Las sinusitis pueden tratarse mediante tratamiento médico o quirurgico. En general, ante el fracaso del tratamiento médico se utiliza el quirurgico. Pero también ante la sospecha de una patologia neoplasica o tumoral. En este sentido son muy utiles las tomografias para determinar con más precision la naturaleza de la enfermedad a tratar. Esto no descarta en absoluto la radiografia convencional, la cual bien valorada es de gran utilidad.

SENO MAXILAR

Existen dos vías para operar el seno maxilar, la endonasal y la gingivobucal. A su  vez la endonasal puede hacerse por tecnica de Claoue y por cirugia endoscopica.

Via endonasal, operacion de Claoue: Bajo anestesia General o local con sedación, se embebe la zona con vasoconstricotres y se procede a identificar el cornete inferior, el cual se luxa hacia la linea media y hacia arriba exponiendo de ese modo el meato inferior. 

Se legra con una espatula de Freers la mucosa de la pared lateral del meato inferior, formando un colgajo mucoso que se vuelca sobre el piso de la fosa nasal. HAbiendo de ese modo dejado al descubierto la lamina osea intersinusonasal, se procede con un osteotomo a seccionarla. 

Posteriormente se regularizan los bordes de la ventana osea realizada de modo de lograr una ventana rectangular de 3 cm. de longitud anteroposterior (rostrocaudal) y 0.8 cm de altura. 

Hecho esto se está dentro del seno maxilar, y el instrumental curvo entrará por la ventana y legrará el seno permitiendo una evacuación del mismo. 

La ventana a su vez sirve de contraabertura y bien hecha puede ventilar al seno por hasta tres meses, luego de los cuales se cierra sola. 

Esta cirugia es útil en sinusitis a las cuales el tratamiento médico es insuficiente y la operación de Waldwell Luc o la endoscopica se consideran demasiado tratamiento. 

Es excelentemente bien tolerada y tiene bien indicada muy buenos resultados. Tiene un defecto, debe realizarse con la tecnica descripta porque hecha de otro modo no dá resultados. 

Algunos cirujanos practican la abertura osea sin haber retirado previamente la cubierta mucosa y hacen la ventana mediante una raspa circular, en forma insuficiente. 

Esta operación demora 15 minutos como máximo en su realización y teniendo un excelente postoperatorio debería utilizarse de preferencia en lugar de las punciones. Se debe dejar un par de catéteres de 6cm de largo de un calibre de 0,5, de silicona como drenaje, durante una semana. A traves de ellos se puede realizar lavajes.

Via Gingivobucal, operacion de Caldwell Luc: Se realiza una incisión del lado a operar a nivel del surco gingivo bucal, llegando hasta el hueso de la pared anterior del seno maxilar. 

Se divulsiona el tejido submucoso que incluye musculo y se expone ampliamente la pared anterior del seno maxilar. 

Colocados separadores Farabeuf (2) en angulo de 90 grados o segun preferencia del cirujano, se procede a practicar un orificio de 2 a 2,5 cm. de diametro mediante osteotomos a tal efecto. 

Se logra así visualizar la cavidad del seno maxilar, posterior a aspirar su contenido, se decola el mucoperiostio adherido al hueso en toda su periferia, extrayendo posteriormente la mucosa de la cavidad. 

Se identifica la pared intersinusonasal a nivel del meato inferior y se talla una abertura al igual que en la operacion de Claoue. 

Se complementa con correcciones del tabique y de los cornetes medio e inferior que pudieran afectar el ostium de desembocadura. 

Se dejan cateteres de drenaje y se cierra la herida gingivobucal. Es una cirugia con un postoperatorio mucho más molesto que la anterior y que en oportunidades deja insensibilidades dentales debido a que los filetes de dichos elementos dentales pasan por la pared anterior. 

Hay que tomar como referencia de limite superior del area quirurgica al orificio y emergencia del nervio infraorbitario al cual no se debe lesionar, por lo cual se lo debe tener presente en todo momento. 

Muy util en sinusitis severas, pansinusitis y para explorar el seno en casos de duda de presencia de tumores. Terminado el tiempo maxilar permite realizar la cirugia de Ermiro de Lima que consiste en la realizacion del vaciamiento del etmoides desde el angulo superointerno del seno maxilar. 

El peligro que debe tenerse presente en éste ultimo paso etmoidal es el ingreso a la órbita y al cráneo mediante el paso a traves de la lamina cribosa. Respecto de la órbita, el tener presente la misma evitará maniobras que la dañen. 

En cuanto al craneo, el cirujano no debe sobrepasar con sus maniobras una linea imaginaria que pasa por las pupilas de ambos ojos, ya que por encima de la misma se encuentra la parte superior de la lamina cribosa del etmoides.

Cirugia Endoscopica: Se aborda mediante instrumental endoscopico y lentes como una operacion de cirugia de Halle para etmoides. 

Se derrumban las celdillas etmoidales y se permeabiliza el ostium que es el responsable de la sinusitis maxilar, pero no se interviene el seno maxilar en su interior. 

No está indicada en sospecha de tumores del mismo. Por el contrario tiene ventajas comparativas respecto de la cirugia de Caldwell Luc en cuanto al postoperatorio extraordinariamente mejor para el paciente. 

Sin embargo es una cirugia reservada para cirujanos con mucha experiencia debido a su extrema peligrosidad y a las complicaciones severas que en manos inexpertas puede ocasionar, incluida la muerte.

Dr. Leandro Loiácono

octubre de 2006