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lectura Cirugía de la sinusitis crónica

Dr. Leandro Loiácono

 

Dr. Leandro Loiacono
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia

(Telefono:+54 02901 445130)

 

Las sinusitis crónica es una enfermedad que requiere tratamiento para que el paciente pueda recuperar su olfato, su permeabilidad nasal y resolver síntomas asociados tales como sensación de oidos tapados, cefalea, pesadez cefálica.

Si bien las sinusitis crónicas pueden tratarse mediante tratamiento médico o quirurgico, en general, ante el fracaso del tratamiento médico se utiliza el quirurgico.

La conducta quirúrgica está indicada ante la sospecha de una patologia neoplasica o tumoral.

Ante una cirugía es muy útil la realización de tomografia conputada para determinar con precision la naturaleza de la enfermedad a tratar y darle al cirujano un acabado conocimiento de la zona operatoria.

Esto no descarta en absoluto la radiografia convencional, la cual bien valorada es de utilidad.

 

sinusitis cronica

Descripción de la foto:

Tomografía que muestra aireación completa en los senos maxilares y etmoidales. El tabique nasal está conservado y sólo el cornete inferior izquierdo está levemente aumentado de tamaño.

 

 

sinusitis cronica

 

Descripción de la foto:

Se aprecia en la imagen una ocupación parcial del seno maxilar derecho (La letra R indica el lado derecho, por su inicial en inglés=right) por una imagen redondeada. El piso del seno maxilar izquierdo está escasamente ocupado por material que puede corresponder a moco. El tabique nasal está conservado y los cornetes también. Los etmoides están libres.

 

sinusitis cronica

Descripción de la foto:

Se aprecia en la imagen una ocupación subtotal del seno maxilar izquierdo (La letra L indica el lado izquierdo, por su inicial en inglés=left). Parte del seno maxilar derecho está ocupado. El tabique nasal está fuertemente distorsionado y los cornetes del lado izquierdo agrandados. El etmoides izquierdo está ocupado en su mayor parte.

 

SINUSITIS DE SENO MAXILAR

 

Existen dos vías para operar el seno maxilar, la endonasal y la gingivobucal. A su  vez la endonasal puede hacerse por tecnica de Claoue y por cirugia endoscopica.

 

Via endonasal, operacion de Claoue: Bajo anestesia General o local con sedación, se embebe la zona con vasoconstricotres y se procede a identificar el cornete inferior, el cual se luxa hacia la linea media y hacia arriba exponiendo de ese modo el meato inferior. 

Se legra con una espatula de Freers la mucosa de la pared lateral del meato inferior, formando un colgajo mucoso que se vuelca sobre el piso de la fosa nasal. HAbiendo de ese modo dejado al descubierto la lamina osea intersinusonasal, se procede con un osteotomo a seccionarla. 

Posteriormente se regularizan los bordes de la ventana osea realizada de modo de lograr una ventana rectangular de 3 cm. de longitud anteroposterior (rostrocaudal) y 0.8 cm de altura. 

Hecho esto se está dentro del seno maxilar, y el instrumental curvo entrará por la ventana y legrará el seno permitiendo una evacuación del mismo. 

La ventana a su vez sirve de contraabertura y bien hecha puede ventilar al seno por hasta tres meses, luego de los cuales se cierra sola. 

Esta cirugia es útil en sinusitis a las cuales el tratamiento médico es insuficiente y la operación de Waldwell Luc o la endoscopica se consideran demasiado tratamiento. 

Es excelentemente bien tolerada y tiene bien indicada muy buenos resultados. Tiene un defecto, debe realizarse con la tecnica descripta porque hecha de otro modo no dá resultados. 

Algunos cirujanos practican la abertura osea sin haber retirado previamente la cubierta mucosa y hacen la ventana mediante una raspa circular, en forma insuficiente. 

Esta operación demora 15 minutos como máximo en su realización y teniendo un excelente postoperatorio debería utilizarse de preferencia en lugar de las punciones. Se debe dejar un par de catéteres de 6cm de largo de un calibre de 0,5, de silicona como drenaje, durante una semana. A traves de ellos se puede realizar lavajes. Es una cirugia reservada para pacientes que por diversos motivos no se puede hacer la Cirugía Endoscópica, que es la técnica de elección en la actualidad.

