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Sobrepeso en niños y adolescentes

 

William H. Dietz, M.D., Ph.D., and Thomas N. Robinson, M.D., M.P.H.


Una niña de 7 años de edad cuya talla era de 130 cm  (el percentilo 90 para las de la misma edad) y pesaba 34.6 kg (por encima del percentilo 95),con un índice de masa corporal de 20.5 (por encima del percentilo  95).

El examen físico no reveló anomalías excepto su peso. Su familia comía en un restaurant de comidas rápidas una vez pro semana y ella bebia aprox. 450 ml de gaseosas y 225 ml de leche entera diariamente. La actividad fisica estaba limitada a 30 minutos de educacion fisica dos veces por semana y 20 minutos de receso tres dias por semana en la escuela.

Ella tenia aprox. 4.5 horas de ´pantallas´ diariamente, la cual era dividida entre la television en su habitación y la computadora familiar.


El problema Clínico


El sobrepeso en la infancia es definido por un percentilo encima del 95 en niños de la mima edad y sexo. Afectó aproxim. al 15% de los niños y adolescentes en Estados Unidos durante el periodo desde 1999 hasta 2002. De acuerdo a los Surveys de Examen Nutricional del Instituto Nacional de Salud y Nutrición la prevalencia de sobrepeso en niños se duplico entre 1976–1980 y 1999–2002.1

Aunque la prevalencia de sobrepeso entre negros, mejicanos y nativos americanos excedio aquella de la de otros grupos étnicos, el sobrepeso se ha incrementado en ambos sexos y en todas las razas, etnias y grupos socioeconómicos.

El riesgo del sobrepeso se incrementa entre personas con un alto peso al nacer (4000 gr o más)2 y cuando hay antecedentes de obesidad parental.3

El sobrepeso en la infancia es asociado con una amplia variedad de consecuencias. Por ejm. más del 60% de sobrepeso en niños de 5 a 10 años en Bogalusa, Louisiana, tuvo al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular asociado tales como elevación de la presión sanguínea, hiperinsulinismo o dislipemias y un 25% tuvo dos o más factores de riesgo.4

La diabetes tipo 2 ahora se ha elevado hasta el 45% de todos los casos nuevos diagnosticados de pacientes pediatricos con sobrepeso 5, y es muy común en grupos étnicos y raciales con altas tasas de obesidad tales como los nativos americanos, negros y americanos mexicanos.

Las condiciones asociadas con el sobrepeso tales como la apnea obstructiva de sueño y enfermedad de la vesícula, se triplicó en niños y adolescentes entre 1979–1981 y 1997–1999.6

Aunque el sobrepeso en la infancia alcanza a sólo el 25% de la edad adulta, el sobrepeso que comienza antes de los 8 años persiste en la adultez y se asocia con un indice de masa corporal de 41, comparado con un indice de masa corporal de 35 de aquellos obesos que arrancaron la enfermedad en la adultez.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA


La medición del indice de masa corporal (IMC)  representa el primer escalon en el diagnostico y el tratamiento. El termino sobrepeso es aplicado cuando el IMC está entre los percentilos 85 y 95.-8,9

Un IMC por encima del percentilo 95 es altamente específico de un incremento de la grasa corporal.10

El IMC debe ser considerado en el contexto de la edad del niño y los patrones de crecimiento de la familia. En niños en quienes nacieron pequeños pero estaban geneticamente programados para ser grandes, estos ajusten parecen ocurrir en los primeros cinco años de vida.

Menos del 5% de los niños cruzó hacia arriba las dos lienas de percentilos mayores en las tablas del Centers for Disease Control and Prevention luego de los cuatro años de edad.11

Los niños que cruzaron dichos percentilos incrementaron su riesgo de sobrepeso.

Aunque la grasa visceral incrmeenta la morbilidad en adultos y jovenes, no es ampliamente aceptado que la adiposidad central exista ya en la juventud.

La historia familiar de obesidad y de obesidad relacionada a enfermedades y a la dieta y patrones de actividad debe ser rutinariamente diagnosticada.

