Cirugía de amígdalas y Adenoides

 

 

 

Dr. Leandro Loiacono
Serv. de ORL, Hospital Regional Ushuaia

 

Ambos, las amigdalas y adenoides son órganos linfáticos. Las amigdalas en número de dos situadas a ambos lados  de la garganta, entre los denominados pilares amigdalinos que son los pilares del velo del paladar blando, constituidos por los músculos periestafilinos. Existe un pilar anterior y otro posterior a cada lado, entre ambos se encuentra la fosa amigdalina don de se aloja cada amigdala.

En cambio la adenoides, es un tejido linfático similar a una carnaza, situado por detras de las fosas nasales. No esposible visualizarla a simple vista habitualmente. Son particularmente grandes en los niños, atrofiándose cuando comienza la pubertad.

Cuando se opera, siempre hay que operar ?

En el caso de las amigdalas, no siempre hay que operar.  Pero si el paciente tiene amigdalitis a repetición con fiebre y requerimiento de antibióticos y no cede con los tratamientos médicos (vacunas orales) se debe operar. 

También se opera cuando hay incremento del tamaño de las amigdalas alcanzando un grado II o III, esto es, una obstrucción de la garganta igual o mayor al 66%.

Es necesario operar en otras circunstancias ?

Sí, cuando el paciente ha tenido flemones producto de fuertes infecciones de amígdalas, o cuando hay órganos que se pueden perjudicar si existen infecciones a repetición (corazón, riñones,...), o cuando la fiebre es tan elevada que se producen convulsiones febriles.

La Angina o inflamación de las amigdalas, es una patología muy frecuente en los niños. Ocasiona dificultades en el crecimiento y en la articulación de la palabra (gangosidad). Los niños, son medicados con antibióticos en cada episodio de angina, preocupando a sus padres. Faltan al colegio y alteran el ritmo de vida familiar.

Cuando los niños tienen angina pero no amígdalas grandes, es posible tratarlos y no llegar a la cirugía de extracción de amígdalas. 

Los tratamientos con vacunas apoyados por cuidados generales (evitar corrientes de aire, buena alimentación, suplementos vitamínicos,etc.) dan buen resultado en muchos, pero no en todos los casos.

 Los padres de niños que no logran superar los episodios de anginas a pesar del tratamiento deberán conversar con el especialista para analizar si corresponde una cirugía.

Al igual que las adenoides, según el tamaño se las clasifica en grados. Para eso, se usa el espacio entre el pilar amigdalino y la línea media (donde se halla la úvula o campanilla).

Si no hay amígdalas se habla de grado 0.

Si ocupa un tercio de dicho espacio es grado I.

Si ocupa dos tercios es grado II

Si llega hasta la línea media, grado III. Si una amígdala es grado tres y la otra también, se tocan en la línea media, produciendo una seria obstrucción, que determina ronquidos y apneas.

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En que consiste la cirugía:

Para operar un niño, o un adulto también, es fundamental en primer lugar:

1) Que haya indicación quirúrgica, es decir un motivo concreto, bien estudiado y determinado, como los citados arriba en ésta nota. Aunque parezca superfluo, muchas veces se ha escuchado pacientes o sus padres que quieren llegar a una cirugía por cansancio de estar así, por indicación de un amigo o familiar, o porque escucharon que la única solución es una cirugía. En todos los casos debe existir una indicación precisa para operar.

2) Se debe estudiar al paciente a fines de conocer si no existen inconvenientes para realizar una anestesia y una cirugía. Por ejemplo, un trastorno cardíaco, pulmonar, bronquial, una infección activa, o un trastorno de la coagulación, son motivos para postergar la operación hasta tanto se resuelvan dichos problemas. 

3) Para ello, se realiza una revisación clínica completa, se analizan los antecedentes familiares y personales del paciente, se solicitan analisis de sangre y eventualmente de orina, electrocardiogramas (visita al cardiologo si se considera necesario), radiografías de tórax y naturalmetne de adenoides.

4) Un paciente con una indicación correcta y un buen estado general al momento de la cirugía, en buenas manos de un equipo quirurgico experimentado tiene bajísimas posibilidades de tener complicaciones.

5) Puede ser necesaria en caso de niños con miedo al acto quirurgico, una visita al quirófano acompañado por personal del mismo o incluso un psicólogo. En nuestro Hospital se lleva a cabo la modalidad de acompañamiento por parte del psicólogo cuando el paciente manifiesta temores.

