RESUMEN

Las troponinas cardiacas son proteínas que forman parte de los mecanismos de regulación de la contracción del músculo cardiaco, están presentes en las fibras miocárdicas.

La troponina es una proteína globular de gran tamaño, contiene tres subunidades polipeptídicas: troponina C (fijadora de calcio), troponina I (inhibidora de la interacción actina-miosina) y troponina T (fijadora de tropomiosina).

Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la membrana celular y las moléculas intracelulares difunden hacia la microcirculación y a los linfáticos. Estas macromoléculas se detectan en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos específicos de daño al miocardio.

Las isoformas cardiacas específicas son troponina T y troponina I, que pueden ser medidas en laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimáticos, inmunocromatograficos y de quimioluminiscencia entre otros; permitiendonos distinguir entre pacientes con IAM, de aquéllos que presentan dolor en el pecho de origen no cardiaco.

Así pues la troponina es utilizada para establecer diagnóstico diferencial y pronóstico de los pacientes que presenten un síndrome coronario agudo.

Se ha demostrado a través de varios estudios que el uso de las pruebas de troponina puede mejorar no sólo los resultados médicos, sino que reducen la estancia hospitalaria y disminuyen costos de atención.

PALABRAS CLAVE: Miocardio. Infarto agudo al miocardio. Angor pectoris. Troponina I. Troponina T.

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo al miocardio, es una de las causas más frecuentes de muerte, en los países desarrollados.

La cardiopatía isquémica se presenta cuando las arterias coronarias empiezan a disminuir su calibre o se bloquean, reduciendo el suministro de oxígeno al músculo cardiaco (miocardio), por interrupción o deficiencia del flujo sanguíneo, generando un Síndrome agudo coronario, que puede presentarse como una angina inestable o un infarto agudo al miocardio dando lugar a necrosis y muerte tisular.

El infarto agudo de miocardio se diagnóstica en base a tres criterios: clínico, electrocardiográfico y enzimático. Para establecer el diagnóstico deben presentarse por lo menos dos de estos criterios. Es necesario establecer diagnóstico diferencial con neumotórax, embolia pulmonar, pericarditis aguda, esofagitis por reflujo, y espasmo esofágico entre otras patologías.

El diagnóstico por el laboratorio se establece en base a los cambios en las concentraciones de las enzimas presentes en el músculo cardiaco, que pueden llegar a niveles muy elevados en casos de isquemia o necrosis tisular. La enzima creatín fosfoquinasa en su fracción MB (CPK-MB) es una de ellas; se empieza a elevar a las 4-6 horas, con un pico máximo de 12- 24 horas y un retorno a la normalidad a los dos o tres días.

La reciente introducción de ensayos específicos de Troponina cardiaca en el Laboratorio, ha representado un cambio en los marcadores bioquímicos cardiacos que eran usados para el diagnóstico de el daño por cardiopatía isquémica. La determinación de Troponina, nos permite distinguir a pacientes con infarto agudo al miocardio, de aquellos que presentan dolor en el pecho que no es de origen cardiaco. Así pues, la determinación de troponina es utilizada para establecer el diagnóstico diferencial y el pronóstico de los pacientes que presenten un Síndrome agudo coronario.

Las troponinas cardiacas (cTn) son proteínas que forman parte de los mecanismos de regulación de la contracción del músculo cardiaco, están presentes en las fibras miocárdicas. Las isoformas cardiacas específicas son: Troponina T cardiaca (cTnT) y Troponina I cardiaca (cTnI), que pueden ser medidas en el Laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimáticos. La cTnT fue descrita en 1989 y la cTnI en 1992, y en la actualidad son consideradas el estándar de oro dentro de los marcadores bioquímicos para el diagnóstico del daño miocárdico, arrebatándole el título a la CK-MB la cuál no tiene un papel pronóstico para los pacientes con síndrome agudo coronario. La cTnT aparece en el plasma en casos de isquemia o muerte tisular, con una especificidad del 98% para el infarto agudo al miocardio; es un marcador temprano, que refleja datos sobre la extensión y evolución del mismo, también se utiliza en el diagnóstico de microinfartos en pacientes con angina inestable y en la monitorización de la fibrinolisis. (1, 2)

DESARROLLO

BIOQUÍMICA DEL MÚSCULO ESTRIADO

El tejido muscular es el responsable de los movimientos del organismo. Se caracteriza por presentar agregados de células especializadas alargadas y dispuestas en forma paralela, cuya principal función es la contracción. Con la contracción celular se asocian dos tipos de filamentos: finos (6-8 nm de diámetro), compuestos principalmente por actina y gruesos (aproximadamente 15 nm de diámetro), compuestos principalmente por miosina.

