Complicaciones de Rinosinusitis
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Dr. Rodrigo Iñiguez Cuadra
Introducción
Las complicaciones de la rinosinusitis son entidades clínicas que pueden dejar
secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a niños pequeños y
poner en riesgo la vida, por lo que su diagnóstico y tratamiento deben ser lo
más precoces posibles.
La complicación más común de todas es la de tipo orbitario, que es más
frecuente en pacientes jóvenes y niños.
Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:
Complicaciones locales
Complicaciones orbitarias
Complicaciones intracraneanas
Complicaciones a distancia
Complicaciones locales
Mucocele
Osteomielitis
Complicaciones orbitarias
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Absceso subperióstico
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Complicaciones intracraneales
Meningitis
Absceso epidural
Absceso subdural
Absceso cerebral
Complicaciones a distancia
Pulmonares
Auditivas
Sépticas
Mucocele
Ocurre por obstrucción del ostium de drenaje del seno y están localizados más
comúnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides
(25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso
años), pudiendo causar reabsorción ósea. Un síntoma frecuente es la cefalea.
Pueden crecer hacia la órbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal
clásicamente puede desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta
(piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de la órbita, sistema
nervioso central o cavidad craneana. La evaluación es habitualmente hecha con
TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesión hipodensa que no
capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de
un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscópico) y la
obliteración del seno frontal.
Osteomielitis
Ocurre más frecuentemente en el seno frontal. La erosión a través de la tabla
anterior produce la clásica frente de aspecto abombada. Puede formarse una
fístula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede
causar meningitis, absceso intracraneano o absceso del lóbulo frontal.
El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a
osteomielitis.
Puede ser aguda o crónica.
Los gérmenes más comunes son S aureus, estreptococos no enterocócicos y
anaerobios orales.
Se presenta con dolor fiebre y aumento de volumen frontal.
La TC demarca la extensión de la enfermedad pero puede reflejar tardíamente
los cambios óseos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede
utilizarse para confirmar el diagnóstico y el cintigrama con galio para seguir
la resolución del cuadro.
La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con fresado óseo de la zona
comprometida mas antibióticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando la
infección no se resuelve, esta indicada la debridación de los secuestros óseos
y la obliteración del seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto
con neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano.
La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy bien
irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden favorecerla
especialmente en pacientes inmunocomprometidos
La osteítis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa por que puede
extenderse al endocraneo. En ese caso, la indicación es el drenaje del seno y
antibióticos endovenosos.
Complicaciones orbitarias
La órbita es la estructura mas comúnmente envuelta por extensión de la
rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis).
Las paredes orbitarias y en especial la lámina papirácea son particularmente
delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias óseas. La extensión de la
infección puede ser por vía directa, a través de los sistemas venosos carentes
de válvulas o compromiso a través de arterias o linfáticos (raro). Los niños
son especialmente proclives a desarrollar infección de la órbita secundaria a
rinosinusitis.
El origen más común de la infección es a partir del seno etmoidal.
Los signos y síntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de
compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento
clínico. La clasificación más ampliamente aceptada que reúne estos elementos
es la clasificación de Chandler
Para precisarla es necesario realizar TC con y sin contraste. Muchos autores
recomiendan el uso de TC cuando hay evidencia clínica de compromiso tras el
septum orbitario, estructura que divide la órbita en un compartimiento
anterior en relación a los párpados y otro posterior que contiene el globo
ocular, músculos y nervio óptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta
por limitación de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. También
se recomienda el uso de TC cuando no hay mejoría con tratamiento antibiótico,
sin embargo otros autores piensan que dado que esta patología puede ser de
curso agresivo en pacientes pediátricos, la TC debe ser considerada incluso
cuando la evidencia es sólo de compromiso preseptal.
La clasificación de Chandler incluye:
Celulitis preseptal: hay edema y eritema de los párpados sin compromiso de las
estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones en la visión
o motilidad ocular. La etiología más probable es la obstrucción venosa
asociada a inflamación adyacente a un proceso infeccioso rinosinusal. El
septum orbitario es una pobre barrera para evitar la extensión de una
infección en niños menores de 5 años, de ahí la importancia de tener un alto
índice de sospecha en estos casos.
Celulitis orbitaria: Infección difusa de los tejidos blandos de la órbita que
produce quemosis, proptosis, y limitación del movimiento extraocular. El
deterioro visual ocurre cuando la infección progresa. No hay un absceso
conformado.
Absceso subperióstico: se produce un absceso entre la lámina papirácea y el
periostio orbitario medial (periórbita) La órbita esta a menudo desplazada
inferolateralmente, con otros signos como los de una celulitis orbitaria.
Puede producir disminución de la agudeza visual y de la motilidad ocular.
Puede romperse hacia la orbita a través del septum orbitario.
Absceso orbitario:un absceso orbitario a menudo causa deterioro de la agudeza
visual, Proptosis, y oftalmoplejia. La perdida de la agudeza visual y la
oftalmoplejia completa ocurre en un 13% de los casos.
