Tiroidectomía total para el bocio multinodular benigno bilateral

Leigh Delbridge, MD; Ana I. Guinea, BSc(Psych); Tom S. Reeve, MD Arch Surg. 1999; 134: 1389-1393.

En 1984, los autores cambiaron la política de tiroidectomía subtotal para el bocio nodular; desde entonces, la tiroidectomía total se ha vuelto la opción preferida para el tratamiento del bocio multinodular benigno bilateral, debido a un aparente incremento en la incidencia de cirugía tiroidea de reoperación para el bocio recurrente en pacientes que previamente habían sido sometidos a tiroidectomía bilateral subtotal para esa enfermedad. En los últimos años más del 90% de todos pacientes con bocio multinodular benigno bilateral fueron tratados primariamente con tiroidectomía total.

Objetivo Examinar el efecto de este cambio en la práctica del tratamiento de esta patología, ambos, en su unidad y a través de toda Australia y Nueva Zelandia.

Resultados En esta unidad quirúrgica endocrina, se realizó 3468 tiroidectomías desde 1957 hasta 1997 para el tratamiento del bocio multinodular benigno bilateral. La edad promedio fue de 53±14 años, y la relación hombre/mujer fue de 1:7. De estos pacientes, 3.089 fueron sometidos a tiroidectomía para el tratamiento inicial de esta patología. En 379 se presentó con un bocio recurrente y requirieron una tiroidectomía secundaria. En este último grupo,174 tuvieron una hemitiroidectomía como tratamiento inicial y fueron excluidos, dejando 205 que habían tenido una tiroidectomía bilateral previamente.

En el grupo que fue sometido a cirugía tiroidea primaria,1838 (59,5%) tuvo una tiroidectomía subtotal como su procedimiento inicial y 1951 (40,5%) fueron sometidos a tiroidectomía total.

La tiroidectomía total fue realizada infrecuentemente hasta 1984.En 1984, el número de tiroidectomías totales realizadas como un procedimiento inicial comenzó a incrementar rápidamente y en los años 1990 llegó a un promedio de 85% de todos procedimientos. En 1997, la tiroidectomía total constituyó el 94% y la tiroidectomía subtotal sólo el 6% de los procedimientos iniciales realizados para el tratamiento del bocio multinodular benigno bilateral.

El número de tiroidectomías subtotales realizadas llegó a un pico en 1980 y cayó luego con el tiempo; el número de tiroidectomías secundarias realizadas también aumentó lentamente, pero se observó un pico trece años después, en 1993 y luego ha ido lentamente desapareciendo. Este período de demora de una década, representa el tiempo esperado para el desarrollo de un bocio nodular recurrente luego de una cirugía previamente incompleta o subtotal.

Seguimiento de los cirujanos endocrinos Se le envió cuestionarios de seguimiento a 73 cirujanos en Australia y Nueva Zelandia, de las cuales se obtuvo 60% de respuestas. El grupo resaltó el rango de experiencia: en el último año por ejemplo, el promedio de de tiroidectomías realizadas por los cirujanos endocrinos que respondieron (excluyéndonos) fue de 48 (rango:4-190). En 1980, la tiroidectomía total fue realizada infrecuentemente para la patología multinodular benigna bilateral (72% de los cirujanos nunca o sólo algunas veces realizaban este procedimiento). En 1990, el número se revirtió; la mayoría de los cirujanos había realizado tiroidectomías totales. En los últimos 12 meses, 60% de los cirujanos indicaron que era su práctica habitual realizar tiroidectomía total en esta situación.

Comentarios Aunque hubo una creciente aceptación para realizar la tiroidectomía total para el carcinoma de tiroides bien diferenciado, los cirujanos aún continúan debatiendo sobre si los potenciales beneficios superan las potenciales complicaciones. Aún hay algunos que argumentan que la tiroidectomía total es una operación que casi nunca está justificada. El uso de la tiroidectomía total para la enfermedad tiroidea benigna es, por lo tanto, aún más controvertido, aunque hay cada vez un mayor número de reportes que recomiendan su utilización para el bocio multinodular benigno bilateral.