El músculo se clasifica según el aspecto de las células contráctiles en: Músculo estriado y Músculo liso. A su vez el tejido muscular estriado, se subdivide según su localización en músculo esquelético (unido al hueso), músculo estriado visceral (tejidos blandos) y músculo cardiaco (corazón).

En el músculo estriado cada célula muscular (fibra muscular), forma un sincicio multinucleado; por fusión de pequeñas células musculares individuales, los mioblastos, durante el desarrollo. Los núcleos de la fibra muscular se localizan inmediátamente por debajo de la membrana plasmática o sarcolema.

El tejido conectivo que rodea cada una de las fibras musculares y a los haces de fibras, es esencial para la transducción de fuerzas. El endomisio es una delicada capa de fibras reticulares que rodea a cada fibra muscular, el perimisio es una capa gruesa de tejido conectivo que rodea a un grupo de fibras formando un haz o fascículo y el epimisio que es la vaina de tejido conectivo que rodea el conjunto de fascículos que forman el músculo. (3)

Las fibras de músculo se clasifican en rojas, blancas e intermedias de acuerdo a su diámetro, contenido de mioglobina, citocromos y mitocondrias.

Las fibras rojas son de diámetro pequeño y contienen gran cantidad de mioglobina y de citocromos y numerosas mitocondrias, que se disponen en filas entre las miofibrillas y en acúmulos por debajo del sarcolema; estas se contraen más lentamente. Las fibras blancas son de diámetro mayor, poseen menor cantidad de mioglobina, citocromos y mitocondrias que se disponen de preferencia, entre las miofibrillas, a nivel de la banda I, estas se contraen rápidamente. Las fibras intermedias tienen tamaño mediano y contienen pigmentos y mitocondrias en cantidad intermedia entre fibras rojas y blancas. (3, 4)

La subunidad estructural y funcional de la fibra muscular es la miofibrilla. Las fibras musculares están formadas por estas subunidades, dispuestas en forma longitudinal. Las miofibrillas se componen de haces de miofilamentos que son polímeros filamentosos individuales de miosina (filamentos gruesos) y de actina y sus proteínas asociadas: tropomiosina y troponina (filamentos finos). Son los elementos contráctiles del músculo estriado. Los haces de miofilamentos que componen la miofibrilla están rodeados por retículo endoplásmico liso, denominado retículo sarcoplasmático, alineado en forma precisa con respecto al patrón de bandeo de las miofibrillas.

Las estriaciones transversales son la principal característica histológica del músculo estriado, que se evidencian como bandas claras y obscuras alternas que se denominan banda A, banda I y línea Z (zona densa que divide en dos a la banda I). Existen además una zona H (que divide en dos a la banda A) y la línea M que se puede ver a la mitad de la banda H. En la zona de unión de la banda A con la banda I el retículo sarcoplásmico se expande para formar las cisternas terminales. Las dos cisternas terminales paralelas se asocian estrechamente a un tubo transverso (T), formando un complejo denominado triada. La contracción de una fibra muscular requiere de la contracción simultánea de todas sus miofibrillas. La forma y distribución del sistema T permite que la onda de despolarización, responsable de la contracción muscular, se distribuya rápidamente desde la superficie celular hacia el interior del citoplasma alcanzando a cada miofibrilla.

El sarcómero es la unidad estructural y funcional de las células musculares estriadas. El análisis de la estructura y composición del sarcómero, permite entender el mecanismo de contracción de las fibras musculares estriadas, basado en el deslizamiento de los miofilamentos gruesos sobre los miofilamentos finos. Los filamentos gruesos formados principalmente por miosina se localizan a lo largo de la banda A y los filamentos finos corresponden a microfilamentos de F-actina; estos se anclan en la línea Z, luego cursan a lo largo de la banda I y penetran en la banda A, donde corren paralelos a los filamentos gruesos, terminando a nivel de la banda H que contiene solo filamentos gruesos. En la banda A se observan puentes que se extienden desde los filamentos gruesos hacia los finos y que corresponden a las cabezas de las moléculas de miosina. A nivel de la línea M cada filamento grueso se asocia a 6 filamentos finos adyacentes, a través de puentes proteicos dispuestos radialmente.

