: Con 6 áreas operativas (el hospital, 5 centros de salud en Río Grande y uno en Tolhuin).
Zona 2: Con 7 áreas operativas, el hospital y 6 centros de salud en Ushuaia.
• El sistema público engloba la atención de una amplia franja de la población, a través de los servicios prestados por los dos únicos hospitales.
• Las características especiales de nuestra provincia y su sistema sanitario, permiten un estrecho seguimiento de la población; además, al ser una isla, con puntos de ingreso conocidos y controlados permiten que la de Tierra del Fuego sea una comunidad cerrada y de fácil seguimiento.
• Acceso a los servicios de salud: El 100% de la población tiene fácil acceso a los servicios de salud. Se brinda atención a través de Acción Social, a la población carente de recursos. El Programa Provincial brinda atención gratuita a la población sin cobertura social, en los aspectos referentes al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
• Establecimientos privados: Se cuenta con centros asistenciales privados en ambas ciudades con camas de internación.
2.2 Evaluación Global año 1997.(Nota: Dado que al momento de confeccionar este programa preliminar no cuento con datos actualizados de 1999, se utilizarán los datos de 1997)
Indicadores de tratamiento:
TOTAL DE CASOS notificados 29 100%
TOTAL DE CASOS CON TRATAMIENTO 29 100%
TRATAMIENTO TERMINADO 64%
CURADO AL FIN DEL TRAT. 1 3%
FALLECIDOS - -
ABANDONOS 1 3%
TRASLADO 4 14%
TOTALES 19 67%
PULMONARES Bacteriología + 16 84%
Bacteriología - 3 15%
Otros Indicadores:
EDAD PROMEDIO 35 años
EDAD MEDIANA 35 años
CASOS SIDA/TBC 1
PORCENTAJE DE CASOS SIDA/TBC 3%
MORTALIDAD SIDA/TBC -
TASA DE CURACIÓN (solo 1er semestre) 83%
TASA DE MORTALIDAD -
TASA DE ABANDONO 3%
TASA DE FRACASOS -
TASA DE TRASLADOS 14%
TRATAMIENTOS SUPERVISADOS 100%
BACILOSCOPÍAS REALIZADAS 900
COBERTURA BCG MENORES 7 DÍAS 90%
CURSOS REAL/CURSOS PROG 2/2
SUPERV. REAL/SUPERV. PROG 2/4
Análisis de los indicadores presentados:
Casos totales notificados:
Se mantiene el promedio de los últimos 5 años en cuanto al número de casos notificados. Si bien en 1994, se había detectado un descenso en el número de casos, se mantiene la curva de morbilidad en una meseta promediando los resultados del último quinquenio. No se logra para nuestra provincia llegar a la disminución que se produjo en la curva de morbilidad para el total del país a partir de 1995. En esto influye probablemente el número relativamente pequeño de población en cuestión, y el lugar de proveniencia de los casos diagnosticados (en cerca del 70% vienen de zonas de alta prevalencia de TB).
Edad Promedio:
Es de 35 años, ligeramente superior a la de 1997, con una edad mediana de 35 años también.
Casos Pulmonares/Extrapulmonares:
Se mantiene un porcentaje elevado de casos pulmonares, siempre rondando el 70% del total de los casos. El porcentaje de confirmación bacteriológica es elevado, lo que habla del adecuado estudio de los casos.
Tasa de curación (Curados+Trat. Terminado)/Total de casos:
Tomando en cuenta exclusivamente los datos correspondientes al primer semestre de 1997, la tasa de curación supera el 80%, objetivo del Programa Nacional de TB; sin embargo, la tasa de traslados elevada para ese período, no permite superar los propios valores de la provincia. Tasa de curación para 1996: 90%.
Tasa de abandono (Abandonos/Total de casos):
Para 1997, la tasa de abandonos de 3% corresponde a un caso que abandonó tratamiento, dejando la provincia, con presunción de viaje a Bolivia. Se realizaron esfuerzos previos al abandono, para impedir el alejamiento del paciente, una vez confirmado el abandono, se intentó contactar a las autoridades de Bolivia, siendo infructuosa la localización del paciente.
Tasa de fracasos (Fracasos/Total de casos): No se registraron.
Tasa de Mortalidad (Fallecidos/total de casos): Durante el periodo en cuestión no se registraron defunciones por TB.
