Septoplastia o Septumplastia (SPL)  

Tabique desviado

La Septoplastia es la cirugia para resolver la desviación de tabique nasal. 

Desviación del Tabique nasal

Por definición, el tabique es una lámina de hueso y cartílago que separa internamente a la nariz en dos fosas nasales, una derecha y otra izquierda. El tabique, comienza en la punta nasal y termina en la parte posterior de las fosas nasales o coanas, donde comienza la rinofaringe o cavum. 

Antes de decidir operar un tabique, hay que descartar la presencia de otras patologías responsables de la dificultad respiratoria de la que se queja el paciente. 

No se deben operar tabiques con desviaciones o espolones, en pacientes que NO se quejen de insuficiencia respiratoria nasal. 

Una causa, la más habitual de mala respiración nasal en adultos es la hipertrofia de cornetes o rinitis vasomotora. 

Se ha visto a muchos pacientes operados de tabique que en realidad deberían haber sido operados de cornetes.

Una vez valorada la necesidad de operar al paciente luego de haberlo estudiado, se debe recurrir a un cirujano con experiencia, debido a que la cirugía de tabique en manos  inexpertas (e inescrupulosas) trae como consecuencia perforaciones de tabique nasal. 

La perforación de tabique nasal es una situación grave, ya que además de las molestias que trae, es de muy difícil solución (deben ser operadas y el porcentaje de éxitos -en buenísimas manos- no supera el 45% en perforaciones de gran tamaño)

La cirugía se debe hacer preferentemente con anestesia general, ya que bien hecha, insume de 30 a 60 minutos en buenas manos y se correría el riesgo si se hiciera anestesia local, de quedarse sin anestesia al cabo de ese lapso. 

Claro está que estamos hablando de tabiques que necesitan ser operados, alguien puede decir que es una cirugía de 15 minutos y posiblemente lo sea, cuando no hace falta operarlo!!!.

La operación consiste en liberar el cartílago y al hueso del tabique de la mucosa nasal que lo tapiza en ambos lados. Hecho esto, se procede a la rectificación de dichos elementos y a la posterior reposición en su lugar. Finalmente se suturan las heridas de la mucosa. 

La operación no tiene riesgos en pacientes sanos (sin problemas de coagulación, de corazón, pulmones, etc.), y los muy buenos resultados en buenas manos son superiores a un 97%, no existiendo malos resultados en el restante 3%. 

Los tubos pueden ser dejados en las fosas nasales durante 7 a 15 días. Habitualmente cuando se dejan más de 7 días, se retiran los de una fosa dejando los de la contraria, con lo cual el paciente puede respirar nasalmente.

No se aconseja resolver en una misma cirugía la desviación del tabique (septumplastia) con la desviación de la pirámide nasal (rinoplastia).

 Las estadísticas generales indican que cuando se resuelven ambas patologías los resultados muy buenos caen al 70%, quedando en el 30 % restante una cantidad importante de malos resultados.

No obstante, hay casos y casos. Hay pacientes en los cuales es posible anticiparle la resolución de ambas patologías conjuntamente (rinoseptumplastia) con buenos resultados.

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En sujetos de raza blanca es habitual encontrar con mucha frecuencia desviaciones de tabique que no importan insuficiencias respiratorias. Aun cuando un paciente sufra de insuficiencia respiratoria nasal y tenga un tabique desviado se deberá tener mucho cuidado a la hora de operarle ya que puede no ser el responsable del trastorno. 

Sólo tabiques francamente desviados podrán ser considerados responsables de mala respiración nasal. 

Otras causas de insuficiencia respiratoria nasal son los cornetes y habitualmente ellos son en los adultos la causa más frecuente, ya sea por hipertrofia o por disfunción como sucede en la  rinitis vasomotora.

Indicación

El examen de un tabique desviado se hace excluyentemente mediante rinoscopía anterior. El tabique es absolutamente visible desde los orificios nasales sin necesidad de ningun medio diagnostico. En general la radiografía no aporta sino que mas bien confunde. La tomografía, puede ser útil en casos de desviación posterior, o mejor aún en aquellos casos en que desde el orificio nasal no es posible ver el tabique posterior debido a una franca desviación anterior.

