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Flemón o Abceso Periamigdalino |
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Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia
(Telefono:+54 02901 445130)
El abceso o flemón periamigdalino es una celulitis ubicada entre la cápsula de la amígdala y los musculos de la pared faríngea. El espacio periamigdalino se extiende en sentido anteroposterior desde el pilar anterior al pilar posterior, hacia abajo lo hace hacia la fosa piriforme (lo cual explica la peligrosidad de obstrucción de la vía aérea por ataque a ese nivel). Hacia arriba se extiende hacia el paladar duro y hacia el torus tubario en cavum.
Patogenia: Hay dos modalidades:
1. En la mayoría de los casos, ocurre como complicación evolutiva de una amigdalitis aguda.
2. En otros casos puede ocurrir como modalidad evolutiva de una periamigdalitis pura (afectación inicial del espacio periamigdalino), sin amigdalitis inicial. En estos casos el ataque ocurre habitualmente encima del polo superior de la amígdala, abultando más a nivel palatino. En éstos casos hay una relación más íntima con el músculo pterigoideo interno. En éstos casos juegan un papel no determinado totalmente todavía, las glándulas salivales de Weber alojadas en el espacio periamigdalino a nivel del polo superior de las amígdalas. En los casos que éstas glándulas están afectadas, el abceso periamigdalino es la patología inicial y no hay amigdalitis previa ni simultánea y se trata entonces de una sialodadenitis supurada aguda, en general por ectasia de los conductos excretores como producto de una inflamación de garganta de otra causa, viral por ejemplo. La afección periamigdalina inicial explica la recurrencia de flemón en pacientes amigdalectomizados.
Gérmenes:
El gérmen que habitualmente la produce es el germen grampositivo denominado estreptococo beta hemolítico del Grupo A de Lancefield. En una proporción menor de casos otros gérmenes grampositivos pueden producir la enfermedad.
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Streptococo pyogenes
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Streptococo milleri
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Haemophilus influenzae
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Neisseria
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Staphylococo aureus
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Peptoestreptococo
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Streptococo Viridans
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Streptococo sanguis
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Fusobacterias
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Pretovella
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Bacteroides
El tiempo de comienzo de la formación del abceso varía entre 2 a 8 días de producido el proceso inflamatorio inicial que le dá origen.
Tiene una etapa inicial inflamatoria y posteriormente pasa a la etapa supurativa. Estadísticamente hay 3 casos cada 10.000 habitantes.
En
general ocurre en una sola amígdala pero puede ser bilateral. La
infección a punto de partida del abceso puede diseminarse al piso de
la boca, al paladar, al cuello y al tórax. Los tejidos inflamados
pueden obstruir la vía aérea generando uina emergencia.
El flemón puede ocurrir en la infancia, adolescencia y en
el adulto. Su frecuencia ha disminuido notablemente con el
advenimiento del tratamiento antibiótico de las amigdalitis. Un
tratamiento precoz de las amigdalitis con antibióticos es una medida
de prevención muy útil.
Síntomas:
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dolor de garganta
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adenopatias submaxilares
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edema de cuello
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babeo
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disfagia
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voz gangosa
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otalgia refleja
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dolor de cabeza
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fiebre
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escalofríos
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ronquera(no en todos los casos)
Signos
Al
examen de la garganta y cuello se halla enrojecimiento e hinchazon
de la/s amígdalas, paladar, garganta, a veces cuello y piel de
tórax (casos avanzados). EL tamaño de la amígdala coincide con un
grado III de hipertrofia.
Halitosis, taquicardia, deshidratación si hay una masa ocupante grande a nivel de garganta o ha progresado a zonas vecinas.
El Trismus (dificultad para abrir la boca y otras actividades relacionadas: hablar, comer,etc.) es un signo de importancia ya que indica compromiso del plano muscular profundo (músculo pterigoideo interno) y por sí solo indica conducta terapéutica agresiva.