Tasa de traslados (Traslados/total de casos):
En todo el año se realizaron 4 traslados, con derivación a otros centros donde continuaron el tratamiento, habiéndose confirmado en todos los casos la recepción de los pacientes.
Modalidad de tratamiento:
Se indicó y se cumplió el tratamiento supervisado, directamente observado)según normas provinciales en el 100% de los casos.
Indicadores de búsqueda de casos:
Número de baciloscopías realizadas durante el primer semestre de 1999 :
Zona 1 (RGDE):
Zona 2 (USH):
Sigue habiendo una notoria diferencia en el número de baciloscopías realizadas en ambas zonas.
Cursos realizados durante 1999:
*No se realizaron cursos de capacitación durante el corriente año.
Supervisión:
*No se mantuvieron hasta el 13 de noviembre los encuentros de supervisión programados por los responsables del programa. No fondos para pago de traslados.
2.3 Recursos:
2.3.1 Recursos humanos:
2.3.1.1 Médicos: Se cuenta con médicos clínicos, pediatras y generalistas para la detección de casos de TB en Ushuaia, Río Grande y Tolhuin.
2.3.1.2 Enfermeras: Hay enfermeras capacitadas oportunamente para tareas de supervisión en el diagnóstico y tratamiento de los casos así como en tareas de Educación para la Salud, una en Río Grande y dos en Ushuaia. Su tarea, además de la supervisión de tratamientos, es coordinar la entrega de medicamentos a los centros periféricos y participar en forma activa en los casos de abandono o pacientes con dificultades para el cumplimiento. Dedican su carga horaria en forma parcial y fragmentada a las tareas del Programa. Constantemente surgen problemas para poder cumplir con las tareas inherentes al Programa por superposición con otras tareas de enfermería y por falta de disponibilidad de medios para el transporte entre los centros periféricos, al momento de supervisar tratamientos.
2.3.1.3 Agentes Sanitarios: El 80% de los Agentes Sanitarios realizaron el curso de epidemiología de la TB durante 1995.
2.3.1.4 Bacteriología: Laboratorio de Referencia: Ushuaia. No se realizó durante 1997 control de calidad para la determinación de baciloscopías. Tiempo de demora para el resultado de una baciloscopía: 1 a 2 días.
2.3.1.5 Otros: Radiología: Se cuenta con equipos de Rx en Ushuaia, Río Grande y Tolhuin. Fibrobroncoscopio: Hay un fibrobroncoscopio en Ushuaia, con posibilidades de realizar el estudio a pacientes de ambas ciudades.
2.3.2 Recursos materiales:
La provincia recibe de Nación, desde 1996, solo una parte de las necesidades para cubrir la totalidad de los tratamientos. No esta contemplado en este envío lo necesario para los tratamientos que escapan a lo estandarizado por normas.
Durante 1999, la situación se tornó crítica, por falta de insumos, los que fueron oportunamente solicitados en el mes de noviembre de 1997, y para cuya compra se reiteraron pedidos a lo largo del año. A pesar de esto, al día 13 de noviembre no se han provisto los medicamentos solicitados. Se están indicando tratamientos inadecuados de acuerdo con las normas provinciales y nacionales de tratamiento, con falta de etambutol.
En este sentido, la evaluación es altamente desfavorable, al producirse una inédita situación de emergencia en la calidad del tratamiento, aún no resuelta.
3. Propósito del Programa Provincial de Prevención y Control de la Tuberculosis en Tierra del Fuego: (9) (12)
* Disminuir la morbimortalidad por tuberculosis, en la Provincia, de acuerdo con los propósitos establecidos por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
4. Objetivos del Programa Provincial de prevención y control de la Tuberculosis en Tierra del Fuego para 1999: (8)
4.1 Vacunación: En este punto los objetivos deben consensuarse con el Programa de Inmunizaciones.
4.1.1. Cobertura con BCG del recién nacido, antes del alta hospitalaria, del 90%.
4.1.2 Cobertura con BCG del recién nacido antes de los 7 días del 100%.
4.1.3 Cobertura con BCG al ingreso escolar del 90%
4.2 Búsqueda de casos: (6)
4.2.1. Detección y registro del 80% de sintomáticos respiratorios entre los mayores de 15 años que consultan por primera vez a cualquier especialidad en todos los establecimientos asistenciales públicos de la provincia.