 

Via Gingivobucal, operacion de Caldwell Luc:

Actualmente ha sido desplazada en su realización por la cirugía Endoscópica por sus ventajas. No obstante, algunos pacientes con tumores de seno maxilar son tributarios de ésta técnica. El Otorrinolaringólogo debiera conocer la técnica, ya que si bien con cirugía endoscópica se pueden tratar la mayoría de los casos, en ocasiones, es preciso llevar a cabo una técnica "Abierta".

Está indicada en tumores de seno o sospecha de ellos. Excepcionalmente se puede llevar a cabo en sinusitis crónica en pacientes que por algún motivo no es factible realizar la endoscópica.

Se realiza una incisión del lado a operar a nivel del surco gingivo bucal, llegando hasta el hueso de la pared anterior del seno maxilar. 

Se divulsiona el tejido submucoso que incluye musculo y se expone ampliamente la pared anterior del seno maxilar. 

tecnica de caldwell luc abordaje mucoso

Colocados separadores Farabeuf (2) en angulo de 90 grados o segun preferencia del cirujano, se procede a practicar un orificio de 2 a 2,5 cm. de diametro mediante osteotomos a tal efecto. 

técnic de caldwell luc apertura de la pared anterior del seno maxilar

Se logra así visualizar la cavidad del seno maxilar, posterior a aspirar su contenido, se decola el mucoperiostio adherido al hueso en toda su periferia, extrayendo posteriormente la mucosa de la cavidad. 

curetaje de la mucosa del seno maxilar

 

Se identifica la pared intersinusonasal a nivel del meato inferior y se talla una abertura al igual que en la operacion de Claoue. 

 

Se complementa con correcciones del tabique y de los cornetes medio e inferior que pudieran afectar el ostium de desembocadura. 

Se dejan cateteres de drenaje y se cierra la herida gingivobucal. Es una cirugia con un postoperatorio mucho más molesto que la anterior y que en oportunidades deja insensibilidades dentales debido a que los filetes de dichos elementos dentales pasan por la pared anterior. 

 

Hay que tomar como referencia de limite superior del area quirurgica al orificio y emergencia del nervio infraorbitario al cual no se debe lesionar, por lo cual se lo debe tener presente en todo momento. 

 

Muy util en sinusitis severas, pansinusitis y para explorar el seno en casos de duda de presencia de tumores. Terminado el tiempo maxilar permite realizar la cirugia de Ermiro de Lima que consiste en la realizacion del vaciamiento del etmoides desde el angulo superointerno del seno maxilar. 

 

El peligro que debe tenerse presente en éste ultimo paso etmoidal es el ingreso a la órbita y al cráneo mediante el paso a traves de la lamina cribosa. Respecto de la órbita, el tener presente la misma evitará maniobras que la dañen. 

 

En cuanto al craneo, el cirujano no debe sobrepasar con sus maniobras una linea imaginaria que pasa por las pupilas de ambos ojos, ya que por encima de la misma se encuentra la parte superior de la lamina cribosa del etmoides.

 

Cirugia Endoscopica:

Actualmente la ténica excluyente para el tratamiento quirurgico de las sinusitis. También se abortan tumores endonasales mediante cirugia endoscopica.

El límite de la cirugia endoscopica, está dado por la experiencia del cirujano. En la actualidad, el progreso del equipamiento y fundamentalmente de la técnica y la experiencia mundial, han permitido ampliar las indicaciones de ésta cirugía, hasta consagrarla como un estandard en la patología sinusal quirúrgica.

De preferencia se opera pacientes con anestesia general, pero también se puede operar con anestesia local y sedación.

El cirujano introduce una óptica de 4-5 mm de diámetro que le permite ver el interior de la fosa nasal en una pantalla, brindandole una excelente visión ampliada de la misma.

A través de la narina, también introduce el instrumental que le permite tomar, cortar partes blandas y hueso papiráceo (etmoides, esfenoides).

El primer paso es reconocer las estructuras, lo cual puede variar entre un paciente y otro y fundamentalmente si se trata de pacientes ya operados, en los cuales la anatomía está distorisionada, pudiendo faltar algunos elementos, tales como los cornetes o por la presencia de sinequias.

Es de reconcer que la cirugía endoscópica ha tenido que lidiar contra las sinequias que son el punto débil de la técnica en cirugías difíciles.

