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De lo sublime a lo ridículo no hay más que un paso.
El sabio no se sienta para lamentarse, sino que se pone alegremente a su tarea de reparar el daño hecho.William Shakespeare
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Sindrome de Pickwick |
Cuando Charles Dickens (1812-1870), o mas bien John Huffam Dickens, uno de los autores mas productivos y populares de la Inglaterra de mediados del siglo diecinueve, y uno de los pocos que combinó su extraordinaria capacidad creadora con una sensibilidad ante los problemas sociales, publicó en 1837 el título de "Posthumous Papers of the Pickwick Club"(Papeles postumos del Club Pickwick) donde hace una descripción gráfica de un muchacho gordísimo que se quedaba dormido en los momentos mas inoportunos, tipo característico de la obra, estaba muy lejos de imaginar que algo mas de un siglo después, en 1956, Burwell y Cols (1), dada la similitud entre este personaje, el muchacho gordo, con pacientes obesos que sufren de hipoventilación alveolar, propondrían que esta asociación recibiera el nombre de "Síndrome de Pickwick", en homenaje a su genio descriptivo.
La asociación de obesidad, somnolencia, eritrocitemia y apetito excesivo se
conoce desde hace mucho tiempo. Wad (2) relata el caso de un obeso de unos
30 años de edad que había acudido a su consulta por padecer somnolencia
invencible que le impedía toda actividad.
Este proceso que observa en algunas personas muy obesas, se
caracteriza por hipoventilación, somnolencia y retención de
dióxido de carbono (valores de pCO2 constantemente elevados por
encima de 48 mm de mercurio), por lo tanto la disminución de la
adaptabilidad de la pared torácica y el consiguiente aumento del trabajo
respiratorio, son consecuencias penosas de la obesidad intensa. (3).
Al no lograrse realizar un esfuerzo respiratorio suficiente para mover la recia pared torácica se inicia el síndrome. Como consecuencia del mismo surgen la hipoxia, la hipertensión pulmonar, la policitemia secundaria y finalmente la insuficiencia cardiopulmonar, cuadro clínico que mejora al disminuirse el peso corporal.
El estudio científico de esta forma de insuficiencia cardiorrespiratoria que
se observa en algunos casos es relativamente reciente, siendo la primera
publicación se Sieker (4) en 1955.
Motivados por la escasa casuística existente en la literatura mundial y con
el deseo de contribuir al desarrollo científico de nuestro Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, hemos decidido presentar
este caso.
Desarrollo.
Paciente B. T.T., historia clínica 777740, masculino de veintiséis años de
edad, color de la piel blanco, de procedencia rural, desocupado, de 137 Kg
de peso y 153 cm de estatura, con una superficie corporal de 3,62 m2.
Presión arterial 140/90 y frecuencia cardiaca de 88 latidos por minutos.
Consulta por marcada somnolencia, duerme veinte horas diarias, en ocasiones
no despierta ni para las comidas, y cuando se levanta de la cama para
realizar sus necesidades fisiológicas o mirar la televisión se duerme en
cualquier posición, aún estando de pie. En no pocas ocasiones por esta causa
sufrió caídas que le ocasionaron traumas en la cabeza y en ambas piernas.
Refiere falta de aire a medianos y grandes esfuerzos, palpitaciones,
sudoración profusa, cefalea y enterorragia en ocasiones.
El estudio radiológico del tórax demuestra un depósito excesivo de grasa con
la consiguiente dificultad para una normal expansión de los campos
pulmonares, el corazón está aumentado de tamaño.
El electrocardiograma es compatible con el crecimiento del ventrículo
derecho.
El cuadro 1 nos muestra los resultados de las pruebas funcionales
respiratorias y demás exámenes complementarios realizados al paciente.
Pruebas funcionales respiratorias.
Patrón de insuficiencia respiratoria restrictiva moderada.
|
Gasometría capilar |
Reposo |
Esfuerzo |
|
PH |
7,43 |
7,43 |
|
PO2 |
46 mm Hg |
59 mm Hg |
|
PCO2 |
51 mm en Hg |
52 mm en Hg |
|
HbO2 |
82,5% |
90,0 % |
Laboratorio clínico
| Hemoglobina: | 168 g/l |
| Hematocrito: | 051 g/l |
| Glóbulos rojos: | 6 x 10 /l |
| Leucocitos: | 9,1 x 10 /l |
| Segmentados: | 58 |
| Eosinófilos: | 8 |
| Mononucleares: | 4 |
| Linfocitos: | 30 |
| Eritrosedimentación: | 6 mm /h |
| Glicemia: | 3,85 Mmol /l |
| Urea: | 6,1 Mmol/l |
| Creatinina: | 79 Mmol /l |
| Triglicéridos: | 2,44 Mmol /l |
| Colesterol: | 5,71 Mmol/l |
| Serología: (VDRL): | No reactiva |
| VIH: | Negativo |
| Rx de silla turca: | No se aprecian alteraciones óseas de la silla turca. |
| Ultrasonidos de ambos riñones de tamaño y aspecto normal. | |
| Tomografía axial computarizada de silla turca y suprearrenales: En los cortes tomográficos practicados se comprueba la existencia de una silla turca vacía. A nivel de la suprarrenales no se observan alteraciones. | |
Evaluación Psicométrica
Test de Kent: Edad mental de 7 años, coeficiente de inteligencia de 50.