4.2.2. Búsqueda activa y registro de sintomáticos respiratorios en los grupos de riesgo: Contactos de pacientes con tuberculosis y otras poblaciones de riesgo: Migrantes de zonas con alta prevalencia de tuberculosis, ancianos, pacientes con HIV +, etc.
4.2.3. Correlación del 100% en los controles de bacteriología.
4.2.4. Efectuar el relevamiento estadístico de las baciloscopías pedidas.
4.3. Tratamiento: (6) (7) (12)
4.3.1 Mantener el 100% de los tratamientos supervisados.
4.3.2. Adecuar las Normas Provinciales de 1996 a las Normas Nacionales próximas a entrar en vigencia.
4.4 Educación para la salud:
4.4.1 Efectuar acciones de difusión por los medios masivos de comunicación.
4.4.2 Difundir actividades del Programa a los trabajadores relacionados con el mismo, enfatizando la búsqueda de casos y la supervisión de tratamientos.
5. Metas del Programa Provincial de Prevención y Control de la Tuberculosis en Tierra del Fuego para 1999. (9) (10)
5.1 Vacunación: (Las metas en esta área deberán coordinarse oportunamente con el Programa Provincial de Inmunizaciones).
5.1.1 Vacunar con BCG antes del alta hospitalaria a recién nacidos.
Dosis estimadas:
Zona Sanitaria 1: 1.100
Zona Sanitaria 2: 900
Total: 2000
5.1.2 Vacunar con BCG al ingreso escolar.
Dosis estimadas:
Zona Sanitaria 1: 1.000
Zona Sanitaria 2: 700
Total: 1700
5.2. Búsqueda de casos:
5.2.1. Efectuar detección, pedido de baciloscopías y registro de sintomáticos respiratorios por búsqueda pasiva entre la demanda espontánea, en mayores de 15 años que consulten por cualquier motivo al sistema de salud.
Número de sintomáticos respiratorios (y de baciloscopías) estimado: (Se calculó considerando que el 6% de las consultas por primera vez de mayores de 15 años corresponde a sintomáticos respiratorios.)
Zona Sanitaria 1: 1.100
Zona Sanitaria 2: 800
Total: 1.900
5.2.2. Detección, registro y búsqueda de casos en grupos de riesgo, en forma activa.
5.2.3 Mantener el 100% de correlación en controles de baciloscopía entre nuestros laboratorios y el Instituto E.Coni.
5.2.4 Número de casos nuevos estimados para 1999. Siguiendo el patrón de los últimos años....................35
5.3. Tratamiento:
5.3.1. Efectuar tratamientos abreviados directamente observados en el total de los casos diagnosticados.
5.4. Educación:
5.4.1. Mantener actualizados en ambas zonas sanitarias a un total de:
* 100% de Agentes Sanitarios.
* 100% de médicos generalistas , clínicos y pediatras.
5.4.4. Difundir a la población, conceptos generales sobre la tuberculosis, su diagnóstico y tratamiento.
6. Estrategias. Acciones a desarrollar
6.1. Vacunación:
6.1.1 Coordinar con el Programa de Inmunizaciones acciones a desarrollar en conjunto.
6.2 Búsqueda de casos
6.2.1 Implementar la obligatoriedad del registro de los sintomáticos respiratorios, según definición, junto con el adecuado procesamiento estadístico de los datos.
6.2.2 Mejorar el registro y almacenamiento de datos de las baciloscopías solicitadas, para su ulterior procesamiento. Discriminando baciloscopía de diagnóstico o de control, y centro de salud que solicitó el estudio.
6.2.3 Asegurar fluidez en la llegada de la información sobre casos nuevos y evaluación por cohortes al Programa Nacional.
6.3 Tratamiento
6.3.1. Mantener el sistema de tratamientos abreviados directamente observados. Aumentar la proporción de carga horaria de las enfermeras del Programa, a los efectos de mejorar las tareas de supervisión en el ámbito de los Centros periféricos. Garantizar la disponibilidad de horario para las enfermeras y de movilidad para los traslados.
6.3.3. Confeccionar, en forma consensuada con los servicios relacionados con el Programa, las Normas de tratamiento para niños y poblaciones especiales.