En pacientes sin ninguna intervención terapéutica previa, el principal objetivo es visualizar la lamina ascendente del maxilar superior, el cornete medio, el meato medio y ya en él, la apófisis unciforme reparo anatómico cuya exeresis permite acceder al seno maxilar.

La apofisis unciforme es fácilmente reconocible y seccionable, permitiendo acceder al seno maxilar y ampliar el ostium natural de dicho seno. Posterior a la ap. unciforme se encuentra el laberinto etmoidal anterior, con la bulla como expresión más visible. En caso de ocupación etmoidal por sinusitis o poliposis (o tumores) se derrumban dichas celdillas mediante las pinzas forceps adecuadas y también curetas. Ya trabajando a nivel de etmoides, se tendrá mucho cuidado de no ingresar en órbita ni tampoco traccionar grasa o músculos orbitarios al interior de la fosa nasal. También se procurará mucho cuidado en no ingresar hacia arriba al endocraneo atraves del laberinto etmoidal o de la lámina cribosa. Finalmente el laberinto etmoidal anterior está continguo al posterior y por ende el cirujano deberá tener precaución de ésto ya que por detrás del etmoides posterior se encuentra el esfenoides, con su seno propio. El acceder al seno esfenoidal a través del etmoides posterior, plantea el enorme riesgo de encontrarse con la arteria carótida interna. En general es menos peligroso ingresar por el espacio entre el tabique y el cornete superior, por el orificio natural de desembocadura del seno esfenoidal.

Por ésta vía, se accede al seno esfenoidal y también se puede ir desde él a varias áreas de la base del cráneo, por ejemplo la vía óptica anterior (nervios, quiasma y cintillas), area vascular de la base craneal (poligono de Willis, aneurismas, malformaciones), hipófisis (silla turca), zonas retrosellares (situadas detrás de la silla turca).

Como se puede apreciar, el horizonte de la cirugía endoscopica en personas entrenadas es muy amplio. En la actualidad hay numerosos cirujanos endoscopistas de gran prestigio, que contribuyen con la enseñanza a nivel mundial, enriqueciendo esta técnica.

Es una cirugia reservada para cirujanos con mucha experiencia debido a su extrema peligrosidad y a las complicaciones severas que en manos inexpertas puede ocasionar, incluida la muerte.

Dr. Leandro Loiácono

febrero de 2013

 

COMENTARIO DE LECTORES

 COMENTARIO (Viernes|29|Agosto|2008|19:57:47)=hola me llamo wallace y tengo el problema de la sinositis y ya tengo 3 años con este mal, quisiera saber si ya es momento que pueda operarme para esto yo ya etuve en tratamiento y me dijeron que lo mio ya es cronico para finalizar quiero por favor saber si a los tres años que tengo con este mal puedo operarme. esperando su respuesta atte wallace, gracias.
wallace
email del comentarista=wallace_ab@hotmail.com

 

Respuesta: Deberíamos poder evaluar una Tomografia de senos paranasales para ver si el complejo ostiomeatal está permeable o no.



(Sabado|24|Enero|2009|21:46:6)=Hola, este tema me ha sacado de al gunas dudas, el doctor me dijo que tengo sinusitis cronica hace tres años,volvi a visitarlo por problemas de sangrado constante de las fosas asi como por la incomodidad de respirar y sentir la nariz tupida,y eldolor de cabezay el sumbar del oido, fui y me receto Amazina d y recomendo una operacion de cornetes por que dice que son grandes los que tengo y una cauterizacion, y no me dijo nada con respecto a mi sinusitis tan solo que tambien podia coreguir mi tabique ya que esta desviado,quisiera saber si los cornetes son grandes o pueden estar inflammados y si hay riesgo o efectos adversos por una reducion de cornetes, gracias Ediht email del comentarista=ediht1869@hotmail.com

 

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?? porque tengo eso, que debo de hacer?? Responderme urge su respuesta estoy muy preocupada no quiero quedar con ese problema en mi rostro que es mas que evidente cuando antes mi rostro no tenia nada de deformidades incluso para mi era perfecto estoy muy preocupada. Niniy email del comentarista=nayitab@yahoo.com.mx

(Jueves|13|Mayo|2010|7:16:56)=buenas noches .me operaros de sinus .cadwell luc hace 42 dias sigo con mal olor en mi nariz y segrego liquido hediondo y tengo mal olor de boca .fui con mi medico y me dijo que ers normal que estaba drenando lo que quedo de la cirugia .y ahora otra ves ya no puedo respirar por el lado derecho de la nariz. que hago? gracias. fernando email del comentarista=julyfer28@hotmail.com