6) Finalmente, se programa la cirugía para una fecha, dando las instrucciones para el caso: no consumir aspirinas durante los quince días previos a la cirugia (puede producir hemorragias). Se indica internarse en la mañana misma de la cirugia, al menos una hora antes del acto quirurgico para que se controlen los estudios nuevamente, se adapte a la sala del Hospital y prepare sus familiares y al mismo paciente para el evento.

7) El paciente concurre en ayunas completa esa mañana (es preferible operar de mañana) y habiendo cenado liviano la noche anterior.

8) El paciente permanece dentro del quirófano entre 30 y 45 minutos, debido a que a pesar de que el acto quirurgico es relativamente breve (menos de cinco minutos), el personal de quirófano y el anestesiólogo deben acondicionar al paciente y conectarle los sensores para monitorizar sus funciones vitales durante el acto quirurgico. Además luego de terminada la cirugia se debe despertar al paciente y verificar el correcto funcionamiento de sus parametros vitales antes de llevarlo a la sala de internación.

9) Posterior a la cirugia, el paciente que ha sido anestesiado por completo (anestesia general) experimenta una intranquilidad de aproximadamente 30 a 45 minutos, luego de la cual duerme por espacio de unas dos horas. Estos tiempos son los habituales, pero si se modifican no indican necesariamente nada peligroso o anormal. El paciente puede ser dado de alta a las 4 horas luego de operado, o bien un poco más tarde. En caso de haber existido algun inconveniente puede ser recomendable dejarlo hasta el día siguiente.

10) Dentro de los inconvenientes figura un retraso en el despertar anestesico o una hemorragia intra o postoperatoria que se deba controlar.

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La cirugía de amígalas consiste en:

1) con el paciente anestesiado se coloca un aparato denominado abrebocas, que mantiene la boca abierta para que el cirujano tenga más comodidad de trabajo.

2) mediante otro aparato llamado bajalenguas se deprime la lengua contra el piso de la boca para tener una mejor vision y acceso a la garganta. En este momento se prueba el funcionamiento de la cánula de aspiración nuevamente, la cual será muy útil para aspirar saliva, secreciones y la sangre que provendrá de las secciones propias de la cirugía.

3) SE escoje una amigdala y se la toma con el amigdalótomo, aparato que tiene un orificio a través del cual se pasa la amígdala, la cual es prensada por una lámina de metal quitándole la circulación sanguínea. Posterior a esa maniobra, otra lámina metálica paralela a la anterior, secciona el pedículo amigdalino (el trozo de tejido que une la amigdala al lecho amigdalino). 

Finalmente se retira el amigdalótomo y se observa si sangra o no. De acuerdo a si sangra y las características del sangrado se puede proceder a hacer puntadas con hilo para detener el sangrado. Algunos cirujanos, dan sistemáticamente puntadas en el lecho amigdalino, sangre o no, debido a que si no sangra en ese momento pero lo hace más tarde, el paciente debe ser nuevamente anestesiado y bajo condiciones de un gran temor de él y la familia. 

También por otra parte es poco seguro anestesiar un paciente que se encuetnra sangrando, por la posibilidad de que aspire por via respiratoria la sangre. De modo que no produciendo la colocación de puntos preventivos ninguna molestia o alteración, es conveniente colocarlos en todas las cirugías. Está absolutamente demostrado que la colocación de puntos no está relacionada con el dolor postoperatorio ni con el cambio de la voz. 

En un estudio sobre 500 pacientes realizado en el Hospital Regional de Ushuaia, se ha demostrado que los pacientes que sufren de dolor postoperatorio no están relacionados con  el grupo de aquellos a los que se les practicaron suturas o puntadas. 

También está demostrado que no hay relación entre el cambio de voz, la cual se recupera en ambos casos, alrededor de los 25 a 30 días, dejando el tono aflautado que adquiere inmediatamente luego de la cirugia.

Tomando todas las precauciones mencionadas, el riesgo puede ser inexistente.

Finalmente, una maniobra, la de la pediculización, que consiste en estirar el pedículo (trozo de tejido que une la amigdala a la fosa amigdalina) antes de seccionarlo, es extremadamente útil para prevenir la sección de una arteria o vena importante.

Una cirugía de amigdalas de acuerdo a ésta técnica puede no sangrar en absoluto.

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La cirugía de adenoides consiste en:

1 y 2) igual a la de amigdalas

3) como las adenoides se encuentran detrás de las fosas nasales, el abordaje será por la boca, pero una vez que el instrumental franquee la garganta, irá hacia arriba a encontrar dicho órgano linfático.

4) En primer lugar se verificará la presencia de adenoides y se cerciorará que efectivamente sea tejido adenoideo y no un tumor por ejemplo.