El cultivo de la secreción de garganta demuestra el gérmen causal. En ocasiones los niños no toleran la maniobra de obtención de la muestra.
El laboratorio muestra leucitosis franca (20.000 a 35.000 G.B.) con neutrofilia.
Ante la duda de si es un abceso para o retrofaringeo se puede indicar el ultrasonido. También en casos de drenaje se puede indicar para aclarar la ubicación de la arteria carótida interna.
Se indicará tomografía computada si el paciente no puede abrir la boca (trismus) y si hay compromiso de áreas más allá de la garganta (cuello, laringe, piso de la boca, pterigoides)
Diagnóstico Diferencial:
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Perigamigdalitis: no hay amigdalitis previa sino que el proceso comienza a nivel del espacio periamigdalino directamente.
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Abceso parafaríngeo
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Tumores (linfoma, leucemia-infiltrados-)
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Aneurisma de la carótida interna
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Adenoma pleomorfo
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tumores de parótida
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Angina de Ludwig
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Mononucleosis
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Infeccion Dental
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Mastoiditis
Tratamiento:
Si el cuadro no está avanzado está indicado el tratamiento médico. De lo contrario, si el flemón llega a la línea media o la excede y además hay compromiso de cuello, se debe contemplar además del tratamiento médico, el quirúrgico.
Trat. Médico: Reservado para flemones limitados a la garganta, de una sola amígdala, sin compromiso de áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca) y que no llegan a la línea media, en pacientes con buen estado general y sin patologías asociadas (diabetes, tumores, cardiopatías, neumopatías, etc.). El paciente no debe presentar Trismus.
El tratamiento médico ambulatorio está reservado para aquellos casos iniciales que no han sido tratados previamente en días anteriores y cuyo primer tratamiento antibiótico en el episodio sea el que se pretende administrar. Si el paciente ya ha sido tratado por la amigdalitis que generó el flemón amigdalino se debe tener suma precaución, cultivar, indicar amoxicilina + clavulánico y evaluar la probabilidad de drenaje quirúrgico.
Se indican antibióticos, penicilina (Vía Oral:500.000 a 1.500.000 U cada 6 horas, Vía Endovenosa: 22.000U/kg cada 6 horas) o amoxicilina, ésta última sola o asociada con ácido clavulánico a fines de evitar las resistencias a las betalactamasas. Si se trata de pacientes alérgicos a las penicilinas se deberá optar por macrólidos como la eritromicina (15-20 mg/kg/dia I.V. cada 6 horas not to excediendo 4 g/dia), o claritromicina.
Si se sospecha germen anaerobio agregar clindamicina o metronidazol (dosis de carga:15 mg/kg o 1 gramo para adultos de 70 kg I.V. en una hora. Dosis de Mantenimiento: la misma que la de carga administrada en 6 horas - 7.5 mg/kg o 500 mg para 70kg no exceder 4 g/día).
Se puede asociar corticoides a fines de lograr una disminución rápida del edema y una mejor biodisponibilidad del antibiótico a nivel de los tejidos. La administración de antibióticos y corticoides se hace por vía oral y ambulatoria en pacientes en estadíos iniciales y sin otros compromisos clínicos.
En la gran mayoría de los casos la fiebre y el dolor ceden a las 48 horas del tratamiento y hacia los cinco días hay una franca disminución del tamaño del flemón pudiéndo producirse el drenaje espontáneo en caso de contenido purulento en su interior, el cual no siempre está si se lo trata en etapas iniciales.
Si el paciente es internado para evaluar o indicar una conducta quirúrgica es muy útil administrar los antibióticos por vía endovenosa.
Si se observa mala evolución, ya sea por falta de respuesta al antibiótico, de modo tal que la fiebre y el dolor no ceden, empeora el estado general y aparece inflamación y compromiso más allá de la garganta, está indicado internar al paciente, administrar antibióticos por via endovenosa y evaluar la conducta quirurgica de drenaje.