Inteligencia actual que rinde para la categoría de retrasado mental ligero
en su límite mismo con el retrasado mental moderado.
Test. de Bender: Sugerente de organicidad, no logra ángulos ni líneas
paralelas, se obtienen severas distorsiones, sustituciones, etc.
Test de Machover: Proyecta una personalidad muy primitiva, de muy escaso
contacto con el medio que le rodea y con tendencias depresivas.
Aprovechando el análisis de este caso, nos propusimos mejorara nuestros
conocimientos y contribuir al interés por este problema en nuestro país,
donde a pesar del desarrollo médico alcanzado y el incremento en la
educación general de la población se aprecia la tendencia al aumento en el
número de personas obesas.
El caso resulta ilustrativo para poner de relieve caracteres básicos
importantes en el conocimiento de la insuficiencia cardiopulmunar asociada
con obesidad. (síndrome de Pickwick).
En los casos publicados el rasgo dominante es la obesidad, que puede oscilar
entre 100 y 180 Kg de peso. La obesidad es progresiva y por lo general
parece de tipo alimentario, sin embargo en nuestro caso observamos además
trastornos metabólicos importantes (diabetes insípida) (síndrome de la silla
turca vacía).
Consideramos necesario señalar que aunque nuestro paciente es portador de
disfunciones psicológicas, endocrinas y metabólicas muchos obesos
individuales no son necesariamente victimas de estas alteraciones, sino de
al abundancia de víveres y de al frecuencia con las cual se les ofrecen.
El recuento globular reporta eritrocitosis secundaria, el pH muestra una
desviación hacia la alcalosis que no se modifica con el esfuerzo. Es
importante esta observación porque para nosotros no indica eliminación de
CO2, sino déficit de iones H+.
La gasometría revela hipoxemia e hipercapnia moderada, esta ultima se debe
posiblemente a que en nuestro paciente no hay signos de aumento de
resistencia al flujo de aire, y demuestra la existencia de hipoventilación
alveolar.
Las mediciones de los volúmenes pulmonares revelan disminución de la capacidad pulmonar total, capacidad vital y del volumen de reserva respiratoria.
El gasto energético total del paciente para respirar es alto, sin embargo el costo de los movimientos del pulmóm no está aumentado.
Esto
hace sospechar que el exceso de energía se utiliza para mover estructuras extrapulmunares de su gran superficie corporal.
Estos hechos explican sobradamente los síntomas del paciente. Aunque no lo
hemos podido demostrar en el nuestro, estos síntomas mejorarían de disminuir
el peso corporal lo que hace de esta enfermedad curable y por lo tanto
reversible.
El síndrome de Pickwick respiración periódica e insuficiencia ventricular
derecha en ocasiones irreversibles. Los factores que determina el desarrollo
dela insuficiencia pulmonar en algunos obesos no son bien conocidos. Entre
los factores que favorecen la hipoventilación se hallan el tipo de
distribución de la grasa y la rapidez con que se acumulan, siendo de mucha
importancia las que se acumulan debajo del diafragma disminuyendo su
movilidad.
A veces la somnolencia se presenta antes que la insuficiencia respiratoria y
puede observarse incluso con aumentos mínimos de la pCO2 arterial sugriendo
un trastorno del sistema nervioso central, sin embargo no existe unidad de
criterios entre los autores revisados. Nosotros creemos que están en juego
varios factores, entre ellos que la obesidad condiciona una insuficiencia
del fuelle torácico, la presencia de algunas alteraciones metabólicas no
bien conocidas, etc.
En cualquier caso, de lo que no se puede discutir es la existencia de una
relación directa entre la obesidad y la insuficiencia cardiorrespiratoria,
ya que la misma desaparece cuando la obesidad disminuye.
Resumen
Se presenta un caso de síndrome de Pickwick no complicado. Se comentan y
discuten los resultados obtenidos en el examen clínico, en las pruebas
espirométricas y cardiológicas realizadas en un enfermo con 137 Kg. De peso.
Se hacen algunas consideraciones de los posibles factores etiológicos de la
enfermedad.
Bibliografía.
Burwell, C. S., Robin, E. D. y cols, Amer. J. Med., 21, 811, 1956.
Wadd, W., Cursory remarks on corpulence: by a member of Royal College of
Surgons, London, 1810.
Beenson P. B. McDermoott W., Tratado de Medicina Interna . Pag. 1640. Tomo
II. XIV Ed. Interamericana. España.
Sieker, H. O. y cols., J.Clin. Invest., 34, 916. 1955.
Autor principal:
Dr. Oscar Cutié Bressler
oscarcutieb[arroba]yahoo.es
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente de Propedéutica y Medicina Interna del Instituto Superior
de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba
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