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La criocirugia endonasal es un recurso muy valioso para los especialistas en otorrinolaringología y para los cirujanos plásticos nasales.

Consideraciones e INDICACIONES:

Actualmente sus indicaciones se han extendido y los criterios de aplicación son bien diferentes que hace 10-15 años.

Luego del fracaso de la septumplastia como recurso terapéutico para 'todas' las insuficiencias respiratorias nasales, se replanteó la necesidad de dotar al arsenal terapeutico de un nuevo recurso. Ese lugar fue ocupado por la criocirugia endonasal o de cornetes.

De este modo, la septumplastia, otrora tan frecuentemente realizada, quedó reservada a aquellos casos de franca desviación septal, con obstrucción marcada de una o ambas fosas nasales.

Aquellas desviaciones septales de tipo racial para la raza blanca, que se hallan presente en un 95 % de los sujetos de ambos sexos (con una franca tendencia de desviación hacia la izquierda = 78% de los casos estudiados), no son tributarias de la septumplastia.

La septumplastia no produce mejorías en la respiración en estos pacientes con discretas desviaciones (e incluso medianas desviaciones) y por el contrario son pasibles de las complicaciones de la septumplastia, algunas de ellas temibles como la perforación.

Hechas éstas aclaraciones y haciendo la salvedad que el autor de éstas líneas practica la cirugia de nariz regular y frecuentemente, pasaremos a tratar el tema que nos ocupa.

En aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria nasal, con antecedentes de bloqueos oscilantes (una fosa nasal se tapa y luego la otra, a veces con cambios de posicion o espontaneamente) que se van incrmentando hasta la oclusión total de dia y de noche pero exageradamente de noche, se debe pensar en el diagnóstico de rinitis vasomotora o hipertrofia de cornetes.

Esta patología es sumamente frecuente en ambos sexos y aparece desde los 8 años de edad. Su tratamiento no pasa ni por la septumplastia ni por la aplicación de sustancias vasoconstricoras endonasales. El tratamiento de elección es la criocirugia de cornetes.

Hemos observado que los pacientes con rinitis alérgica se han beneficiado disminuyendo la rinorrea y la obstrucción, siendo un complemento del tratamiento antialérgico.

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La criocirugia, consiste en la aplicación de un criodo (extremo operatorio que posee el equipo de criocirugia). El criodo es un extremo de metal de 2,5 x 3,5 mm.  y 5 cm. de largo útil de trabajo (el criodo es más largo, pero sólo 5 cm. se introducen en la fosa nasal sobre el cornete inferior).

Al paciente se lo cita al consultorio a la mañana temprano en ayunas (pero puede hacerse a cualquier otra hora siempre que haya observado al menos 4 horas de ayunas luego de una comida ligera).

Dos horas antes de concurrir al consultorio se le indica que tome una dosis de 400 mg de ibuprofeno (200mg en pacientes menores de 14 años) u otro analgésico en caso de alergia al primero.

El procedimiento se hace en una fosa nasal, aplicándose en la otra con un intervalo de 15 a 30 días. Esto debido a que luego del procedimiento se obstruye por completo la fosa nasal tratada debido a la inflamación que ocurre, no pudiendo el paciente respirar por la misma durante aprox. 15 días.

Si el paciente lo considera práctico, puede hacerse en ambas fosas nasales en la misma sesión. Esto es particularmente recomendable en aquellos respiradores bucales que no experimentan malestar en que les bloqueen ambas fosas.

En general, la aplicacion simultanea en ambas fosas es muy mal tolerado por los pacientes adictos a los vasoconstrictores nasales.

La anestesia consiste en un par de chorros de spray de lidocaina al 10%.

Luego de unos 5 minutos de aplicada la anestesia, se procede a aplicar el criodo del equipo en la cara medial del cornete inferior y en ocasiones en el borde inferior del mismo.

Es importante evitar que la acción del criodo ocurra sobre la mucosa del tabique nasal, para lo cual existen medidas de prevención eficaces en un 100%.

El tiempo de aplicación varía de acuerdo al tamaño de hipertrofia de cornetes en relación al calibre de la fosa nasal. Es importante no aplicar más tiempo del razonable para cada caso. Es muy fácil calcular el tiempo, lo cual es sólo explicable en nuestro curso teórico práctico.