Los signos y síntomas que más frecuentemente se asocian con una anormalidad endocrina congenita subyacente son sobrepeso, hipogonadismo, talla baja, rasgos dismorficos, retraso mental y anomalias somáticas.

La experiencia clínica en centros de cuidados sugiera que la identificación de anormalidades endócrinas o sindromes congenitos es menos del 1% de los casos de sobrepeso.


Test de Laboratorio

Un rápido perfil de lipoproteinas, insulina y glucosa es recomendado para casos de sobrepeso en niños.23,24

Los elevados niveles de enzimas hepáticas las cuales usualmente indican esteatosis, ocurren en aprox. 10% de chicos con sobrepeso y adolescentes de la población general.25

La Asoc. Americana de Diabetes recomienda un test plasmatico de glucosa para niños de 10 años de edad o mayores que tengan un IMC por encima del percentilo 85 y al menos dos de los siguientes factores de riesgo:

1. historia familiar de diabetes tipo 2 en primer grado o segundo grado

2. raza no blanca y condicioens asociadas con la resistencia a la insulina (acanthosis nigricans, hipertension, dislipidemias, o poliquistosis ovarica ).26

Es incierto cuantos niños y adolescentes encuadran en este criterio.

Comunicacion

Existe un miedo a tratar estos temas con la consabida consecuencia de que ésto conduzca a un diagnostico de desorden alimentario.

Aun asi, los adultos obesos se inician más probablemente en el esfuerzo de control de peso cuando el peso no se discute.27

El nivel de conciencia parental acerca de niños y adolescentes con sobrepeso debe poner en la mesa al menos éstas preguntas:

Está Ud. informado acerca del peso de sus hijos ?

Les ha causado el peso un trastorno a sus hijos ?

Tratamientos

El tratamiento para llevar a cabo el control de peso corporal es recomendado para niños de 2 a 6  años de edad con percentilos encima del  95 para su edad y sexo que no tengan complicaciones. La pérdida de peso está indicada para los niños de 2 a 6 años que tengan un complicacion relacionada con el peso y para niños mauyores con IMC encima del percentilo 95 con o sin complicaciones relacionadas al sobrepeso.

Las condiciones relacionadas con el sobrepeso que requieren más urgente tratamiento de perdida de peso incluyen el pesudotrumor cerebral, apnea del sueño, anomalias ortopedicas, diabetes tipo 2, hipertension.

Los factores adicionales que incrementan la necesidad para tratamiento incluyen complicaciones mayores psicologicas y sociales y un incremento del riesgo de una obesidad a futuro asociada a enfermedades como lo sugiere la historia familiar de obesidad, diabetes tipo 2 o trastornos cardiovasculares en parientes en  primer y segundo grado. 23,24,26

El compromiso familiar es critico para la terapia. Si el niño, uno o ambos padres o sus cuidadores no están motivados, ningun tratamiento es factible de ser exitoso. Bajo tales circunstancias, los clinicos deberian compartir la base de sus conocimientos en mejorar las conductas.

La motivación como un fenomeno sino com oun proceso dinamico que provee influencia a lo largo del tiempo. El compromiso familiar es escencial en niños con sobrepeso y puede ayudar a contribuir a su solucion.

Por ejemplo, poner atención al trabajo escolar del niño, darle tiempo familiar, reducir o impedir la exposición televisiva al sexo y la violencia puede ser un poderoso motivador de control de la television y de este modo del sobrepeso.


Intervenciones especificas

Una revisión sistemática randomizada, en estudios controlados en intervenciones de estilo de vida en niños con sobrepeso concluyeron que muchso estudios fueron demasiados pequeños y que el numero de estudios fue insuficiente para comparar la eficacia de varis tipos de tratamientos ensayados.28

En ausencia de tales datos, los estudios de la obesidad en adultos provee una informacion util. En niños, la modificacion de las conductas y procederes conduce a una reducción de entre 5 a 20% del exceso de peso y de 1 a 3 unidades de reducción en el IMC o ambos alrededor de los 3 a 6 meses.