Tratamiento Quirúrgico: A evaluar si el flemón llega a la linea media, es bilateral o compromete áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca). También estará indicado si el paciente está siendo medicado con antibióticos y el flemón progresa, o si estaba medicado con antibióticos por una amigdalitis y a pesar de ello hizo un flemón. Pacientes que presentan trismus.
El antecedente de flemón previo no implica sin embargo adoptar conducta quirúrgica de drenaje por sí mismo.
Sin embargo, es de indicación relativa la amigdalectomía, posterior (3-6 meses) a un flemón.
El tratamiento quirúrgico consiste en el drenaje por insición del pliegue velo amigdalino en el polo superior de la amigdala afectada.
Esta maniobra no debe practicarse sin cobertura antibiótica previa ni tampoco hacerla si la evolución es favorable y la tumoración es pequeña ya que no está exenta de riesgos.
Es más probable la aspiración de contenido purulento en el drenaje quirurgico que en el espontáneo (que habitualmente ocurre con el tratamiento médico). El peligro de la aspiración es la neumonia.
El drenaje quirúrgico debe ser hecho con anestesia tópica y sedación suave. Tiene el mismo porcentaje de morbimortalidad que la amigdalectomía. Tiene un riesgo anestésico aumentado relacionado con la necesidad o no de intubación según el caso.
Se puede indicar la punción del flemón en lugar de su drenaje, sin embargo ésto no disminuye el riesgo de la maniobra, que no es elevado. La maniobra tiene un 15% de fracasos.
Tanto en la punción como en el drenaje la maniobra debe limitarse al plano superficial ya que el peligro de herir la arteria carótida interna está presente. En las punciones es útil usar agujas cortas y protegidas para evitar penetraciones profundas.
El objetivo del drenaje es contribuir a la resolución de la patología cuando ésta no mejora y evitar las complicaciones que se detallan más adelante.
La
amigdalectomia de urgencia en caliente (agudo) tiene hasta un 7% de
complicación hemorrágica (un 5 a 6% más que en frío -crónico-).
Pronóstico:
El
aceso o flemón periamigdalino con el tratamiento indicado tiende a
evolucionar favorablemente. El porcentaje de mortalidad no es conocido
(bibliografia americana). La morbilidad está relacionada con el
dolor, la pérdida de actividad escolar o laboral y por las
complicaciones (ver más adelante).
Complicaciones:
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abceso inferior, localizado en base de la lengua, hay disfagia y otalgia intensas, dificultad para sacar la lengua fuera de la boca.
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edema de laringe, en flemones posteriores, inciiandose en el cartilago aritenoides desde donde se extiende a la corona laringea, es grave y peligroso por la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y muerte.
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flemón laterofaringeo, celulitis de la mandíbula, cuello o tórax
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neumonitis o neumonía por aspiración del abceso
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pericarditis
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derrame pleural
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endocarditis (rara)
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recurrencias de amigdalitis
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recurrencias de abceso en pacientes amigdalectomizados (periamigdalitis primaria)
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ruptura de la artria carótida
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abceso cerebral
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meningitis
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la complicación más temible es la tromboflebitis de la yugular interna o del seno cavernoso. El cuadro clínico es de comienzo brusco, con cefaleas intensas, fiebre muy elevada (40 grados), edema palpebral, quemosis y exoftalmía, dolor retroocular, puede dar como complicacion abceso cerebral o meingitis que llevan a la muerte.
