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Cefalea Rinógena (Nasal) tratada mediante criocirugía |
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia
(Telefono:+54 02901 445130)
Las cefaleas crónicas frecuentes, a diferencia de las poco frecuentes ofrecen un reto diagnóstico importante. No es lo mismo una persona que sufre cefaleas una o varias veces por semana desde hace varios meses e incluso años, que otra que lo hace ocasionalmente.
Dentro de los diagnósticos a considerar en las cefaleas frecuentes están:
2. Tumores Cerebrales
3. Migraña
4. Cefalea Rinógena o de origen (causa) nasal
5. Cefalea Sinusal
6. Neuralgia del Trigémino
Se denomina cefalea rinógena a aquella que es producida por trastornos estructurales de las fosas nasales. En general una fuerte desviación septal o un marcado espolón septal suelen ser las causas.
En primer lugar hay que hacer el diagnóstico, y esto incluye una excelente anamnesis y revisación clínica.
1- Sobre Sindrome Tensional, basta con que el paciente nos explique su modo de vida, stress al que está sometido y nos cite sus sintomas y signos (ver Sindrome Tensional)
2- El caso de un tumor cerebral en cambio, es una sospecha diagnóstica de más cuidado, ya que los pacientes frecuentemente son diagnosticados como afectos de Sindrome Tensional ( y de hecho a veces lo sufren al mismo tiempo !), o de Migraña. Es importante en dolores de cabeza crónicos y frecuentes, la presencia de un tumor intracraneal, para ello una Tomografia o Resonancia son de utilidad.
3- La migraña, suele ser un diagnóstico más simple, ya que tiene numerosos elementos que la caracterizan, como dolor hemicraneo, precedido de auras, que es desencadenado en muchas ocasiones por alimentos, bebidas o situaciones de vida del paciente. Para aquellas personas con diagnóstico de Migraña, es importante tener presente que hay que descartar un tumor cerebral.
4- Descartadas las anteriores patologías, hay que examinar la nariz y fosas nasales. Verificar que no haya sinusitis crónica o bien sinusitis aguda recidivante. Para poder sospechar una cefalea rinogena, la misma debe ser crónica, de varios meses o años y en la rinoscopía anterior hallar una desviación septal marcada o un espolón importante.
En la imagen que sigue, se observa un espolón que se introduce fuertemente en el cornete inferior, prácticamente dividiéndolo en dos partes.
En esta nota haré hincapié particularmente en ésta patología, ya que la desviación septal pura no admite otro método terapéutico que la septumplastia tradicional o endoscópica.
Si bien a los espolones se los halla en combinación con desviaciones septales, éstas no son las que dominan la escena.
En el caso de los espolones, la cefalea se produce no por la presencia única y pura del espolón, sino por el efecto que éste le inflinge al cornete, ya que el cornete es una estructura dinámica que cambia de tamaño para cumplir sus funciones (regular el paso del aire, filtrar, calentar y humedificar el aire inspirado).
Al ser dinámico, cada vez que el cornete se dilata, el espolón se introduce más dentro de la estructura del primero. Este mecanismo es el que produce la cefalea que aqueja a los pacientes.
Si además, el paciente está afecto de rinitis vasomotora y/o de hipertrofia turbinal, las cefaleas serán mas frecuentes e intensas.
Si también el paciente usa vasoconstrictores nasales, sufrirá cefalea cuando se produce el efecto rebote, que tanto dilata los cornetes.
Durante muchos años ante una cefalea rinógena, indicaba la septumplastia correctiva con excelentes resultados. No obstante luego de 27 años de uso de la criocirugía endonasal, me planteé si ésta podría ser de utilidad para evitar las cefaleas. Esta necesidad surgió en pacientes que por motivos generales no eran candidatos a una cirugía de las características de la septumplastia, e incluso en pacientes que remisos a ser operados de septumplastia conllevaban durante años la situación por no decidirse.
Resumiendo, luego de una prolija revisación médica, incluso en más de unas cuantas consultas, que nos permita estar seguro de no omitir diagnósticos distintos a la cefalea rinógena y ante la presencia de espolon en fosa nasal, que tomográficamente indique que está actuando contra el o los cornetes, se impone el diagnóstico de cefalea rinógena por espolón y se puede proceder a resolverla mediante criocirugia.
En la imagen se aprecia espolón en fosa nasal derecha ( a la izq. del tabique) que ha dividido completamente el cornete inferior y casi llega a tomar contacto con la lámina intersinusonasal del mismo lado.
Igual comentario pero en un corte coronal
El fundamento de la técnica, se basa en que siendo que el cornete es el que se impacta en el espolón por dilatación del mismo, habría dos formas de solucionar el problema, una de ellas es suprimiendo el espolón mediante cirugia de septumplastia o endoscopica y por otro lado mediante aplicación de criocirugía al cornete.
Es decir, las dos propuestas actúan sobre áreas distintas, la septumplastia actúa sobre el tabique y la criocirugía sobre el cornete.
La criocirugía es un método que mediante la aplicación de criodos, que son láminas metálicas delgadas y de formato adecuado (Modelo Tato) se aplican sobre la cara medial del cornete, dejando correr por su interior un gas que produce bajas temperaturas (CO2 es el que uso personalmente). La técnica utilizada, que fue modificada a través de estos 27 años que hace que uso el método, se ha complejizado para brindar el máximo resultado con el mínimo efecto colateral.
