HERNIACIÓN DEL NÚCLEO PULPOSO

(Herniación o prolapso del disco intervertebral)

Las vértebras están separadas entre sí por discos cartilaginosos constituidos por un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. Los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) pueden dar lugar a una protrusión o herniación del núcleo a través del anillo fibroso, generalmente en la columna cervical o lumbar; el núcleo pulposo se desplaza en sentido posterior o postero-lateral hacia el espacio extradural. Cuando el núcleo herniado comprime o irrita una raíz nerviosa a nivel lumbosacro, se produce una ciática. La protrusión posterior puede comprimir la médula o la cola de caballo, especialmente cuando existe una estenosis congénita del canal medular.

En la región lumbar, más del 80% de las hernias afectan a las raíces L-5 o S-1; en la columna cervical, las radiculopatías más comunes son la C-6 y C-7 (v. tabla 183-2).


Síntomas y signos

Aparece dolor en la distribución de la raíz comprimida, que puede comenzar súbita e intensamente o bien de forma insidiosa. Empeora con el movimiento y a veces con la maniobra del Valsalva, al toser, reírse o defecar. Además pueden existir parestesias o entumecimiento en la zona de distribución sensitiva de la raíz y disminución o ausencia de los reflejos, también en los segmentos correspondientes a la raíz afectada. En la herniación lumbosacra, la elevación del miembro inferior extendido (que estira las raíces) puede producir dolor en la espalda o la pierna (v. cap. 59); en las hernias cervicales, la flexión o inclinación del cuello es dolorosa. Los músculos inervados por la raíz comprimida pueden llegar a estar débiles, atróficos y flácidos y mostrar fasciculaciones. La compresión de la médula cervical puede producir paresia espástica de los miembros inferiores. La compresión de la cola de caballo generalmente da lugar a retención urinaria o incontinencia por pérdida de la función esfinteriana; estos signos son indicativos de la necesidad de atención urgente.

Diagnóstico y tratamiento

En la Rx simple de columna generalmente se aprecia una disminución del espacio discal. La TC o la RM permiten determinar las dimensiones del canal y pueden mostrar la protrusión discal. La electromiografía ayuda a identificar las raíces afectadas.

El tratamiento debe ser conservador, ya que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar o radicular se recuperan sin cirugía -más del 95% en 3 meses- si no existe déficit neurológico importante. Las molestias agudas pueden aliviarse con reposo y relajación. El reposo prolongado en cama está contraindicado. Además pueden utilizarse analgésicos, tranquilizantes suaves y relajantes musculares para aliviar el dolor.

En las radiculopatías lumbares, la tracción no ha demostrado beneficio generalmente. Si existen déficit neurológicos objetivos (debilidad muscular, déficit sensitivo) persistentes o progresivos o si el dolor radicular es severo y resistente al tratamiento, se considerará el tratamiento quirúrgico. Los procedimientos de elección habitualmente son la discectomía microscópica, la laminectomía o la extirpación quirúrgica del material herniado. También se están evaluando otras técnicas como la eliminación del material discal protruido por vía percutánea. No se recomienda la disolución del material discal herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína. Las lesiones que producen una compresión aguda medular o de la cola de caballo (p. ej., que produce retención urinaria o incontinencia) requieren tratamiento quirúrgico inmediato.

En las radiculopatías cervicales, la descompresión quirúrgica suele ser efectiva si no responden al tratamiento conservador.

ESPONDILOSIS CERVICAL

Alteraciones degenerativas de los discos y anillos intervertebrales con formación de osteofitos que estenosan el canal cervical o los agujeros de conjunción.

Los pacientes con estenosis congénita del canal medular presentan un riesgo aumentado de espondilosis. Si se produce una compresión medular aparece un mielopatía progresiva con desarrollo típico de una marcha espástica. Clínicamente predomina el dolor acompañado de signos radiculares en el dermatoma más afectado, generalmente entre C-5 y C-6 o C-6 y C-7. La compresión de las raíces en el agujero de conjunción produce debilidad, atrofia y arreflexia segmentarias en el miembro superior; la compresión medular, en cambio, da lugar a hiperreflexia, hipertonía, afectación de la sensibilidad vibratoria y respuesta cutáneo-plantar extensora en miembros inferiores.

Diagnóstico y tratamiento

Las Rx de la columna, incluyendo proyecciones oblicuas de los agujeros de conjunción, muestran cambios degenerativos con osteofitos y estrechamiento del espacio discal. Si el diámetro sagital del canal cervical es <10 mm, es bastante probable que exista una compresión medular. La TC permite estimar el diámetro del canal medular, pero la RM es la prueba de elección.

En ocasiones, la clínica mejora o se estabiliza espontáneamente. El tratamiento conservador se basa en el uso de un collarín blando, antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos suaves. La laminectomía descompresiva está indicada cuando el paciente presenta signos de mielopatía con compresión medular demostrada en las pruebas de imagen. Cuando está indicada la cirugía, el abordaje anterior o posterior se determina en función de los síntomas y la anatomía patológica.

http://manualmerck.tripod.com/MMCap183.htm

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