Los seguimientos a largo plazo mostraron incrmento del 3% en la disminución anteriormente citada.30

Las estrategias más usadas fueron:

control del entorno, monitoreo de procedimientos, establecer objetivos,  y premio ante los cambios en la conducta. Los objetivos de estas estrategias deben ser acordes a la edad.  Asi, es responsabilidad de los padres monitorear las conductas de los jovenes y niños mientras que los adolescentes pueden monitorear sus propias conductas.29,33


Dieta y  Actividad

La pérdida de peso en pacientes pediatricos ha sido llevada a cabo en estudios controlados randomizados  que involucraron varias estrategias para la dieta y nivel de la actividad, e incluyeron reduccion de grasas y de calorias y dieta baja en carbohidratos,29, y la participacion en actividad fisica vigorosa,35 además de la reduccion de la actitud sedentaria.36

Si los cambios en la dieta y la actividad producen un deficit de energia, la perdida de peso es la resultante.Una substancial disminucion de la ganancia de peso se obtiene con un control de la ingesta de alrededor de 200 a 500 kcal por dia).37,38

Los esfuerzos de cambiar lso habitos dieteticos de los niños choca con la disponibilidad en las escuelas de comidas y maquinas con otras ofertas. Los esfuerzos en incrementar la actividad fisica pueden no ser exitosos en los vecindarios inseguros o si la educ. fisica esta ausente en las escuelas.

Obetivos del peso corporal
 

Un desafio en el tratamiento es mantener a los niños en el peso correcto una vez disminuido el mismo.23

Si la reduccion de peso es deseada el objetivo de bajar 450 g de peso por mes parece adecuado.23 El objetifvo a largo plazo deberia ser un IMC por debajo del percentilo 85th para la edad y sexo.

Un satisfactorio control de peso va acompañado de ausencia de enfermedades coexistentes tales como la dislipemia, hiperinsulinemia, acantosis nigricans  e hipertension.


Complicaciones de los tratamientos

En un seguimiento a 10 años de niños con sobrepeso que fueron tratados con modificaciones de su conducta y con programas de reduccion de calorias y aumento de la actividad fisica, los participantes reportaron un mayor incremento de desordenes psiquiatricos, primariamente depresion y abuso de sustancias. 29

Esto puede reflejar el alto nivel de riesgo entre los pacientes que buscan el tratamiento mas que la intervencion terapeutica en si ya que ellos padecen de trastornos deconducta alimentaria.39

Pueden subyacer conflictos familiares y trastornos de conducta que se exacerban a raiz del tratamiento. Esto puede requerir una terapia.  El excesivo control de peso  refleja una restriccion calorica extrema y ello puede originar una alteracion del crecimiento corporal y una insuficiencia nutricional, la cual ha sido informada en al menos dos tercios de las energias que necesitan,40.

Las litiasis en vejiga ocurren en 10 al 25 % de los adultos que se somente a reduccion de peso rapida,15 pero la frecuencia de esta complicacion en pacientes pediatricos es no conocida.

Prevencion

Trabajos randomizados llevados a cabo en escuelas han demostrado que una reduccion de las horas de television, 41,42, y un incremento de la actividad fisica durante las clases son efectivas medidas preventivas.

Estudios sugieren que la alimentacion al desayuno puede ser otra estrategia preventiva. 45 B

Ambos la alimentacion en el desayuno y la actividad fisica han sido asociados con una reduccion de peso y disminucion de las enfermedades asociadas.

Ambos son generalmente seguros y tienen otros beneficios que garantizan su implementacion.  Otra estrategia es la reduccion de bebidas azucaradas,47, la reducción de porciones de alimentos, el incremento del consumo defrutas y vegetales.49


Los pacientes en tratamiento por sobrepeso severo,con IMC de 40 o superior se benefician de los tratamientos. Los abordajes agresivos incluyen terapia con drogas, restriccion de la oferta de carbohidratos, dietas hipocaloricas, cirugia bariatrica. Cada una de ellas debe ser considerada adecuadamente al contexto del paciente y familia.