Durante el proceso de contracción los filamentos finos de los sarcómeros adyacentes son empujados hacia el centro de la banda A, lo que produce el acortamiento del sarcómero. Como consecuencia de este proceso, se oblitera la banda H y disminuye la longitud de la banda I, sin que se modifique la longitud de la banda A. El grado de traslapamiento entre los filamentos gruesos y finos explica este fenómeno. (3,4)

ESTRUCTURA MOLECULAR DE LOS MIOFILAMENTOS Y SUS INTERACCIONES

Estructura molecular de los miofilamentos gruesos

La miosina constituye la principal proteína del filamento grueso. La molécula de miosina está formada por 2 cadenas polipeptídicas de 220 KD cada una (cadenas pesadas) y por 4 polipéptidos de 20 KD cada uno (cadenas livianas). Está organizada en tres dominios estructuralmente y funcionalmente distintos: cabeza, cuello y cola. En el extremo amino terminal las dos cadenas pesadas presentan una estructura globular, llamada cabeza, la que se continua en una zona con forma de bastón, de unos 150 nm de largo, cuya porción inicial corresponde al cuello de la molécula y el resto a la cola.

En el músculo estriado, cada filamento grueso es una estructura bipolar formada por la asociación antiparalela de alrededor de 300 a 400 moléculas de miosina. La región central del filamento está compuesta de un conjunto de colas dispuestas en forma traslapada y antiparalela. Los filamentos gruesos son simétricos a nivel de la región central y su polaridad se revierte a ambos lados de esta zona. Las cabezas protuyen del filamento en un ordenamiento helicoidal a intervalos de 14 nm.

En la molécula de miosina existen dos sitios que pueden experimentar cambios conformacionales: uno a nivel de la unión de la cabeza con la cola y otro a nivel del sitio en que el inicio de la cola se une al cuello de otras moléculas de miosina. Estas modificaciones se relacionan con las interacciones que establece la miosina con ATP y G-actina.

Los filamentos gruesos contienen otras proteínas, estas son proteína C (peso molecular de 140 KD) que se fija fuertemente a la cola de la miosina y está enrollada alrededor del filamento grueso a intervalos regulares. Puede servir para sujetar juntos a los filamentos del haz y la proteína de la línea M, que fija las moléculas de miosina de un filamento grueso a nivel de la línea M. (4,5)

Estructura molecular de los miofilamentos delgados

Estos están formados por actina, tropomiosina y troponinas, proteínas que se relacionan directamente con el proceso de acortamiento del sarcómero. (Fig.1) La actina es una proteína; en ausencia de sales adopta una forma globular (actina G), con un peso molecular de 47 KD, si se añade ATP forma dímeros y en presencia de KCl 0.1 M y ATP se polimeriza para dar fibras de actina F.

Fig. 1 Miofilamento delgado

 

Los microfilamentos de actina están constituidos por dos hebras proteicas, que se enrollan para formar una estructura helicoidal doble. Cada hebra corresponde a un polímero de moléculas asimétricas de G actina, lo que otorga a los microfilamentos de actina una polaridad definida.

La tropomiosina ( peso molecular de 64 KD) está constituída por dos subunidades, con forma de bastón, de alrededor de 40 nm de longitud, son dos cadenas hélice idénticas, que se enrollan una con respecto a la otra para formar filamentos que corren a lo largo de ambos bordes del microfilamento de la F-actina.