| COMENTARIO DE LECTORES |
| 1- (Domingo|12|Octubre|2008|16:11:11)=Mi
hija acaba de padecer un flemón de esta característica, todavía está
ingresada, tiene 17 años, cada día le sajan el flemón para subcionarle
pus, hoy es el primer día que dicen que ya no tiene pus despúes de tres,
dicen que si mañana no tiene le darán el alta, me gustaría saber como le
ha venido esto pues no ha padecido de amigdalitis, también me gustaría
saber si puede volver a pasarle, si ella está mas predispuesta que otro a
que le vuelva a pasar, y que medidas puede tomar , aquí los médicos no
nos aclaran mucho, he pedido que le hicieran un estudio inmunológico y me
han dicho que no hace falta, yo sólo quiero saber de dónde ha podido
coger esto. Se qie lo han cogido muy a tiempo y ha salido todo bien pero
por lo que tengo entendido puede llegar a ser muy peligroso de no haberla
llevado a urgencias que fue por una casualidad de la vida el que la
llevara. María email del comentarista=invernaderitos@hotmail.com |
| COMENTARIO (Martes|20|Enero|2009|12:28:41)=Hola, yo tube un flemón en la amigdala izquierda cuando tenía 15 años. El caso es que previamente al flemón estube 3 o 4 meses teniendo anginas cada 15 días. Los médicos me decían que no se me curaban bien y por ello volvía a caer. Hasta que un día por la noche me desperté asfixiada, no podía respirar, lo pasé fatal. Llamé a mi madre como pude, pues no podía ni hablar ni abrir la boca. Fuimos a urgencias. Me internaron por poco más de una semana. Los símptomas eran asfixia, dolor, fiebre alta, no podía abrir la boca, frío... Me pusieron altas dosis de penicilina. La segunda noche empezé a sacar pus. La médico me indicó que estaba respondiendo bien al proceso. Así que saqué todo lo que pude. Pasados unos días ya pude abrir la boca. Al cabo de un año, cuando ya estaba bien,me recomendaron operarme de las amígdalas. No lo quise hacer. De hecho firmé un papel en el Hospital conforme me negava. A día de hoy jamás volví a tener anginas. Espero estar sana por siempre!!! Tocaremos madera!! Ánimos a todos los que hayan padecido!!!! Creo que no debe de ser grabe siempre y cuando no se complique. Un abrazo. Laura email del comentarista=sounds_of_the_wind@hotmail.com |
| (Martes|19|Mayo|2009|14:47:10)=Hola lei el articulo y me parecio muy interesante y completo, estoy interesada en este tema ya que tuve un flemon en Noviembre de 2008, me lo drenaron, me dieron antibiotico inyectable y por boca y me dijeron que tenia que operarme para sacarme las amigdalas y queria corroborar si esto era asi. Muy bueno el articulo. sAludos Cordiales. Marcela Marcela email del comentarista=marcelafacu@live.com.ar |
| RESPUESTA: En la mayoria de los casos es prudente operar y sacar las amigdalas para evitar un nuevo episodio de flemón, aun cuando no suele repetirse en todos los casos. Sin embargo, en los que se repite puede llegar a ser mucho más intenso el cuadro con cada episodio. |