Existen dos situaciones distintas para tratar la cefalea rinógena por espolón septal:
1. Cuando no existe rinitis vasomotora ni hipertrofia turbinal
2. Cuando si existe rinitis vasomotora y/o hipertrofia turbinal
Modelo de criodo utilizado para el procedimiento
Cuando se trata de un paciente con espolón y además con rinitis vasomotora o hipertrofia turbinal, se debe actuar sobre la mayor superficie posible de la cara medial del cornete y en las zonas del cornete aledañas al espolón.
En cambio, cuando sólo se trata de un espolón, la criocirugía se limitará a tratar el área del cornete aledaña al espolón.
Es muy poco frecuente la última situación, no obstante lo cual se puede presentar.
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En la imagen de la izquierda, se ve por rinoscopia mediante microscopia a través de la narina izquierda, el cornete inferior antes del procedimiento de criocirugia endonasal. |
Mismo paciente, fotografia tomada luego del procedimiento de criocirugía endonasal. |
Consideraciones previas de la Criocirugía endonasal para casos de cefalea rinógena
1) Excluir otras patologías generadoras de cefalea según se informó previamente
2) Contar (excluyente) con una tomografía que muestre adecuadamente el espolón y el compromiso del cornete inferior (colisión turbino-septal), tanto en cortes transversales como coronales. También realizar una endoscopía nasal.
3) Verificar por rinoscopía anterior mediante Microscopia, con y sin aplicación topica de vasoconstrictores, la factibilidad de la aplicación de la técnica.
4) Sólo recomendado para especialistas en ORL que tengan suficiente experiencia previa en criocirugia endonasal, por el grado de complejidad de la técnica y de dificultad de la misma.
5) Aplicable a pacientes que por razones generales ( impedimentos para la anestesia general, hemopatías, mal estado general) o por razones personales, no pueden ser sometidos a septumplastia o cirugia endoscopica.
6) Aplicable como tratamiento preliminar a una septumplastia, pactando con el paciente la situación y dejando claro que de no dar un resultado de su agrado, debe procederse a la septumplastia.
La técnica de la criocirugia endonasal, tanto para rinitis vasomotora como para cefalea rinógena ha evolucionado marcadamente, no siendo este el ámbito para su exposición, ya que la adecuada formación es mediante el contacto personal y la experiencia práctica apoyada por conceptos teóricos.
Resultados
Se han tratado mediante esta técnica, hasta el momento, 50 -cincuenta- pacientes con cefalea rinógena determinada por espolones que impactaban en los cornetes.
En la mayoría de los casos la aplicación fue por preferencia de los pacientes como método preliminar, saldo dos en los cuales se realizó por indicaciones generales.
Gracias al desarrollo de nuevos conceptos en técnica de criocirugia endonasal, se pudieron abordar todos los casos sin impedimentos tales como dificultad en la insercion del criodo.
En todos los casos el resultado ha sido la supresión de la cefalea.
El resultado comienza a evidenciarse en la mayoría de los pacientes a partir de la segunda semana de la aplicación.
Además de la supresión de la cefalea, el paciente experimenta una notable mejoría en la ventilación nasal.
También en pacientes hipersecretores, se benefician de una normalización de la secreción nasal.
Efectos Adversos y desagradables
- Semimucositis: Sólo se registraron 7 -siete- casos de semimucositis que cedieron fácilmente mediante la aplicación de corticoides tópicos (cremas). Dicho efecto adverso ocurrió en los primeros casos y fue evitado mediante una ligera modificación de la técnica operatoria.
- Cefalea post procedural: es de dos horas de duración posterior al procedimiento y ocurre en la mayoría de los pacientes. Indico a tal fin antiinflamatorio y analgésico previo al procedimiento.
- Rinorrea y obstrucción nasal: ocurre en todos los casos y el paciente debe ser advertido previamente. A tal fin la aplicación será unilateral y no bilateral para mitigar la molestia.
- No he tenido necesidad de repetir aplicaciones siguiendo los detalles de la técnica. Con respecto al método en general y no solo referido a la cefalea rinógena, la correcta aplicación de la criocirugia endonasal no ha tenido necesidad de reaplicaciones en más de 0,05% de los casos. En general las reaplicaciones son necesarias en pacientes en los cuales no se pudo aplicar la técnica en forma completa por algún motivo fortuito.
Ventajas respecto de otros métodos
La cefalea rinógena es exitosamente tratada mediante técnicas minimamente invasivas con radiofrecuencia, laser y cirugia endoscopica limitada.
La ventaja de la criocirugia es la siguiente respecto de las otras:
1. Es de todos, el procedimiento menos cruento
2. Es el que menos tiempo postoperatorio tiene, un paciente se recupera totalmente a nivel mucoso entre 10 y 15 dias
3. Es el procedimiento menos costoso económicamente
4. Es el procedimiento más seguro, si bien los demás también son seguros, la criocirugia brinda un margen de seguridad más amplio, llegando a ser casi absoluto.
5. Es el procedimiento que más confortabilidad le brinda al paciente durante el mismo y en el postoperatorio.
El equipo usado es el Freezing II Digitemp producido por Digital Dinamic Sistem.
Dr. Francisco Leandro Loiácono (artículo original, escrito en Junio de 2010)
Artículos Relacionados:
1) Criocirugía endonasal: http://www.alfinal.com/orl/criocirugia.php
2) Hipertrofia de cornetes nasales, rinitis vasomotora http://www.alfinal.com/orl/cornetes.php
El presente articulo no pretende reemplazar al médico. Ante cualquier duda, deberá consultar con un Médico
Artículos ORL by Dr. F. Leandro Loiacono is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Argentina License.
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