La tiroidectomía total (la remoción completa de ambos lóbulos de la tiroides) debe ser considerada como procedimiento quirúrgico lógico para el tratamiento de un bocio multinodular benigno bilateral que afecta toda la glándula tiroides.

Realizar menos que una tiroidectomía total en esta situación deja un tejido tiroideo anormal y expone al paciente al riesgo potencial de síntomas persistentes o enfermedad recurrente en el futuro. Los síntomas persistentes no son infrecuentes luego de un procedimiento subtotal, ya que la disección involucrada puede dejar nódulos ubicados posteriormente, por detrás del esófago (o entre la tráquea y el esófago) y estos nódulos son frecuentemente responsables de muchos de los síntomas del paciente.

La tiroidectomía subtotal puede también llevar al bocio recurrente en hasta el 23% de los pacientes. La incidencia pico de tiroidectomía secundaria para el bocio multinodular recurrente ocurrió en 1993,13 años luego de la incidencia pico de la tiroidectomía subtotal para el bocio multinodular benigno, y casi una década después de la introducción de la tiroidectomía total.

El único argumento real contra una tiroidectomía total es el potencial de un incremento en la riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay buena evidencia que muestra que, con el incremento en la experiencia, el uso de una técnica quirúrgica apropiada, y, más importante, la calidad de entrenamiento de los residentes de cirugía, la tiroidectomía total puede ser realizada con mínimas complicaciones. En este estudio, la incidencia de parálisis del nervio laríngeo recurrente permanente luego de una tiroidectomía total fue de sólo 0,5% (todos los pacientes fueron sometidos a una laringoscopia indirecta por un otorrinolaringólogo antes y después de la cirugía). Similarmente, la incidencia de hipoparatiroidismo permanente fue de sólo 0,4%. Interesantemente, esta incidencia fue sólo ligeramente diferente de la tasas de complicaciones registradas luego de una tiroidectomía subtotal (0,2% para la parálisis del nervio laríngeo recurrente permanente y 0,2% para el hipoparatiroidismo permanente).

La tiroidectomía subtotal no necesariamente sería un procedimiento más seguro, como fue considerado: encontrando en el nervio laríngeo recurrente mediante el uso de la técnica de disección subcapsular e identificando el nervio cercano al ligamento tirohioideo lateral es potencialmente más seguro que dejarlo en el tejido tiroideo posterior residual, mientras se intenta lograr la hemostasia de ese tejido residual.

No hay dudas de que la hemostasia se asegura mejor luego de la tiroidectomía total cuando todos los vasos han sido individualmente ligados, que cuando se trata con una masa intacta de tejido tiroideo residual vascularizada.

La viabilidad paratiroidea podría ser fácilmente asegurada por un autotrasplante paratiroideo o el trasplante rutinario de por lo menos una glándula paratiroides en todos los casos de tiroidectomía total, cuando es comparado con la técnica de intentar dejar tejido tiroideo intacto en relación con los vasos que irrigan la glándula paratiroides.

La hipocalcemia temporal permanece como un problema luego de la tiroidectomía total. En esta unidad, 32% de los pacientes requirieron suplemento de calcio por hasta 3 a 6 semanas luego de la cirugía.

En los últimos 10 años, 15% de los pacientes con bocio multinodular benigno bilateral tuvieron menos que una tiroidectomía total. De ese grupo, 59% tuvo una hemitiroidectomía, dejando el lóbulo opuesto intacto.

Una alternativa a la tiroidectomía total para el bocio multinodular benigno bilateral es la tiroidectomía casi total: realizar una lobectomía total de lado dominante y la lobectomía subtotal del lado contralateral. Si una operación como ésta (dejando una pequeña cantidad de tejido anormal detrás para reducir potencialmente la incidencia de hipocalcemia transitoria) es justificada a largo plazo, requerirá un estudio posterior.

Conclusiones La tiroidectomía total es un tratamiento seguro y efectivo para el bocio multinodular benigno bilateral, y ahora se ha transformado en procedimiento de rutina en Australia y Nueva Zelandia.

Su uso se ha correspondido con una reducción en la densidad de una tiroidectomía secundaria para un bocio recurrente.

 Fuente

  http://www.cirugest.com/Revisiones/Cir08-04/08-04-01.htm