Etmoiditis y celulitis orbitaria

Cuando vemos en el consultorio a un niño o a un joven con un ojo hinchado podemos estar ante la presencia de una celulitis orbitaria a punto de partida de una sinusitis etmoidal o maxiloetmoidal.

Ante todo se la debe diferenciar de picaduras de insectos (mosquitos, vinchucas, arañas, etc.), también de infecciones de la via lagrimal (dacriocistitis) y de procesos alérgicos.

Sin embargo, los antecedentes de secreción nasal a predominio purulento, congestión nasal, cefaleas, dolor en los puntos sinusales particularmente en el punto nasoorbital, nos deben mover a solicitar una radiografía de senos paranasales en sus dos posiciones: fronto naso y mento naso placas. 

Allí en la gran mayoría de las placas bien realizadas podremos descubrir el proceso etmoidítico. Una tomografía en caso de dudas nos aclarará el diagnóstico.

 Otro dato a tener en cuenta es la tendencia a la supuración del proceso, la cual es frecuente en las dacriocistitis y etmoiditis, por lo que no existiendo antecedentes lagrimales, se debe pensar en el etmoido maxilar.

Es importante descartar traumatismos nasales en las 48 horas previas, los cuales pueden ser la puerta de entrada de un enfisema orbitario al sonarse la nariz. En éstos pacientes el antecedente del traumatismo y los dichos del paciente que luego de sonarse la nariz sintió un ruido y se le hinchó la órbita son suficientes para sospechar un enfisema. En éstos casos la administración de antibióticos preventivamente y la indicación de no sonarse la nariz son sumamente útiles. En general en 72 horas, desaparecen las molestias.

Descartados los otros diagnósticos diferenciales se debe tener presente que una Celulitis orbitaria puede complicarse a nivel endocraneal o bien originar una fistula etmoideocutanea.

También puede originar la temida tromboflebitis del seno cavernoso o bien una meningoencefalitis que llevan a la muerte. 

Entre las secuelas podemos mencionar los trastornos de la motilidad ocular, diminución de la visión y o ceguera. 

Clasificación de Hubert (de complic. orbitaria de origen sinusal)

1. edema inflamatorio de párpados, hay edema de párpado inferior o ambos, dolor, fotofobia y lagrimeo, pero movimientoso culares conservados. Escaso compromiso general. Tratamiento médico.

2. Infección de la pared ósea y su periostio: parpados hiperémicos, aspecto flegmonoso, fluxion a la palpación (contenido purulento), el periostio se desprende y puede fistulizarse (fistula etmoidocutanea). Hay exoftalmos, limitación de movimientos oculares que ya resultan dolorosos. Se debe indicar antibioticos y hacer drenaje. También tratar el seno afectado.

3. La infección llega a los tejidos blandos de la orbita. La celulitis y el abceso de órbita determinan fiebre y dolor local espontaneo y a la palpacion. Hay exoftalmos marcado, quemosis e inmovilidad ocular. Alteraciones de la vision que pueden ser pasajeras, pero que posteriormente llegan a la amaurosis. Tratamiento médico y quirurgico.

4. Tromboflebitis de la vena oftálmica: la invasion venosa se manifiesta con brusco ascenso y grandes oscilaciones de la temperatura, escalofríos, postracion del enfermo, obnubilacion, estado grave, progresivo.  Antibioticoterapia y cirugia del seno en forma urgente.

5. Tromboflebitis del seno cavernoso: Es el final, gravísimo, estado de sepsis, paciente desconectado con el medio. 

Clasificación de Chandler modificada:

GRADO I.- hay sinusitis etmoidal, que puede estar acompañada de sinusitis maxilar y o frontal. clínicamente hay edema de ambos párpados, aun cuando puede ser más evidente en uno de ellos. Si se deja el cuadro evolucionar, lo hace ahacia la fase supurativa ocasionando absceso del párpado superior. Posteriormente se complican con absceso endocraneal Epidural. No hay compromiso visual ni de motilidad ocular. 

GRADO II.- Existe sinusitis etmoidal,  acompañada de sinusitis maxilar, frontal o esfenoidal, hay exoftalmia por compromiso de la grasa periorbitaria con o sin quemosis. En éste grado se incluye la limitación del movimiento ocular y/o disminución de la visión.

GRADO III.- se encuentran los elementos de los grados I y II, además de exoftalmia hacia abajo y afuera, producido por absceso subperióstico de etmoides. Puede estar alterado el reflejo pupilar y haber edema de papila.  

GRADO IV.- Hay exoftamos marcado,equimosis, optalmoplejía, disminución o perdida de la visión por el abceso retroocular que comprime el nervio optico, reflejo pupilar disminuido, midriasis.

GRADO V.- oftalmoplejia, midriasis, exoftalmos, paciente comatoso o somnolientos, cefalea. Si hay sinusitis esfenoidal, sospechar fuertemente en pacientes con disminución del sensorio el compromiso del seno cavernoso.

TRATAMIENTO DE LA CELULITIS ORBITARIA 

1. Internación

2. Tomografía Computada: buscar compromiso de seno esfenoidal además del compromiso de los demás senos. Confirmar compromiso de seno etmoidal. Se debe investigar abcesos en fosa craneal anterior particularmente. Investigar seno cavernoso.

3. Laboratorio: Hemograma, coagulograma, eritrosedimentación, glucemia, uremia.

4. Evaluación clínica general

5. Plan de hidratación parenteral (PHP)

6. Antibioticoterapia endovenosa (penicilinas, cefalosporinas

7. hidrocortisona endovenosa

8. En los grados III, IV y V previo antibiotico cobertura se indica drenaje quirúrgico. Los pacientes pueden ser tratados con una cirugía conservadora del complejo osteomeatal excepto los complicados. 

El pronóstico de los grados IV y V es reservado.

La sinusitis frontal aparece por encima de los 8 años debido a que se forma en esa etapa el seno. Esta sinusitis es la que más frecuentemente puede originar absceso endocraneal peridural, subdural o parenquimatoso. 

El cuadro neurologico muchas veces pasa desapercibido debido a que el compromiso del lobulo frontal es oligofocal, sólo la cefalea y la fiebre son sus sintomas. En éste caso la Tomografia computada debe además investigar lobulos frontales y fosa craneal anterior. No debe sorprender que luego de terminar con la ingesta del antibiotico el paciente recaiga y se agrave. 

La mayoría de los abscesos cerebrales drenados por neurocirujanos son a punto de partida de  Sinusitis. Hay reportes de abcesos cerebrales que no necesitaron drenaje y respondieron a los antibioticos y procedimientos Otorrinolaringológicos tales como permeabilidad del ostium frontal, uncifectomia, trepanación, procedimiento osteoplástico del seno frontal).

La sinusitis esfenoidal es rara, particularmente en niños, se la debe esperar más en cuadros de pansinusitis por encima de los 8 años. 

Su intima relación con el seno cavernoso la hace sumamente peligrosa ya que puede llevar a la muerte o dejar secuelas neurológicas por los nervios que dentro del mismo se encuentran. 

Si un paciente presenta coroiditis, iridociclitis neuritis óptica, sin causa aparente ,se debe sospechar de una sinusitis esfenoidal.

Dr. Loiácono, 2002

1. Otorrinolaringologia, Thompson, Bertelli, Zubizarreta, Campos.

2. Otorrinolaringologa, Diamante

3. Otorrinolaringologia, Paparella, Shumrik, Gluckman, Meyerhoff