6.3.4 Completar los insumos necesarios para el tratamiento, que no sean provistos por Nación
6.3.5 Continuar con el estudio de tratamiento por cohortes. Con registro de datos en computación, con EPI6.
6.3.6 Implementar la nueva ficha de registro de tratamientos, de acuerdo por lo sugerido por el Consejo confederal de la Tuberculosis. (ver ANEXO 1)
6.4. Educación
6.4.1. Programar Talleres de capacitación para Agentes Sanitarios y enfermeros.
6.4.2. Mantener charlas con Médicos generalistas, pediatras y clínicos, para actualizar las normas existentes.
6.4.3 Elaborar folletería informativa sobre búsqueda de casos, diagnóstico y tratamiento dirigida a todos los médicos y enfermeros de ambas zonas sanitarias.
6.4.4 Realizar tareas de difusión para la población en general en relación con el día mundial de la tuberculosis (24.3.99)
6.4.5 Concurrencia a Talleres y/o cursos de capacitación para los responsables del Programa.
6.4.6 Concurrencia a Reuniones Regionales y Nacionales de los responsables del Programa.
Nota: Se adjunta al Programa presente, el Cronograma de tareas de Capacitación y supervisión para 1999. (Anexo )
7. Recursos necesarios para llevar a cabo el Programa:
7.1 Recursos Materiales:
7.1.1 Para laboratorio:
• Medios de cultivo Lowenstein Jensen 300 us
• Medios de cultivo Stone Bricks 300 us
• Precipitante Cl2Ba / SO4Ba 100 gs.
• Solución de NaOH 200 gs
• Fucsina Básica 200gs
• Azul de metileno 400 gs
• Acído clorhídrico 1000ml
• Etanol 8 l
• Portaobjetos 2000 us
• Aceite de inmensión 200 ml
• Vasos para baciloscopía 2000 us
7.1.2 Para Tratamiento: El requerimiento de estos insumos se adecuará a lo que el I. E. Coni preveea enviar durante 1999.
• Asociación RHZ (RIFATER). 9.000
• Asociación RH (RIFINAH) 5.400
• Etambutol 400 mg. Compr. 7.200
• Pirazinamida500 mg. Compr. 1.000
* Isoniacida 100 mg. Compr.
4.000
* Isoniacida 300 mg. compr.
1.000
• Isoniacida Intravenosa fco. amp. 100 mg 60
* Rifampicina 300 mg. compr.
1.000
• Rifampicina jarabe 60 ml=2g (frascos) 125
• Piridoxina compr. 200mg 150
• Barbijos de tipo "respiradores particulados" 500
7.1.3 Para Educación:
* Material de folletería, incluyendo papel e impresión:
* -Folletos dirigidos a personal de salud.......................2.000
* -Folletos para población en general...........................5.000
* Artículos varios de librería y computación
* Pasajes y viáticos para concurrencia a eventos de actualización fuera de la provincia. ................................A determinar oportunamente.
* Pasajes y viáticos para reuniones de supervisión de responsables (tramo USH_RGE_USH) :4
7.2 Recursos Humanos
Se considera adecuado trabajar con los recursos humanos existentes hasta la fecha, descriptos en el párrafo de diagnóstico de situación.
7.3 Recursos Financieros
Presupuesto asignado por la Provincia para el Programa: (Esta cifra proviene de cálculos anteriores de presupuesto, no habiendo variado los requerimientos)
$ 18.000.-
8. Cronograma de actividades a desarrollar durante 1999:
Ene
Feb. Mar Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic.
Vacunación: Tareas habituales
Búsqueda de casos: Tareas habituales
Tratamiento: Tareas habituales
Educación
Supervisión
1. Ficha de registro de tratamientos. Impresión. Difusión del instructivo. Puesta en marcha.1.1.99
2. Registro de todos los sintomáticos respiratorios. Coordinar con Estadísticas el registro. Difundir normas de registro entre los efectores. 31.5.99
3. Registro de baciloscopías. Nuevos formularios. 100% de los responsables del registro notificados del nuevo mecanismo de registro. 31.8.99
4. Estudio por cohortes de evaluación de tratamientos. Evaluación final año 1998. 30.4.99
5. Ficha de registro de tratamientos. Impresión. Difusión del instructivo. Puesta en marcha.30.6.99
6. Revisión del stock crítico. Nueva compra de insumos. (Actualización de lo existente). 30.9.99
7. DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS: 24.3.99. Difusión por los medios masivos de comunicación. Difusión a Personal de salud. Actividades en conjunto con el Programa de Educación para la Salud.