(Sabado|29|Enero|2011|20:34:47)=Hola., en primer lugar le quiero felicitar por su página ya que ofrece amplia información pero a la vez es entendible para inexpertos. Me llamo Esmeralda y tengo sinusitis crónica...desde hace tiempo he pensado en la cirugía ya que tengo el colon irritable y la medicación me perjudica el estomago, además de las molestias que cada vez que me resfrio o constipo me afetan ,hantes sólo tenia dolores en la cabeza pero ahora el dolor se extiende a la zona bucal y los oidos, temo que la infección se haya extendido. ¿La operación ganarantiza la eliminación de la infección? que hago si el medico de cabecera desestima operar ¿me voy a urgencias? Gracias por adelantado. esmeralda email del comentarista=esmebichitp@hotmail.com

Respuesta:es imprescindible que la vea un especialista en ORL para que le indique la cirugia, mucho ayudaria una tomografia y una endoscopia para tomar la decision

(Miércoles|12|Junio|2013|19:31:54)=Mi preocupación es la siguiente: tuve un accidente hace 7 años donde me hicieron una reconstrucción frontal con placas de titanio y hace casi 2 años seme empezó a inflamar la frente levemente, posteriormente bajo a los ojos y ya empecé a consultar y bueno me dijeron que era una fistula y acumulo de moco, posible sinusitis, pero el hinchazón que tenia era sin dolor sin molestia nada solo inflamación sin dolor y abecés baja por la nariz cuando me apretaba, y finalmente consulte con otorrino donde me saco tomografía y me diagnostico sinusitis y me opere, lo mas preocupante es que a 3 meses de mi operación seme sigue hinchando la frente y bajando a los ojos mas seguido no se que hacer mi medico esta experimentando con medicamentes y antibioticos y me dijo al final que hay hacer otra cirugía de ensanchamiento de los conductos de senos frontales. no se que hacer Joaquin email del comentarista=pinkyesbo@hotmail.com
REESPUESTA: es imprescindible ver una tomografia computada para poder opinar, de todos modos mediante cirugia endoscopica siempre existe una solución.

(Martes|16|Julio|2013|21:35:3)=buenas tardes doctor a mi hermano de 8 años le van a operar y le han dicho los doctores que puede ser un poco riesgoso cree usted que esta operacion sea peligrosa.si tengo miedo porque todavia es pequeño y no quisiera que le pase nada. victoria andrade email del comentarista=viky.3090@gmail.com

(Viernes|25|Octubre|2013|13:28:26)=Hola, llevo años sufriendo los síntomas de la rinitis y al final me han hecho pruebas de alergia y no me da positivo en nada de lo que me han hecho. Al final me dijeron que tenía una rinosinusitis y me gustaría saber si mi tabique nasal torcido influye o seria un problema de alergia rara, suelo sufrir los síntomas cada vez que cojo algo de frío, hay muchos meses que cada 15 días estoy con los síntomas y me tengo que pasar un día en cama. Me gustaría saber si se puede operar y que problemas puedo tener por pasar por el quirófano. Gracias. Jesus email del comentarista=quete.quete@hotmail.com

(Martes|12|Noviembre|2013|4:23:52)=Hola, quisiera saber que sucede si no me opero? Tengo siucitis crónica desde hace 4 cuatro años, inclusive con uno de mis oídos tapados. Muchas gracias, saludos Ivanna email del comentarista=Ivanna_arregui@hotmail.com.ar

(Martes|12|Noviembre|2013|4:23:52)=Hola, quisiera saber que sucede si no me opero? Tengo siucitis crónica desde hace 4 cuatro años, inclusive con uno de mis oídos tapados. Muchas gracias, saludos Ivanna email del comentarista=Ivanna_arregui@hotmail.com.ar

(Viernes|7|Febrero|2014|8:2:22)=hola Dr. tengo una consulto mi sobrno de 10 años tiene esto pero a el le da cada vez que llega la noche la verdad es muy deseperante verlo con su problema yo quisera saber cuanto me cuesta la operacon para el espero me pueda responder aqui le deje mi correo yojanna lara email del comentarista=jlara.1982@hotmail.com























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