Trombosis del seno cavernoso: esta condición puede tener compromiso visual, y
cursa con quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis, y
postración. Los elementos más importantes de este cuadro son el compromiso
bilateral y la gravedad de los síntomas.
Esta clasificación es importante por que ayuda a escoger un tratamiento y a
definir un pronóstico.
Enfrentamiento clínico de las complicaciones orbitarias
La visión debe ser evaluada en todos los pacientes a través de una
interconsulta al oftalmólogo en todos los casos, excepto en una celulitis
preseptal leve. Debe mantenerse una observación cuidadosa durante todo el
tratamiento de la agudeza visual, motilidad ocular y curva febril.
Debe realizarse una TC de alta resolución con contraste, que es el examen de
elección para evaluar esta patología. El absceso subperióstico se ve mejor con
cortes axiales.
Las bacterias patógenas son las mismas que causan rinosinusitis: S.pneumoniae,
H influenzae, M catharralis, S pyogenes. S aureus es más frecuentemente visto
en infecciones crónicas en el niño mayor.
Por lo tanto debe usarse un antibiótico resistente a beta lactamasa y
¨penicilinasa¨ asociado a descongestionantes tópicos y sistémicos, lavados
nasales para el tratamiento de la rinosinusitis asociada.
Pueden obtenerse cultivos.
Una celulitis preseptal podría ser tratada en forma ambulatoria con un
seguimiento estricto, muy cercano y frecuente del paciente, en niños muy
pequeños es preferible hospitalizar, mientras que las otras condiciones
requieren de hospitalización siempre y altas dosis de antibióticos endovenosos
que crucen la barrera hemato-encefálica para prevenir las complicaciones
intracraneanas. Una alternativa es utilizar una cefalosporina de tercera
generación, como la ceftriaxona según las recomendaciones de la academia
americana de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello.
Los abscesos subperiósticos habitualmente requieren drenaje y la ruta
tradicional es una etmoidectomía externa, pero el abordaje endoscópico es una
excelente alternativa, por ser menos invasiva.
Algunos autores tratan los abscesos subperiósticos con antibióticos
endovenosos y reservan el drenaje para aquellos casos en que a las 24-72 hrs.
existe un empeoramiento o falla de respuesta.
La celulitis orbitaria es tratada con altas dosis de antibióticos endovenosos
y seguida con parámetros clínicos cuidadosamente. Si no hay mejoría en el
plazo de 24 hrs. o se observa un empeoramiento de la condición clínica del
paciente se debe realizar una evaluación con TC para identificar un posible
absceso. Si hay un deterioro de la agudeza visual debe realizarse una
evaluación inmediata e implementarse la cirugía.
El absceso orbitario requiere de un drenaje precoz.
La trombosis del seno cavernoso debe ser tratada con altas dosis de
antibióticos endovenosos. Si se sospecha, la TC evidenciará una pérdida del
refuerzo con contraste en uno o ambos senos cavernosos. El uso de corticoides
y heparina son controversiales.
Complicaciones intracraneales
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias.
Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con
rinosinusitis. Su extensión ocurre a través de las venas diploicas que carecen
de sistema valvular, a través de las venas faciales, dehiscencias congénitas,
extensión a través de las paredes de los senos paranasales, sitios de
traumatismos y forámenes óseos.
Meningitis Es la complicación intracraneal más común, usualmente debida a
infección etmoidal y esfenoidal
El diagnóstico se realiza por clínica, punción lumbar y TC.
Deben usarse altas dosis de antibióticos con buena penetración al LCR.
La cirugía de drenaje de las cavidades paranasales (externa o cirugía
endoscópica funcional) puede ser necesaria si la terapia médica no resulta
exitosa.
Absceso epidural: Segunda complicación intracraneana más frecuente. Se debe
usualmente a una extensión de una rinosinusitis con compromiso del seno
frontal, produciéndose un absceso entre la duramadre y la tabla ósea del
cráneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos
neurológicos, requiriéndose para el diagnóstico de una TC con contraste.
El tratamiento incluye antibióticos y drenaje. El seno frontal a menudo es
desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de
éste.
Absceso subdural: es una complicación rara usualmente debida a sinusitis
frontal y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos
meníngeos aunque los signos neurológicos no son comunes. El diagnóstico se
realiza con TC con contraste y su tratamiento incluye antibióticos endovenosos
y drenaje neuroquirúrgico.
Absceso cerebral:
Usualmente ocurre por extensión de una tromboflebitis desde un foco etmoidal.
El lóbulo frontal es el más comúnmente afectado. Los síntomas incluyen cefalea
intensa y cambios del comportamiento. Los patógenos más comunes son anaerobios
S. aureus y estreptococos aeróbicos.
El diagnóstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje
neuroquirúrgico.. Mortalidad de 20 a 30%.
Los agentes causales son los típicos gérmenes de la rinosinusitis de base. (S.pneumoniae,
H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas frecuentemente visto
en infecciones crónicas, en el niño mayor.
Distintos esquemas antibióticos han sido propuestos, entre ellos, una
cefalosporina de tercera generación que pase la barrera hematoencefálica más
metronidazol.
Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presión intracraneana.
Fuente