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TUS DATOS |
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| Tu
Nombre |
$nombre |
| Tu email |
$email |
| Tu Edad
|
años |
| Tu sexo |
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| Color natural de cabello |
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| Color actual de cabello |
|
| Tipo de cabello |
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| Tu estatura (Ejm 1.73) |
.
cm |
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Tu
peso (Ejm:
075) |
Kg. |
|
Perímetro de cintura
medir la cintura a la altura del ombligo |
cm. |
|
Perímetro de cuello (medir la
circunferencia del cuello a nivel de la nuez de Adán) |
cm. |
| Estado civil |
casado
soltero
viudo
separado
divorciado
juntado |
| Separaciones previas |
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| País donde vives |
|
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Tienes algunas de éstas enfermedades |
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Diabetes |
Apnea durante el sueño |
| Hipertensión |
Infarto cardíaco |
| Aumento de colesterol |
Aumento de trigliceridos |
| Sobrepeso (obesidad) |
Roncador |
| Infarto Cerebral |
Tratam. anticoagulante |
| Ovario poliquístico |
acantosis nigricans |
| Verrugas múltiples en cuello |
verrugas múltiples en axilas |
| Dolor de cabeza |
contractura |
| Anemia |
poliglobulia |
| Somnolencia diurna |
cancer |
| Osteoporosis |
Obesidad infantil |
|
Obesidad en adolescencia ? |
|
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|
Cuéntenos sus hábitos y que
consume |
| |
| Consume vino ? |
cuántos litros de vino por semana?
|
| Consume cerveza |
cuántos litros de cerveza
por semana?
|
| Consume bebidas alcohólicas fuertes |
cuántos vasos tomas
por semana?
|
|
Considera que bebe: |
nada
poco
normal
mucho |
| Consumo
de tabaco |
| Fumas cigarrillos ? SINO |
Cuántos fumas por día ?
|
| Fumas habanos o pipa? |
SINO |
|
|
Estilo
de alimentación |
| |
Consumes azúcar ? SINO |
Cuántas cucharadas de azúcar usas por día ?
|
| Cómo Desayunas ? |
nada
poco
normal
mucho
abundante |
| Cómo almuerzas ? |
nada
poco
normal
mucho
abundante |
| Cómo Meriendas ? |
nada
poco
normal
mucho
abundante |
| Cómo cenas ? |
nada
poco
normal
mucho
abundante |
| Cuàntas comidas tienes al día? |
|
| Come chocolates |
nada
poco
normal
mucho
abundante |
| luego de cenar me acuesto |
inmediato
1/2 hora
1 hora
2 horas
más de 2
horas |
|
Ritmo intestinal |
|
Evacúas tu intestino |
1
vez x semana
cada cuatro días
cada tres días
cada dos días
todos los días
dos veces al día |
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Tipo y cantidad de alimentos que comes POR
SEMANA |
|
|
Embutidos? (salame,
chorizo, bondiola, jamón ) |
nada
poco
normal
mucho |
| Queso entero |
nada
poco
normal
mucho |
| Queso descremado |
nada
poco
normal
mucho |
| consume leche |
nada
poco
normal
mucho |
|
| Crema de leche ? |
nada
poco
normal
mucho |
| manteca |
nada
poco
normal
mucho |
|
Snacks ?
(papas fritas, chizitos, palitos) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
pescado |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más
de 4 veces |
|
Nueces,
castañas, avellanas |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
semillas de lino
Trituradas |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| aceitunas ? |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| asado (barbacoa)? |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
carne que come asada habitualmente |
vaca
cordero
cerdo
pollo
pescado |
| le saca la grasa a la carne? |
SI
NO
|
| Hamburguesas |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| Verduras |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| frutas |
nunca
1 vez
2 veces
por semana
3 veces
4 veces
más de 4 veces |
| tortas dulces |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| mermeladas, dulces |
nunca
1 vez por semana
2 veces por semana
3 veces por semana
todos los días solo en el desayuno
4 veces por semana
más
de 4 veces por semana |
| frituras |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| usa mayonesa |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| usa aceite |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| que aceite usa |
oliva
soja
girasol
uva
maiz |
|
consume legumbres (porotos, lentejas) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| consume soja |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
consume berenjena |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
consume margarina
(de aceite hidrogenado) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| consumes huevos |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
verdura de hoja verde |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
consume coles
(coliflor, broccoli, zapallito bruselas ) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
consume fibra dietaria
(salvado, avena) |
nunca
1 vez
2 veces
por semana
3 veces
4 veces
más de 4 veces |
|
con que frecuencia consume pan de harina blanca |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más veces
mucha cantidad |
| consume pan integral |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
|
consume cereales
(corn flakes, etc.) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| consume gaseosas |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces
mucha cantidad |
| consume gaseosas light |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces
mucha cantidad |
|
consume jugos
(en polvo con agua) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces
mucha cantidad |
| consume jugos light
(en polvo con agua) |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces
mucha cantidad |
| toma agua pura (por dia)? |
nunca
1/2 litro
1 litro
1,5 litros
2 litros
más de 2 litros x día |
|
|
Actividades |
|
|
Hace ejercicio físico |
nunca
1 vez
2 veces
3 veces
por semana
4 veces
más de 4 veces |
| Tipo de Ejercicio |
|
|
Visita a sus amigos |
nunca
solo en fiestas y cumpleaños
1 vez por semana
dia por medio
2 veces por semana
casi todos los días |
| Trabaja o estudia |
|
|
| En el trabajo o en el estudio, te sientes= |
|
| Te gusta tu trabajo |
|
| Sale de vacaciones |
|
| Concurre al médico |
|
| Planifica sus viajes |
|
| Trabaja de noche ? |
|
| ves televisión? |
|
| Te diviertes los fines de semana ? |
|
|
|
Sexualidad |
| |
Tienes sexo |
SI
NO
|
|
| Tienes sexo con |
(mujeres, hombres) |
|
| Tienes sexo cada |
(frecuencia) |
|
| Tus parejas han sido |
cantidad |
|
| Tipo de sexo |
(vaginal, anal, oral) |
|
| Te controlas VIH - HIV |
|
| Usas preservativo |
|
| sexo en grupo ? |
|
|
|
Hábitos
y Costumbres |
| |
Vives en una casa... |
|
| tu casa es ... |
|
| usas piercings ? |
SI
NO
|
| te drogas? |
|
| Tienes tatuajes ? |
SI
NO
|
| Eres dark ? |
SI
NO
|
| Cómo
es tu sueño ? |
| duermes de día o no |
|
| cuánto duermes |
|
| calidad de sueño |
|
| cómo te levantas |
|
|
Computadora |
|
la usas |
|
|
|
|
Eventos
RECIENTES (menos de 1 año) |
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Mudanza |
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