8. Taller de actualización para agentes sanitarios, en Río Grande y en Ushuaia. A cargo de Jefa y Subjefe del programa. 30.6.99
9. Reunión del Consejo Confederal de la Tuberculosis. Concurrencia de responsables del Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego, fecha a determinar.
10. Reunión de supervisión entre responsables del Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego. 31.5.99
11.Reunión de supervisión entre responsables del Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego. 31.8.99.
12. Reunión de supervisión entre responsables del Programa Provincial de control de la Tuberculosis de Tierra del Fuego 30.11.99
Nota: El cronograma de actividades se presenta en forma de diagrama de Gannt, las fechas hitos, son plazos límites para la finalización de la actividad propuesta.
9. Evaluación de las actividades:
La evaluación se hará en forma parcial, cada cuatro meses, tendiendo a monitorear el cumplimiento de los objetivos propuestos, las estrategias planteadas y el cronograma de actividades.
La evaluación del tratamiento se continuará realizando por el estudio de cohortes.
Se llevarán a cabo tareas de supervisión de acuerdo con el cronograma que se adjunta al Programa. Se preveen reuniones de Jefa y Subjefe del Programa, para supervisión de las actividades del Programa. En el Anexo 2 se detalla el cronograma de supervisión, para el corriente año.
Anualmente, se hará una evaluación global sobre estos mismos aspectos, en forma previa a la redacción del Programa del año 1999.
10. Consideraciones finales:
El Programa Provincial de Control de la Tuberculosis se enfrenta a una época difícil desde el punto de vista epidemiológico. La enfermedad ha ido cambiando en sus características en los últimos años, fundamentalmente por la epidemia de infección por HIV-SIDA, con casos de cepas multiresistentes, de muy complicado manejo.
La OMS la considera una EMERGENCIA a nivel mundial.
Los mayores esfuerzos deben realizarse para lograr la curación del total de los casos detectados. Unica estrategia demostrada capaz de impedir la difusión de la enfermedad, para lo cual, la única medida demostrada como eficaz es el tratamiento directamente observado (supervisado), el que se viene ofreciendo en la Provincia. Por otro lado, al no contar con la provisión de la totalidad de la medicación por Nación, la provincia deberá asegurarse la adquisición de los insumos necesarios para lograr tratamientos óptimos en el 100% de los casos.
Se deberá continuar con la administración de los tratamientos en la modalidad “supervisado”, entrenando y facilitando las tareas de las enfermeras encargadas.
PRESUPUESTO ESTIMADO DE SUPERVISIÓN
MES
VISITAS PREVISTAS
PERSONAS QUE SE TRASLADAN
COSTO DE PASAJES
VIÁTICOS
IMPREVISTOS
COSTO TOTAL
MAYO
1
1
$60
$70
$50
$180
AGOSTO
1
1
$60
$70
$50
$180
NOVIEMBRE
1
1
$60
$70
$50
$180
TOTAL
3
3
$180
$210
$150
$580
12. Referencias:
1. Informe final del Seminario Nacional para Jefes de Programas de Control de tuberculosis. Año 1992
1. Informe final de la XXV Reunión del Consejo Federal de Control de la tuberculosis.
2. Goodal, Rae Natalie. Tierra del Fuego. Tercera Edición.Ed. Shanamaiim. 1978.
3. Censo Nacional de Población y vivienda. Año 1991.
4. Tuberculosis. Bases para un diagnóstico epidemiológico operacional y propuestas de programación. Instituto Emilio Coni. Santa Fe 1994.
5. Control de tuberculosis. Manual sobre métodos y procedimientos para los programas integrados. OPS: Publicación científica número 499.
6. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los Programas Nacionales . OPS/OMS. 1994.
7. Encuesta Nacional sobre evaluación de tratamiento de la tuberculosis. Año 1992. Informe final. Instituto Nacional de Epidemiología Emilio Coni. 1994.
8. Programa de Control de la Tuberculosis. Traducción parcial del documento Tuberculosis Control Programs of the meeting of de coordination, advisory and review group. Geneva. 2-3 may 1991. Instituto E.Coni. 1991.
9. Informe de la XXVI Reunión del Consejo Federal de la Tuberculosis.
10. Tratamiento supervisado de la tuberculosis. Confesiones de un médico escéptico. EP.TB 5/97. 1997.
11. Tratamiento de la tuberculosis. Guía para los programas nacionales. Segunda edición. OMS 1996.
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