Sindrome de Beckwith Wiedemann   

Dr. Leandro Loiacono
Serv. de ORL, Hospital Regional Ushuaia

El sindrome es un trastorno de  crecimiento excesivo de causa genética asociado con visceromegalia, macroglosia, alteraciones de la pared abdominal, hipoglucemia neonatal.

La triada que lo caracteriza es el onfalocele, la macroglosia y el gigantismo.

Entre otras de sus características se incluye  malformación auricular, nevus facial, ojos prominentes, con malformaciones infraorbitales.

El reconocimiento del sindrome es importante en si mismo pero también por el riesgo asociado de desarrollo de neoformaciones embrionarias que afectan a órganos abdominales, por lanecesidad de tratar la higlucemia nenonatal, y para un estudio genético adecuado.

El cuidado médico primario provee el mayor soporte y apoyo para la familia. Es importante enfatizar que muchos niños con el sindrome serán adultos normales.

Se acepta que la etiologia es genética y su aparición es esporádica. En algunos casos se lo detecta en adultos en los cuales se lo pasó por alto al nacer o en la infancia. Este hecho hace que se 'pierda' el lazo genético familiar a la hora de investigarlo. Hay evidencia que se trata de herencia autosomica dominante con reducida penetración y expresividad variable que puede relacionar los efectos de la impronta genética. Dicha impronta es la expresión diferencial del material genético como ser un cromosoma o un nivel alélico, dependiendo de si el material genético ha sido heredado desde la madre o del padre.

Han sido reportadas familias con más que un pariente afectado y el estudio de las mismas relatan una localización de la misma en un gen del brazo corto del cromosoma 11(11p15.5). Esta región cromsómica contiene el factor de crecimiento simil a la insulina, (Tipo 2 IGF2 gen), y el producto de éste gen es hipoglucemia neonatal y un mayor crecimiento fetal.

INCIDENCIA

Ocurre en uno cada 13.700 nacimientos, con aproximadamente igual incidencia en varones que en mujeres. Sin embargo la verdadera incidencia puede ser subreportada a causa de que muchos diagnósticos se pierden o no son realizados. 

\se lo debe sospechar en recien nacidos de gran tamaño con una placente grande y adelgazada, con polihidramnios y cordon umbilical corto.

Si además está asociado un defecto de pared abdominal, visceromegalias, macroglosia y deformidades de pabellón auricular el diagnóstico es muy probable.

El diagnóstico prenatal debe ser considerado mediante el ultrasonido, ante la presencia de onfalocele, macrosomia fetal, visceromegalias (renal y/o hepática).

Los onfaloceles pueden ser detectados en el segundo trimestre del embarazo. El incremento del tamaño de la placenta, casi siempre el doble de lo normal, con polihidramnios y un cordon umbilical corto son datos útiles para el diagnóstico si no hay onfalocele.

Está asociado con un elevado índice de prematurez ( (50% de los casos estudiados), y el rango está entre las 30 a 38 semanas. 

El Polihidramnios ocurre en el 50% de los embarazos y refleja un deterioro de la deglución debido a la macroglosia fetal, o bien a exceso de orina por visceromegalia renal.

La placenta aumentada de tamaño, el aumento del tamaño del feto y el polihidramnios pueden desencadenar en una falta de espacio en el útero. La prematurez a su vez contribuye a un incremento de la mortalidad infantil que suele llegar al 21%. 

Las causas de muerte son: insuficiencia cardiaca congestiva, apnea del sueño (obstructiva por la macroglosia).

Simetría y asimetría del crecimiento

El promedio de la curva de crecimiento para ambos sexos es paralelo a niños normales pero a un 95 del percentilo. Esto se asocia con un envejecimiento óseo avanzado hasta el final de la infancia.

La pubertad ocurre en edades normales y con la misma sse produce una disminución del hipercrecimiento generalizado. La asimetría de crecimiento del tipo hemihipertrofia ocurre en el 13% de los casos.

Defectos de la pared abdominal

Son comunes en un 75% de los afectados. Van desde la diastasis de los rectos hasta la hernia umbilical o el onfalocele, el que es el defecto más común.