La troponina es una gran proteína globular consiste de un complejo formado por tres subunidades, que se disponen en forma discontinua a lo largo del microfilamento. El complejo está formado por TnT, que se une fuertemente a la tropomiosina, TnC (18 KD) que une iones calcio y TnI (23 KD) que se une a la actina. En los filamentos finos cada molécula de tropomiosina recorre siete moléculas de G-actina y tiene un complejo de troponina unido a su superficie. (4,5)

Las 2 cadenas de actina F, compuesta cada una por monómeros de actina G, están enrolladas entre sí formando los filamentos delgados. (4,5)

MÚSCULO CARDIACO

El músculo cardiaco (Fig. 2) está formado por células musculares ramificadas, que poseen uno o dos núcleos y que se unen entre sí a través de discos intercalares. (Fig. 3)

Los discos intercalares son los sistemas de unión que asocian a las células musculares cardiacas para formar las fibras del miocardio, estas estructuras se encuentran en regiones de la membrana donde los extremos de dos células se enfrentan y se ubican en lugar de un disco Z. Los discos intercalares presentan una porción transversa, en la cual se ubican dos tipos de uniones intercelulares: la fascia adherens es un tipo de unión propia del corazón, su estructura es semejante a la de las zonas de adhesión de los epitelios. Estas estructuras anclan filamentos de actina a la membrana plasmática y también unen las membranas de células adyacentes; de esta manera se asocian el aparato contráctil de cada célula con el de la célula vecina y la mácula adherens corresponde a desmosomas típicos que se ubican en las porciones transversas y paralelas del disco, anclan filamentos intermedios de la fibra cardiaca y participan junto con la fascia adherens, en la adhesión de las membranas plasmáticas de células vecinas.

Las uniones de comunicación (nexos o gap junctions), corresponden a sitios que permiten el paso de iones y moléculas pequeñas desde el citoplasma de una célula a la célula vecina.

Fig. 2 Músculo cardiaco Fig. 3 Discos Intercalares

A diferencia del músculo esquelético, las fibras musculares cardiacas corresponden a un conjunto de células cardiacas unidas entre sí en disposición lineal. Las células musculares cardiacas, tienen el núcleo ubicado al centro del citoplasma y presentan estriaciones transversales, similares a las del músculo esquelético. El retículo sarcoplásmico no es muy desarrollado y se distribuye irregularmente entre las miofibrillas, que no aparecen claramente separadas. Sin embargo, las mitocondrias que son muy numerosas, están distribuidas regularmente dividiendo a las células cardiacas en miofibrillas aparentes. Las células están rodeadas por una lámina externa, comparable a la lámina basal de los epitelios.

Estructuralmente, las miofibrillas del músculo cardiaco, son iguales a las del músculo esquelético. Los túbulos T del músculo cardiaco son de mayor diámetro que los del músculo esquelético y se ubican a nivel del disco Z. Los túbulos se asocian generalmente con una sola expansión de las cisternas del retículo sarcoplásmico. La característica del músculo cardiaco son las diadas, compuestas de un túbulo T y de una cisterna del retículo sarcoplásmico. (4)

CONTRACCIÓN MUSCULAR

El músculo cardiaco se contrae de forma involuntaria como el músculo liso. En el corazón existen unas fibras especializadas que producen potenciales de acción espontáneamente, a una frecuencia de 60 por minuto aproximadamente. Estos potenciales de acción se propagan a las demás fibras a través de conexiones eléctricas que comunican a todas las fibras del corazón. En el corazón existe inervación simpática que acelera la contracción y parasimpática que la vuelve lenta.

Los músculos transforman la energía química del ATP en fuerza o movimiento. En el músculo existen filamentos finos (formados por actina, troponina y tropomiosina) y filamentos gruesos (formados por miosina) que forman haces que se entrelazan entre sí. (Fig. 4)

Fig. 4 Filamentos finos y gruesos

Cuando llega un potencial de acción por los axones de los nervios motores se libera el neurotransmisor acetilcolina en las sinapsis de estos axones con las fibras musculares. La acetilcolina se une a receptores, que producen un potencial de acción en la fibra muscular estimulando la liberación de calcio desde las cisternas del retículo sarcoplásmico. El calcio liberado se une a la troponina de los filamentos finos lo que modifica la posición de la tropomiosina que descubre la región de la actina en la que esta proteína se puede unir con la miosina. La miosina se une con la actina, y establece puentes entre los filamentos finos y gruesos haciendo que estos se deslicen entre sí, lo que produce acortamiento de la fibra muscular.(Fig.5) El calcio es rápidamente recaptado por las cisternas del retículo sarcoplásmico y la fibra muscular se relaja. (6)