Confirmado el diagnóstico de tabique desviado quirurgico, se debe proceder a evaluar si el paciente puede ser operado sin riesgo o no, para ello se realizará análisis, radiografías de tórax y electrocardiograma.

Se le informará al paciente que la cirugía es de mediana complejidad y que no traerá modificaciones del aspecto exterior de la nariz. Tampoco se le dejará cicatriz alguna, ya que todas las incisiones se harán dentro de los orificios.

Si en cambio, se le advertirá que en el postoperatorio debido a la colocación de taponajes o tubos endonasales (según preferencia del cirujano) no podrá respirar por la nariz, durante los días que permanezcan los mismos.

En general no hay dolor postoperatorio o el mismo es leve y fugaz, en general no requiere analgésicos o sólo 1 ó 2 tomas.

Imagen 1: corte sagital de la cara a nivel del tabique nasal sin seccionarlo. En azul el componente cartilaginoso o cartílago cuadrangular, la porción más frecuentemente desviada. El resto situado por detrás y arriba es óseo.

Técnica quirúrgica

Con el paciente anestesiado (anestesia general) se procede a infiltrar ambos lados de la mucosa con una solución de epinefrina a fines de obtener vasoconstricción y también para despegar la mucosa del esqueleto cartilaginoso y óseo.

Se depilarán las vibrisas de los orificios mediante hoja de bisturí bien filosa.

Posteriormente, si la desviación compromete al borde anterior del tabique, lo que habitualmente se designa como subluxación anterior del septum, se procede a una incisión tipo Cottle, que se sitúa delante del borde anterior y detrás de las cruras mediales de los cartílagos alares. Esta incisión no será transfixiante, es decir no pasará hacia el otro lado. El lado desde el cual se hace la incisión depende de la elección del cirujano estando quienes optan por hacerla desde el lado menos desviado y otros por lo contrario.

Si el borde anterior del tabique no está desviado y la desviación se sitúa por detrás, de elección se hará la incisión tipo Killian, situada a aproximadamente 6 a 10 mm. por detrás del borde anterior del tabique. Esta incisión también se hace sólo desde un lado y depende de la elección del cirujano.

En ambos casos, cualquiera sea la incisión se procede a decolar la mucosa de ambos lados. 

En el caso de la incisión delante del borde anterior del septo, se estará trabajando sobre la semimucosa del tabique, la cual es dificil de decolar con decolador, por lo cual se preferirá decolarla con una hoja de bisturí bien afilada.

En cambio en el caso de la incisión por detrás del borde, se puede perfectamente utilizar un decolador de Freers.

Las maniobras con el decolador de Freers en todos los casos serán suaves y lentamente progresivas. Primero se buscará decolar hacia arriba, luego hacia atrás y finalmente hacia abajo. En muchas ocasiones se deberá trabajar a demanda según el tipo de desviación. Sin embargo, el decolado inferior será siempre el último en realizarse.

Si se optó por la segunda incisión, o sea detrás del borde anterior del septo, luego de decolar por completo la mucosa de ese lado, se incidirá el cartílago en forma vertical y paralelo a la incisión realizada en la mucosa, cuidando de no herir la mucosa del lado opuesto. Además se tendrá particular cuidado de no hacer la incision en el cartílago en el mismo lugar que se hizo la incision de la mucosa, sino un poco por detrás (3-4 mm.)

De ese modo alejaremos el peligro de perforación comunicante del septo, una de las complicaciones de ésta cirugia.

Imagen2: 1.cartílago cuadrangular  2. lamina perpendicular del etmoides (ósea)  3. vómer (óseo)  4. espina nasal del frontal  5. huesos propios  6. lámina cribosa del etmoides  7.seno esfenoidal  8.cartilagos alares   9.cartilago vomeriano  10.espina nasal anterior del maxilar superior  11. conducto palatino anterior 12. apófisis palatina del maxilar superior

Una vez alcanzada la mucosa del lado contrario a traves de la incision en el cartílago, se procederá a decolar la misma. con lo que hemos logrado decolar y despegar la mucosa hacia ambos lados del esqueleto osteocartilaginoso del tabique.