Las dos drogas actualmente usadas son la sibutramina, un inhibidor de la norepinefrina, serotonina y dopamina y de la recaptacion de dopamina y el orlistat, un inhibodr de la lipasa que inhibe la absorcion de dietas grasas. La seguridad y la eficiencia de la sibutramina no ha sido establecida para pacientes de menos de 16 años.  El orlistat no ha sido evaluado en pacientes menores de 12 años.

Un estudio clinico de 6 meses de sibutramina en adolescentes ha mostrado que los pacientes tratado con este agente perdieron 4.6 kg. de peso corporal mas que los que recibieron placebo.51

En 54 semanas de ensayo con orlistat en adolescentes, se hallo una significativa reduccion del IMC  respecto del placebo.

Como en otras enfermedades cronicas, el mantenimiento del peso es probable que requiera un seguimiento con terapia de drogas. Como los autores del trabajo de la sibutramina concluyeron "hasta mas extensiva seguridad y eficacia sea disponible los medicamentos para perdida de peso deberian ser usados solo sobre basese experimentales en adolescentes."51

Las dietas hipoacaloricas que contienen menos de 20 gramos de carbidratos resutan en una rapida perdida de peso y parecen bloquear el hambre.52

Su uso en pacientes pediatricos ha sido descripta,52 pero se requiere elcontrol medico y su monitoreo.

Hay limitadas publicaciones de experiencia con cirugia bariatrica en este grupo de edad.  Las recomendaciones sugieren la limitacion de su uso en adolescentes con IMC de  40 o más quienes tengan ademas enfermedades asociadas a la obesidad..53

Guias

Un comite de expertos que incluyen con representatividad en la American Academy of Pediatrics, American Dietetic Association, y el National Association of Pediatric Nurse Practitioners hicieron recomendaciones para diagnostico y tratamiento del sobrepeso en la infancia.23

Las recomendaciones consensuadas para el uso de la cirugia bariatrica en adolescentes ha sido publicada,53 y endorsada por la American Pediatric Surgical Association.54 Las recomendaciones son las siguientes:

Sumario y recomendaciones


Algunas estrategias son utiles en el manejo del sobrepeso. El diagnostico de rutina del IMC permite identificar excesos modestos cuando las conductas que contribuyen a ellos son tratables.

Las estrategias comunicacionales que evitan ofensas y animan a comprometerse e interesarse en cambiar el sobrepeso a los pacientes y sus familiares es critico para el manejo del mismo.

Muchas causas y complicaciones del sobrepeso pueden ser identificadas por un examen medico. Un perfil lipidico es un test razonable para todos los niños con sobrepeso. La historia medica (con atencion a los factores de riesgo para diabetes u otras complicaciones),el examen fisico (para verificar condiciones de regla tales como la  acantosis nigricans).

El tratamiento debe focalizarse em los habitos de dieta y actividad que conribuyen a ganar peso o emperorar la perdida de peso y que pueden ser modificados. Las recomendaciones deben ser basadas en la sensibilidad de la competencia propia de las familias.

Los procederes relevantes deben ser cuantificados para facilitar el monitoreo y los cambios positivos deben ser alentados. En el caso mencionado al principio de este articulo el objetivo para el cambio sugerido por la historia incluye una reduccion en la ingesta de gaseosas y bebidas azucaradas y disminucion de las horas de pantalla en el hogar como el aumento de la actividad de juegos-

Nuestro objetivo inicial debe ser mantener su peso corriente por un año y alcanzar el IMC por debajo del percentilo 85 para edad y sexo, asumiendo que continuará con un crecimiento linear hasta el percentilo 90.

Recomendamos semanalmente a mensualmente o por monitoreo telefonico de conductas un objetivo de peso.

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Agradecemos a Barbara Polhamus por su  asistencia.

Fuentes de Informacion

From the Division of Nutrition and Physical Activity, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (W.H.D.); and the Division of General Pediatrics and Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine, Stanford, Calif. (T.N.R.).

Address reprint requests to Dr. Dietz at the Division of Nutrition and Physical Activity, Centers for Disease Control and Prevention, 4770 Buford Hwy. NE, MS K-24, Atlanta, GA 30341, or at wcd4@cdc.gov.

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