 Fig. 5 Mecanismo de la contracción en el músculo esquelético

http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/cyta/cont.html

BASES MOLECULARES DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR

La cabeza de miosina que carece de un nucleótido unido, se encuentra estrechamente unida al filamento de actina. La unión de ATP a la cabeza de la miosina, reduce la afinidad de esta por la actina. La hidrólisis parcial del ATP (durante la cuál ADP + Pi permanecen unidos a la miosina), activa la cabeza de la miosina que experimenta un cambio conformacional y se desplaza respecto del filamento fino. La miosina activada hace contacto con una molécula de actina y se une a ella produciéndose liberación de Pi. Una vez unida a la actina, la miosina experimenta un nuevo cambio conformacional que se traduce en desplazamiento del filamento fino y en la liberación de ADP. De esta manera cada cabeza de miosina se desplaza hacia el extremo positivo del filamento fino adyacente. Mientras la concentración de calcio sea alta y exista ATP disponible, los ciclos de formación de puentes actina-miosina continúan y el sarcómero se contrae. En ausencia de ATP el complejo actina-miosina se estabiliza. (4)

REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN

La contracción muscular está regulada por variaciones en los niveles citosólicos de Ca⁺⁺ , lo que afectan las interacciones entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina a través de las dos proteínas accesorias asociadas a la actina en el filamente fino: tropomiosina y troponina.

En el músculo en reposo la concentración citosólica de Ca⁺⁺ es de 10^-7 M, la miosina no puede asociarse a la actina debido a que los sitios de unión para las cabezas de miosina en la G-actina, están bloqueados por la tropomiosina. Al aumentar las concentraciones citosólicas de Ca⁺⁺ a 10^-5 M, la subunidad TnC de la troponina une Ca⁺⁺, produciéndose un cambio conformacional en la molécula de troponina y el desplazamiento de la molécula de tropomiosina hacia la parte más profunda de la hendidura de la hélice de la actina. Como resultado, los sitios en la G-actina, capaces de interactuar con las cabezas de la miosina quedan libres.

Las variaciones en las concentraciones de Ca⁺⁺, se producen en respuesta a los estímulos nerviosos que inducen la contracción muscular y que actúan desencadenando la liberación de Ca⁺⁺ desde el retículo sarcoplásmico hacia el citosol. (4)

PRUEBAS QUE SE UTILIZAN PARA DIAGNOSTICAR UN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IAM)

Electrocardiograma (ECG)

Es el primer auxiliar del que disponemos y aunque con limitaciones, es de indudable valor. Tomado aisladamente puede tener baja sensibilidad para IAM en las primeras horas, en el que puede no ser diagnóstico en el 50% de los casos. Es bueno recordar que este es el tiempo en el que por lo general se tienen que tomar decisiones, a pesar de no tener una seguridad mayor, que solo se basen en la clínica y en el trazado. También tomado aisladamente es el primero en diagnosticar IAM en las primeras tres horas, luego de las cuales es mayor la sensibilidad de las enzimas, y aún mayor si se combinan. (7)

El electrocardiograma (ECG) mide y registra la actividad eléctrica del corazón. Es el primer paso diagnóstico a realizar y ante la sospecha de un infarto, el paciente se monitoriza de forma continua con un ECG. Es útil tanto para determinar la gravedad del problema como para el tratamiento óptimo inmediato. También es muy importante el papel que desempeña en otras situaciones graves. La activación eléctrica secuencial del músculo cardiaco da lugar a las ondas P, QRS y T en el ECG. La onda P representa la despolarización auricular, el complejo QRS representa la despolarización ventricular, y la onda T, representa la repolarización ventricular. El patrón electrocardiográfico más importante y que determina el tratamiento en un infarto es el denominado "elevación del ST y onda Q".

La elevación del segmento ST indica que la arteria de una zona del miocardio está obstruida y el músculo cardíaco está sufriendo. En muchos pacientes, esto evoluciona a un infarto completo, lo que se denomina médicamente "infarto de miocardio con onda Q". La elevación del segmento ST (la fase entre la despolarización y repolarización ventricular) es un buen indicador para la realización de tratamientos agresivos (fármacos trombolíticos o angioplastia) para reabrir los vasos sanguíneos. En algunos casos, sin embargo, los pacientes con un ST elevado presentarán solo un "infarto de miocardio sin onda Q o infarto no Q", lo cual, generalmente, reviste menores consecuencias.