Imagen 3: decolado de la mucosa mediante el uso de espátula de Freers

De ese modo nos queda visible dicho esqueleto. Mediante el bisturí de Ballenguer, se procederá a resecar el cartílago cuadrangular dejando un marco en el borde anterior y superior que evitará una nariz hundida en silla de montar. Dicho marco tendrá un ancho de 8 mm. aproximadamente.

Resecado el cartílago, se observarán las desviaciones óseas, particularmente del piso de la fosa nasal, ya que la desviacion del cartílago durante el crecimiento del mismo ha conllevado a una desviación de la cresta nasal ósea que lo contiene en el piso. En caso de confirmarse ésta situación, la cual es muy frecuente, se procederá a escoplado del mismo mediante escoplo en media caña y con sus bordes romos para no lesionar las mucosas de ambos lados del tabique.

Un detalle técnico de suma utilidad para evitar el desgarro de la mucosa mientras se realiza la cirugía, es el de prolongar la incisión de abordaje del tabique hacia el piso de la fosa nasal a nivel de la fracción del piso de la válvula de Cottle.

A fines de conocer si la permeabilidad de las fosas nasales es adecuada se puede utilizar una bugía ginecológica tipo Hegar Nro. 7 u 8 en adultos. La misma deberá ingresar por la narina y recorrer la fosa nasal hacia el cavum sin encontrar obstáculos. Si ello no ocurriera, se debe revisar una y otra vez la cirugia, ya que estaríamos dejando un elemento óseo o cartilaginoso que actuará como memoria de tabique.

La memoria del tabique es la actitud que tiene el mismo de volver al lugar de desviación que tenía antes de ser operado. 

La memoria del tabique tiene dos componentes, el estructural y el cicatrizal. El estructural es el que el cirujano puede combatir eliminando y corrigiendo todas las desviaciones que existen. 

En cambio, el cicatrizal, es más difícil de combatir. Cuando el cirujano hace las incisiones en la nariz, las hace con el tabique desviado, de modo que cuando las mismas cicatrizan, lo hacen preservando dicha posición. Para evitar ésto, que más que anular el buen resultado de una cirugía lo desluce, se debe recurrir a tutorizar el tabique.

Personalmente y desde hace muchos años utilizo la colocación de tubos endonasales a ambos lados de la nariz. Para ello uso sondas plásticas o mejor siliconadas del calibre de una sonda nasogástrica número 9. 

En cada fosa nasal coloco generalmente tres de éstos tubos, uno por encima del otro. El largo de las cánulas o tubos es el suficiente como para que lleguen hasta el borde coanal de las fosas nasales el cual se encuentra promedio a 7 cm de los orificios nasales anteriores.

Para evitar que se deslicen, se suturan con hilo de lino los tres tubos entre sí y luego el lino de un lado se anuda con el del lado contrario. Para evitar seccion en la columela, se coloca una cinta plástica delante de la misma.

Los tubos se dejarán en la nariz por 10 a 15 días pudiendo sacarse luego y observar si no es necesario dejarlos unos días más a fines de contrarrestar el componente de memoria cicatrizal.

Una vez retirados los tubos ya sea por efecto de la cirugia o por la permanencia de los tubos, se tendrá una nariz seca que junta costras que molesta y obstaculizan la respiracion nasal. Es muy útil el uso de ungüentos o pomadas cicatrizantes o refrescantes, durante al menos 1 mes.

Se tendrá particular cuidado en ésta etapa luego de retirados los tubos en prevenir la formación de sinequias entre tabique y cornetes (sinequias turbinoseptales). 

La formación incipiente de sinequias se evidencia por puentes de mucosidad o costras entre tabique y cornetes, de ocurrir así, se procederá a interponer lo más pronto posible una lámina de silicona o celuloide o simplemente tubos y dejarlos por un periodo de una semana. En éstos casos la aplicacion de pomadas cicatrizantes es de rigor. 

Si un tabique ha sido correctamente enderazado, las sinequias serán facilmente corregidas. En caso de necesidad se las reseca con galvanocauterio y se interpone una lámina de silicona o celuloide.

No se debe olvidar la administración de antibióticos durante el postoperatorio, particularmente mientras tenga colocados tubos endonasales.

Dr. Francisco Leandro Loiácono