El defecto de pared puede resultar de un incompleto retorno de las asas del intestino delgado 

The abdominal wall defects may result from incomplete return of the intestines from the omphalomesenteric hacia las 10 semanas de gestación debido a visceromegalias tempranas de otros órganos que impiden que el intestino quede en cavidad.

Otras lesiones reportadas son: abdomen de ciruela; eventración diafragmática, hernia inguinal, estenosis pilorica , estenosis ileal, atresia de colon, imperforación anal y malrotación intestinal.

El manejo de pacientes con trastornos abdominales que requieren reparación quirúrgica se vé complicado por la dificultad de la intubación durante la antestesia general debido a la macroglosia y a la necesidad de control estricto de la glucemia debido a la hipoglucemia durante el procedimiento. La hipoglucemia puede ser tratada con un bolo endovenoso de 200 mg/kg de glucosa, seguido de perfusión continua de glucosa a razón de 6 to 8 mg/kg/min.

algunos requieren esteroides, diazoxido, epinefrina, o somatostatina.

Visceromegalias

El ritmo de crecimiento en el cuerpo puede afectar el cuerpo entero o sólo ciertos órganos y tejidos. Los órganos más comunmente afectados incluyen riñones, hígado, bazo y páncreas.

Las anomalías cardiovasculares como la cardiomegalia, han sido ocasionalmente vistas (15.5%), y constituyen una seria complicación. 

El hipercrecimiento a nivel urogenital incluye clitoromegalia, agrandamiento del pene, mayor crecimiento de ovarios o testículos y agrandamiento de la vejiga  y útero.

Tumores asociados

Un gran número de pacientes tiene un incremento del riesgo de desarrollar tumores durante la infancia. Al menos un 10% de ellos desarrollan tumores malignos, especialmente Intraabdominales, entre ellos el tumor de Wilm’s (7.5%). 

El tumor de Wilm’s es el más común, otros son: carcinoma cortical adrenal y hepatoblastoma. 

Cuando la hemihipertrophia se asocia con el sindrome el riesgo de malignidad se incrementa al 40%. 

La sobrevida a largo plazo dependen entonces de la aparición de tumores malignos.

El ultrasonido cada 3 meses o menos está recomendado para detectarlos. El monitoreo debe continuar hasta los 12 años de edad o hasta cuando se presente la adolescencia, ya que allí cesa el ritmo anormal de crecimiento.

El dosaje de alfa-fetoproteina es sumamente útil para detectar hepatoblastomas, como también la palpación abdominal del hígado. 

Un buen protocolo para éste sindrome y para detectar la hemihipertrophia es: 

1) Tomografia de abdomen a los 6 meses  

2) ultrsonido abdominal cada 3 meses hasta la edad de 7 años, luego realizarla cada 6 meses hasta que se complete el crecimiento esquelético.

3) Examen físico completo cada 3 meses hasta los 7 años, luego cada 6 meses hasta que se complete el crecimiento esquelético.

4) medición de alfa-fetoprotein sérica al momento del diagnóstico inicial y luego anualmente.

Desarrollo cognitivo

La intelligencia es usualmente normal, hay pocos casos relatados con deficiencia mental moderada que están relacionados con episodios de hipoglucemia. También puedn ser debidos a alteraciones muy sutiles todavía no estudiadas.  Es infrecuente hallar microcefalia, hidrocefalia o hematomas subdurales. 

Hallazgos de Laboratorio

La hipoglucemia es transitoria pero puede causar daño cerebral permanente. La policitemia, hipocalcemia e  hipercolesterolemia o dislipidemia también han sido reportadas.

OTros hallazgos menos freucnetes son el  hipothiroidismo, deficiencia de la aglutinacion de la tiroxina, hiperinsulinismo, anormal excreción urinaria de poliaminas y altos o bajos niveles de actividad de somatomedian circulante.

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo es favorable si las complicaciones neonatales tales como apnea, cianosis, convulsiones, hipoglucemia, policitemia y trastornos respiratorios y de la alimentación son resueltos.

Las alteraciones faciales tienden a resolverse con el crecimiento. 

Contacto: 3206 Braeburn Circle, Ann Arbor, Michigan, 48108.
(Clinical Pediatrics, Volume 34, Number 6, June 1995)