El segmento ST no elevado indica una obstrucción parcial de la arteria y ocurre en alrededor de la mitad de los pacientes con otros signos de enfermedad cardiaca. En estos casos, las pruebas de laboratorio son necesarias para determinar la extensión, si existe, de lesión cardiaca. En general, se pueden dar una de las tres situaciones siguientes:

Angina (los resultados de los análisis de sangre u otras pruebas no muestran graves alteraciones y el dolor en el pecho ser resuelve). La mayoría de los pacientes con angina pueden volver a casa.

Angina inestable (los análisis de sangre no muestran marcadores positivos de infarto pero el dolor en el pecho persiste). La angina inestable es potencialmente grave.

Infarto no Q (los análisis de sangre sugieren que se ha producido un infarto pero, en muchos casos, la lesión en las arterias es menos grave que en un infarto completo).

La angina inestable y el infarto no Q son dos formas de lo que se denomina conjuntamente Síndrome coronario agudo, porque se tratan de manera diferente que un infarto establecido. La depresión del segmento ST representa un problema potencial muy grave. (8)

Marcadores en sangre

Se trata de otro gran auxiliar para el diagnóstico de IAM en las primeras horas. Casi todas tienen gran sensibilidad y especificidad, pero también tienen limitaciones.

Cuando las células cardíacas se dañan, liberan diferentes enzimas y otras moléculas en el torrente sanguíneo. Los niveles elevados de estos marcadores de lesión cardiaca en sangre pueden ayudar a predecir el infarto en pacientes con dolor torácico importante. Algunos de estos factores incluyen a los siguientes:

Troponinas. Las llamadas Troponina I y troponina T se liberan cuando se lesiona el músculo cardíaco. Ambas son la mejor prueba diagnóstica que indica un infarto de miocardio. Troponina T: es un marcador específico del músculo cardíaco; es de fácil acceso a la información por el método rápido, pero para el diagnóstico de IAM tiene los mismos inconvenientes en cuanto a que no es un marcador más temprano. Contrariamente a otras enzimas ofrece información adicional que es útil a la hora de evaluar la repercusión del dolor torácico. Ajustando el umbral de dosificación (0,1 mg/ml) se puede detectar daño celular en pacientes con angina inestable, aún en aquellos que no sufrieron IAM, este dato es de singular importancia ya que permite descubrir el posible origen isquémico en pacientes con dolor torácico atípico. El otro gran aporte que hace este marcador es que es un excelente indicador pronóstico per se desde la primera dosificación, estratificando riesgos de eventos fatales a los 30 días.

Creatin quinasa (CK-MB). La CK-MB ha sido el marcador estandar, pero no el más preciso ya que sus niveles elevados pueden aparecer en personas sin daño cardíaco. Ciertas formas de CK-MB puede mejorar la especificidad de esta prueba en la lesión cardiaca.

Mioglobina. La mioglobina es una proteína que se encuentra en el músculo cardíaco. Se libera precozmente en el corazón dañado y puede ser útil en combinación con las CK-MB y las troponinas.

Fibrinógeno. El fibrinógeno es una proteína involucrada en la coagulación sanguínea.

Proteína C reactiva. La proteína C reactiva es un producto del proceso inflamatorio. Los marcadores que muestran una respuesta inflamatoria intensa en pacientes con angina inestable pueden ser importantes indicadores para realizar un tratamiento agresivo. (7,8)

Angiografía

La angiografía es una prueba invasiva que puede realizarse en los pacientes que tienen una angina muy incapacitante y que no responde a tratamiento médico.

Se inserta un tubo muy estrecho en una arteria, normalmente en la pierna o el brazo, y el tubo se desliza hasta las arterias coronarias.

Se inyecta una sustancia de contraste en un tubo y una radiografía registra su recorrido por las arterias.

Este proceso ofrece un mapa de la circulación coronaria, lo que revela cualquier área obstruida.

De gran importancia es un estudio que indicó que las mujeres con dolor torácico pueden tener angiogramas normales pero continuar teniendo evidencia de enfermedad coronaria si se realizaban otras pruebas.