| (Martes|26|Mayo|2009|4:18:40)=ANTES QUE NADA UN SALUDO A TODOS, Y GRACIAS POR VUESTROS COMENTARIOS DE SALUD, HOY DESPUES DE UNA SEMANA DE UN CUADRO DE AMIGDALITIS, QUE ME TUVO A PUNTO DE CAER A LA CAMA, LA CUAL TRATE CON REMEDIOS CASEROS, NARANJAS, MIEL,CANELA, LIMONES ETC., ME REAPERECIO Y ACTIVO UN ABCESO QUE ME HABIAN DRENADO HACE MAS MENOS 2 AÑOS, PRODUCIENDOME CON EL TRANSCURSO DE LOS DIAS UNA GRAN HINCHAZON Y DOLOR, QUE ME PUNSABAN EN LA PARTE CENTRAL, LO CUAL ME DERIVO EL DIA DE HOY A CONCURRIR AL MEDICO, EL CUAL DESPUES DE LA REVISION DE RUTINA, DISPUSO QUE SE ME DRENARA EL ABCESO, LO CUAL FUE DOLOROSO, SALIENDO DE ESTE GRAN CANTIDAD DE PUS, COMO CREMA, Y POSTERIORMENTE, PUS MAS COMPACTA COMO SOLIDA, SEGUN ME EXPLICO EL PARAMEDICO QUE ME DRENO,POSTERIORMENTE, ME RECETARON CLOXACILINA 500 GRS., CADA 8 HORAS 7 DIAS,CON CURACIONES DIARIAS EN N CENTRO ASISTENCIAL, LO CUAL CUMPLIRE AL PIE DE LA LETRA; ENVIO MI TESTIMONIO, PARA QUE LE SIRVA A ALGUIEN QUE PADEZCA LO MISMO O ALGO SIMILAR, QUE NO DEJE ESTAR COMO LO HICE YO EN PRINCIPIO, QUE CONCURRA A UN CENTRO DE SALUD A LA BREVEDAD, PARA NO EXPONERSE A DAÑOS MAYORES, POR DESCONOCIMIENTO,GRACIAS RODRIGO GOMEZ email del comentarista=estovir_2000@hotmail.com |
| (Martes|15|Septiembre|2009|13:20:6)=Mi nombre es Mónica, soy operada de amigdalas hacen dos años, ya que hacía repeticiones de flemon amigdalino cada 8 meses aproximadamente. El caso es que sin amigdalas sigo repitiendo el cuadro y me tienen que sajar y colocar bencetacil 2.400.000. Quisiera saber si hay algún tipo de tratamiento definitivo para no seguir con este problema. Muchas gracias Monica email del comentarista=moca_1003@hotmail.com |
| (Martes|20|Octubre|2009|19:40:8)=Buenos días: Tengo 32 años y toda la vida padecí de anginas hasta que hace tres años me operaron de las amígdalas. Después de eso tuve episodios de faringitis mucho menos graves que las terribles amigdalitis que padecía. Desde hace dos años noté una protuberancia en la cavidad izquierda donde se encontraba la amígdala de al rededor de 10 mm de diámetro, al presionarla se siente que lo que hay debajo no es duro y se va hacia arriba unos 4 mm. Como si se tratara de un aceite dentro de una bolsa o algo similar. De vez en cuando se inflamaba mucho y cuando lo tocaba se sentía duro como inflado, después de unos días se desinflamaba hasta su posición inicial. Luego de una de estas inflamaciones observo una protuberancia sobre “la bolsa” del tamaño de la cabeza de un fósforo y ya de un notorio color blancuzco. Al verlo mi otorrino dijo que podría ser un punto encapsulado que quedó de la operación y con anestesia local y un electro bisturí realizó una pequeña intervención donde dijo que salió algo de pus. Después de sanada la herida “la bolsa” sigue en su lugar y sigue inflamándose periódicamente, hoy en día ya con inflamación y enrojecimiento de toda la zona izquierda hasta la campanilla cubriendo totalmente dicha bolsa y mucho dolor, como siempre. Lo que me parece raro es que jamás me realizaron estudios, ni de sangre, ni de ningún tipo solo me recetan antibióticos. Les agradecería muchísimo que me envíen información sobre algún médico que alguna vez halla tratado este tipo de afección por que ya no se que mas hacer, de mas esta decir que toda la sintomatología que presento es concurrente con las descriptas en este y otros artículos que tratan el tema. Muchas Gracias Pablo Pablo |
| Tuve esta enfermedad y en mi caso fue muy difÍcil recuperarme ya que al cabo de una semena de tratamiento ambulatorio éste no funcinó, por lo cual debí ser hospitalizada.Me asusté mucho cuando el doctor me dijo que la materia se podría ir al cerebro y morir. despues de ponerme altas dosís de antibióticos ya hospitalizada sané y nunca más me apareció. graciela email del comentarista=bruji_2001rgc.t@hotmail |