Luego de terminada la exposición del criodo sobre el cornete inferior, se procede a retirarlo. Se deben tener presente las características del equipo que se usa para comenzar a contar el tiempo de aplicación y el de retirada. En la retirada, si se hace prematuramente se pueden producir daños en la mucosa, absolutamente evitables.

En nuestra casuística, que lleva ya 15 años y 4.770 pacientes hemos tenido muy buenos resultados, debiendo hacer nuevas aplicaciones al mismo paciente en sólo 30 casos. La mayoría de los pacientes que recibieron una segunda aplicación quedaron satisfechos con el resultado. Dicha segunda aplicación fue realizada dentro de los tres meses de realizada la primera, como complemento de la anterior.

El 60% de los pacientes tratados tenía rinitis vasomotora pura, sin hipertrofia.

El 15% de los pacientes tenía hipertrofia de cornetes inferiores.

Un 35% de los pacientes tratados tenía uno de los dos trastornos anteriores asociado a desviación septal leve a moderada.

Los resultados comenzaron a ser favorables a los 15 días de la aplicación, en que se cae la costra mucosa, pero fueron máximos a los 8 meses de la misma. Se debe hacer particular hincapie a los pacientes que no usen vasoconstrictores nasales luego del procedimiento ya que estos pueden producir salvas de extrasistolias o taquicardias importantes.

Es importante observar un tratamiento adecuado luego de la aplicación para minimizar las molestias que ocasiona la formación de tejido cicatrizal en el área criogenizada. Esto reduce las turbulencias, mejorando el flujo de aire.

Al año de la aplicación, todos los pacientes han experimentado una mejoría importante en su respiración nasal, siendo más difícil corregir el mal habito respiratorio que la respiracion nasal en si misma.

Quienes usaban gotas o aerosoles nasales para 'abrir' las fosas nasales, dejaron de usarlos definitivamente.

No hemos tenido necesidad de reaplicar el tratamiento a los pacientes, salvo aquellos que se mencionó que les hizo falta una segunda aplicación complementaria de la primera. Es decir, no ha sido necesario a la fecha (15 años de experiencia) aplicar criocirugia a pacientes que se les haya hecho años atrás.

No obstante, no se descarta que pudiera ser necesario repetirla en algun paciente. Sin embargo, dado lo simple y tolerable del tratamiento (en manos adecuadas), no habría inconvenientes en repetirlo.

El costo del mismo es abosolutamente accesible y el paciente puede volver a la actividad normal en pocos días, incluso si su trabajo es de oficina pueden reintegrarse rápidamente.

El procedimiento tiene muy buenos márgenes de seguridad, por lo que respetando la técnica de aplicacion y las indicaciones adecuadas, tiene elevadísimos porcentajes de muy buenos resultados y ausencia de complicaciones.

Se puede aplicar desde los 9 años en adelante, no tiene contraindicaciones absolutas, excepto la atrofia de la mucosa nasal (Ocena). Debe evitarse su aplicación en pacientes con resfríos, episodios alérgicos agudos, estados congestivos agudos, ya que su eficacia disminuye porque lo que se congela es el edema de la mucosa del cornete y no el cornete en si mismo. También debe evitarse su aplicación en pacientes con infecciones rinosinusales hasta tanto sean curados de la misma mediante el tratamiento adecuado.

Tampoco se debe utilizar en pacientes que tienen sangrado nasal (no es una contraindicación) ya que los resultados en cuanto a la mejoria de la respiración nasal son inferiores.

Ventajas comparativas: respecto de la galvanocauterización y electrocirugía de cornetes, es ampliamente superior ya que reduce el volumen y no deja la desagradable consecuencia de la alteración del flujo aéreo por turbulencia como las otras dos técnicas. Dichas técnicas dejaban las fosas nasales permeables pero la dificultad respiratoria persistía debido al trastorno del flujo aéreo producido por las mismas.

Respecto de la cirugia convencional o resección submucosa, los resultados son comparables, pero el riesgo de complicaciones de una y otra técnica es absolutamente favorable a la criocirugia. La hemorragia en la resección submucosa es importante intra y postoperatoriamente. La criocirugía no conoce la hemorragia en su procedimiento ni en el postoperatorio.

La gran ventaja de la criocirugia es además de sus resultados, el de ser un procedimiento excelentemente bien tolerado por los pacientes en modo ambulatorio y a todas las edades de 9 años en adelante.

Dr. Francisco Leandro Loiácono

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