5) luego mediante el uso de un adenonótomo o simplemente como lo practica la mayoría de los cirujanos, mediante una cureta de tamaño adecuado, se seccionan las adenoides en una maniobra, obteniendo el órgano entero. Posterior a esta maniobra se puede repasar para eliminar restos que habitualmente pueden quedar. 

6) Debido a la situación de la adenoides (fuera del alcance visual habitual) y a que no cuenta con pedículo, ya que se inserta con una amplia base en el cavum (denominación que se le da a la nasofaringe) el sangrado de ésta sección es inmediato y sumamente profuso, a diferencia como vimos de la amigdalectomía. En esta hemorragia, el cirujano poco tiene que hacer más que esperar a que ceda sola espontánemante. Por ello es tan importante haber verificado previamente los valores de la coagulación. Es el organismo el que más hace a la hora de cohibir el sangrado. El cirujano en este sangrado solo puede verificar que no hayan restos, ya que de ser así, el sangrado no se detendrá totalmente.

7) Ocasionalmente cuando se opera un preadolescente de adenoides, el órgano esta ya fibrosándose previo a su atrofia puberal. En el caso de las nenas, la fibrosis suele ser más acentuada y pueden producirse hemorragias de importancia. Es preferible evitar operar una adenoides cuando la misma está en proceso de atrofia puberal. Pero de ser necesario, se procederá con la mayor meticulosidad, no habiendose registrado inconvenientes mayores si se hizo todo lo correcto. Suelen ser pacientes que necesitan ser controlados hasta el día siguiente y experimentan leves sangrados durante los primeros dos o tres días de operados.

8) No se colocan puntos en las adenoides y sólo si fuera necesario (muy ocasionalmente) se puede colocar un tapoinaje nasal posterior, consistente en un tapon de gasa ubicado detrás de las fosas nasales y que comprime la zona operada. Es una medida rarísima y si se cumple con un correcto raspado suele no ser necesaria.

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POSTOPERATORIO:

Como se dijo, los pacientes experimentan un estado de intranquilidad de casi una hora, luego del a cual duermen dos o tres horas. Es prudente administrar un analgésico para evitar que el dolor los moleste. No siempre duele, pero se debe dar un analgésico preventivamente, excepto que sea alergico al mismo y no pueda ser reemplazado por otros.

Durante las dos o tres horas inmediatamente posteriores a la cirugia se pueden producir pérdidas de sangre por nariz y/o boca, que si no son importantes en cantidad no deben alarmar.

Se administra un antibiótico para prevenir infecciones del tracto respiratorio (laringe, traquea) debido al uso de un tubo anestesico que va en dichos órganos para oxigenar y administrar el gas anestesico. Algunos cirujanos no usan antibióticos. En nuestro caso, hemos encontrado que cuando no usamos antibioticos se presentaron episodios de febrícula y tos que en los que usaron antibióticos no los registramos.

El paciente al despertarse podrá ingerir una crema helada ligeramente derretida de a cucharadas, antes de ingerir líquidos. De ese modo el paciente reconocerá sin peligro su nueva anatomía de la garganta y cuando ingiera líquidos no se ahogará con ellos.

Si se practicaron suturas en la garganta, el paciente puede en el postoperatorio comer cualquier comida sin inconveniente. En cambio si no se hicieron suturas es preferible que coma todo en forma de papilla.

En todos los casos es de evitar las comidas calientes ya que producen dolor y las duras como pan y galletas secas ya que también producen dolor.

A los dos y siete dias se hacen los controles más importantes. Luego a los 30 días, fecha en que ya habrá normalizado el tono de voz que luego de la cirugia se pone muy agudo y para los padres muy molesto especialmente si se trata de hijos varones.

Los puntos caen entre los 15 y 30 días, sin hacer nada.

Ya a los 20 días, el niño empieza a experimentar una franca recuperación del apetito, ganando peso y colorido en su cara. También normalizan el sueño, dejan de roncar y babear. También deja de picarles los brazos y piernas, fenómeno este que se explica por la presencia de eccemátides a distancia producidas por la infección crónica amigdalina. Al sacar las amígdalas el paciente dejará de experimentar picazon por dichas eccematides.

Respecto de la voz, como se dijo a los 30 días se normaliza, pero nunca será igual que antes ya que la caja de resonancia se ha alterado como consecuencia de la extracción de amigdalas y adenoides. Esto no significa que sea peor, en general es mejor, ya que no tendrá la gangosidad típica de las hipertrofias amigdalinas y adenoideas.

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ADVERTENCIA: Estas notas buscan comunicar los problemas más comunes y brindar información sobre ellos. No pretenden reemplazar al médico. Ante cualquier duda, deberá consultar con el Especialista en Otorrinolaringología de su área