| hola como esta?Queria hacerle una consulta acerca del artículo,hace 4 días me tuvieron que drenar un flemón que se me formó en la amigdala, despues de estar con amigdalitis aguda repetidas ocasiones..en realidad hace muchos años que sufro de este tipo de amigdalitis, en el verano especialmente me enfermo varias veces y tengo que estar medicado para curarme..Pero nunca se me había formado un flemón y esta vez si ocurrió a tal punto que me tuvieron que me inyectaron un decadron,el cual no logró frenar la infección y se hizo necesario drenarlo quirurgicamente..que fue muy doloroso dicho sea de paso je...Mi pregunta es si hay riesgos que todas estas infecciones puedan afectarme otro órgano del cuerpo como ser riñones o corazón..yo siempre sentía que no lograba curarme bien y a las semanas me volvia a enfermarr.y ahora con la aparicion de este flemon tome conciencia de que puede ocurrir algo mas grave y queria consultarlo...Ahora mi doctor seguramente me mandará a hacerme análisis..y me dijo que luego de un mes me podía operar las amigdalas..bueno desde y amuchas gracias y es muy útil la informacion del articulo.saludos Porcaro Nicolas email del comentarista=nicoporcaro@hotmail.com |
Bibliografía
-
Enciclopedie Médico chirurgicale
-
Otorrinolaringología, V. Diamante y col.
-
Otorrinolaringología, V. Thompson y col.
-
Otorrinolaringología, Papparella y col.
-
Ahmed K, Jones AS, Shah K: The role of ultrasound in the management of peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1994 Jul; 108(7): 610-2[Medline].
-
Akhtar MJ, Shinefield HR: Staphylococcus aureus peritonsillar abscess in an 11-week old infant. J Laryngol Otol 1996 Jan; 110(1): 78-80[Medline].
-
Cowan DL, Hibbert J: Acute and chronic infection of the pharynx and tonsils. In: AG Kerr, ed. Scott-Brown's Otolaryngology, 5th ed. 1997: 3-4.
-
Herzon FS: Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. ALYSIS 1995 Aug; 105(8 Pt 3 Su 74): 1-17[Medline].
-
Herzon FS, Nicklaus P: Pediatric peritonsillar abscess: management guidelines. Curr Probl Pediatr 1996 Sep; 26(8): 270-8[Medline].
-
Passy V: Pathogenesis of peritonsillar abscess. Laryngoscope 1994 Feb; 104(2): 185-90[Medline].
-
Prior A, Montgomery P, Mitchelmore I: The microbiology and antibiotic treatment of peritonsillar abscesses. Clin Otolaryngol 1995 Jun; 20(3): 219-23[Medline].
-
Strong EB, Woodward PJ, Johnson LP: Intraoral ultrasound evaluation of peritonsillar abscess. Laryngoscope 1995 Aug; 105(8 Pt 1): 779-82[Medline].
-
Yellon RF, Bluestone CD: Head and neck space infections in children. In: CD Bluestone, Stool S, Kenner M, eds. Pediatric Otolaryngology, 3rd ed. 1996: 1533-4.
Dr.Francisco Leandro Loiácono
Artículos ORL by Dr. F. Leandro Loiacono is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Argentina License.
Based on a work at www.alfinal.com/orl.
COMENTARIO DE LECTORES
(Jueves|8|Agosto|2013|3:9:41)=mi hijo acaba de salirde un flemon, primero le dio admidalitis y luego termino con el flemon en el lado izquierdo, tratamiento intravenoso durante 5 dias, el Dr recommienda operar las admidalas alegando que se rfepiten de nuevo estos. lucrecia corzo email del comentarista=anarivero52@gmail.com
(Lunes|2|Diciembre|2013|18:48:6)=me gustaria saber si el flemon es contagioso mi mama esta hospitalizada debido a esto hoy le sacaron mucho puss con sangre y pasado mañana es dada de alta yo vivo con ella estoy embarazada y tengo un pequeño de cuatro años me gustaria saber si es contagioso muchas gracias jessica email del comentarista=jessica_torres_20@hotmail.com