Técnicas de imagen

Ecocardiograma. Los ecocardiogramas son útiles en los pacientes con sospecha de infarto de miocardio; es particularmente importante en el diagnóstico de la lesión del músculo cardíaco y la insuficiencia cardiaca congestiva.

Resonancia magnética. Las mejoras de software informático de técnicas de resonancia magnética, que no es radiactiva, hacen que esta prueba actualmente nos facilite información muy fiable sobre el flujo de sangre arterial, incluyendo aquellos vasos sanguíneos tan pequeños que no se pueden detectar mediante la angiografía. (8)

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE DAÑO MIOCÁRDICO

Historia de los marcadores de daño miocárdico: GOT/AST primera vez descrito en 1954; CK en los 60’s; mioglobina y LDH en los 70’s; a principios de los 80’s CK-MB. Características de un marcador ideal: 1. tener suficiente especificidad como para permitir un diagnóstico de daño miocárdico aún con la coexistencia de daño muscular; 2. ser altamente sensible como para detectar un daño miocárdico intermedio; 3. ser liberado rápidamente del miocardio dañado; 4. aparecer en cantidades proporcionales a la extensión del daño; 5. permanecer en el plasma durante horas, para dejar una ventana diagnóstica; 6. ser fácil de medir técnicamente. (13)

Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la membrana celular y las macromoléculas intracelulares difunden hacia la micro- circulación y a los linfáticos. Eventualmente estas macro moléculas se detectan en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos que nos permiten establecer el diagnóstico y cuantificación del IAM. Nuevos marcadores de daño miocárdico como las sub-formas de la CK-MB, las Troponinas I y T, la mioglobina han adquirido gran popularidad. Tradicionalmente se emplea en el diagnóstico de IAM la determinación de CPK, LDH y AST.

Elevaciones seriadas de la Creatin-fosfokinasa y de la fracción MB han sido utilizadas para el diagnóstico del Infarto durante muchos años.

Creatinin Kinasa (CPK): la actividad plasmática de ésta enzima aumenta entre las 4 y 8 hs del comienzo del infarto, pero hay que recordar que dicho aumento se observa también en el 15 % de pacientes con enfermedades musculares, intoxicación alcohólica, diabetes sacarina, traumatismos de músculos esqueléticos, ejercicio violento, convulsiones, inyecciones intramusculares, síndrome braquial, embolia pulmonar, de manera que pueden obtenerse falsos positivos. (9,10)

En busca de aumentar la especificidad surge la determinación de una isoenzima de la CPK llamada CPK MB.

Cratinin Kinasa MB (CPK MB): Isoenzima de la CPK que se encuentra en el músculo cardíaco y en menor medida en intestino delgado, lengua, diafragma, útero y próstata. Su determinación aumenta la especificidad diagnóstica para IAM comparada con la CPK total. Sin embargo una única determinación al ingreso no es suficiente para un correcto diagnóstico. Las mediciones seriadas de CPK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor de 92 y 98 % respectivamente, pero la sensibilidad y especificidad de una muestra inicial aislada no se asocia con el mismo valor predictivo. Bakker y col. Evaluaron a 290 pacientes consecutivos y confirmaron el diagnóstico de IAM en 153. La primera muestra tomada de CPK-MB al momento del ingreso de los pacientes resultó positiva solo en el 35 % de los casos. Aunque la sensibilidad y la especificidad relativas cambian según el momento de presentación después del comienzo de los síntomas, ninguna determinación inicial de un marcador aislado posee el valor predictivo negativo suficiente como para excluir definitivamente el diagnóstico de IAM. (10)

La CK-MB existe en una sola forma en el tejido miocárdico pero en diferentes sub-formas en el plasma. Una es CK-MB1 (Plasma) y CK-MB2(tisular). En las primeras 6 horas de la evolución de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/lt y una relación de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es más sensible y específica para el diagnóstico de IAM que la CK-MB.

Deshidrogenasa Lactica (LDH): su aumento es tardío ya que excede los valores normales entre las 24 y 48 hs después de iniciado el infarto y además es muy inespecífica ya que se observan resultados falsos positivos en pacientes con hemólisis, anemia megalobástica, leucemia, hepatopatías, congestión hepática, nefropatías, varias neoplasias, embolia pulmonar, miocarditis, enfermedades del músculo esquelético y shock.

Aspartato Aminotransferasa (AST): ya no es utilizada dado su alto índice de falsos positivos y a que el tiempo que transcurre entre la elevación y la caída es intermedio entre el de la CPK y la LDH.

Troponinas: constituyen un complejo de proteínas estructurales y regulatorias del músculo cardíaco y esquelético. Los niveles séricos de troponinas son habitualmente muy bajos y en circunstancias normales resultan indetectables. Por lo tanto son altamente sensibles y específicas. Su elevación se produce a partir de las 3 o 4 hs de iniciado el IAM. Katus y col. determinaron una sensibilidad del 100 % para diagnóstico de IAM y una especifidad del 78%, significativamente menor que el 92% comunicada para CPK-MB.

El complejo de las Troponinas consiste de tres sub-unidades: Troponina T, Troponina I y Troponina C. Ambas troponinas TnT y TnI están presentes en el músculo esquelético y cardíaco, sin embargo por ser codificadas por diferentes genes y tener diferente secuencia de aminoácidos producen anticuerpos diferentes que permiten ser detectados independientemente. Varios estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de los Síndromes Coronarios Agudos. Dado que la troponina I es muy sensible para la detección temprana de lesión miocárdica se utiliza para evaluar pacientes con el Síndrome de Dolor Torácico Agudo. Los pacientes que no presentan elevación del segmento ST durante el período de dolor y teniendo dos muestras de TnI negativas (por lo menos 6 hrs después del inicio del dolor) tienen un riesgo muy leve de IM o muerte (0.3%) y pueden ser externados del servicio de observación. La elevación de las Troponinas cardíacas en los Síndromes Coronarios Agudos ha llevado al Dr Braunwald ha modificar la clasificación de angina propuesta por él en 1989. Publicada recientemente en Circulation en Julio de este año propone dividir a la angina en reposo con menos de 48 hrs de evolución Clase 3B en un grupoTnT positiva y otro TnT negativo. El riesgo de infarto o muerte en el primer grupo es entre 15-20% comparado con el segundo que es de menos del 2%. (9,10)

Mioglobina: una proteína de peso molecular relativamente bajo presente en el músculo cardíaco y esquelético, es liberada con rapidez desde los miocitos necróticos y por lo general puede ser detectada en el suero dentro de las dos horas posteriores al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las muestras seriadas mejoran la capacidad diagnóstica. Gibler y col. Estudiaton a 59 pacientes con dolor de pecho y en 21 diagnosticaron posteriormente un IAM. Entre las muestras iniciales 13 fueron positivas para mioglobina, mientras que solo 3 lo fueron para CPK-MB; las muestras obtenidas a las tres horas fueron positivas para mioglobina en los 21 pacientes, mientras que solo 19 fueron positivas para CPK-MB. (10)

Las mioglobinas se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son específicas para músculo cardíaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay daño en el músculo esquelético.

Puede concluirse entonces que si bien estas enzimas son sensibles para el diagnóstico de IAM son muy poco específicas.

Multimarcadores

De acuerdo con lo anterior se hace evidente que cada marcador posee sus ventajas y desventajas. Esto motivó el estudio de la determinación seriada de 2 o mas marcadores para el diagnóstico de síndrome coronario agudo y su beneficio queda demostrado en el reciente estudio de Kristin y col. que concluye que el empleo de multimarcadores (CPK-MB, mioglobina y troponina I) identifica mejor y mas tempranamente, y provee una mejor estratificación de riesgo de muerte para pacientes con síndromes coronarios agudos que el empleo de un solo marcador. (9,10)

TROPONINA MARCADOR BIOQUÍMICO ESPECÍFICO

Los filamentos delgados del músculo estriado, además de estar formados por actina, contienen dos proteínas principales accesorias, que ejercen una función reguladora, controlando la construcción y la ruptura de los puentes transversales entre los filamentos gruesos y delgados, así como la producción de energía mecánica. Una de ellas es la tropomiosina , molécula fibrosa que consta de dos cadenas, alfa y beta que se adhieren a la actina F en el surco entre los dos polímeros, representa del 10 al 11% de la proteína contráctil total del músculo; fue aislada por primera vez en forma