• dolor de garganta

• adenopatias submaxilares

• edema de cuello

• babeo

• disfagia

• voz gangosa

• otalgia refleja

• dolor de cabeza

• fiebre

• escalofríos

• ronquera (no en todos los casos)

Signos
Al examen de la garganta y cuello se halla enrojecimiento e hinchazon de la/s amígdalas, paladar, garganta, a veces cuello y piel de tórax (casos avanzados). EL tamaño de la amígdala coincide con un grado III de hipertrofia. 

Halitosis, taquicardia, deshidratación si hay una masa ocupante grande a nivel de garganta o ha progresado a zonas vecinas.

El Trismus (dificultad para abrir la boca y otras actividades relacionadas: hablar, comer,etc.) es un signo de importancia ya que indica compromiso del plano muscular profundo (músculo pterigoideo interno) y por sí solo indica conducta terapéutica agresiva.

El cultivo de la secreción de garganta demuestra el gérmen causal. En ocasiones los niños no toleran la maniobra de obtención de la muestra.

El laboratorio muestra leucitosis franca (20.000 a 35.000 G.B.) con neutrofilia.

Ante la duda de si es un abceso para o retrofaringeo se puede indicar el ultrasonido. También en casos de drenaje se puede indicar para aclarar la ubicación de la arteria carótida interna.

Se indicará tomografía computada si el paciente no puede abrir la boca (trismus) y si hay compromiso de áreas más allá de la garganta (cuello, laringe, piso de la boca, pterigoides)

 

Diagnóstico Diferencial:

• Perigamigdalitis: no hay amigdalitis previa sino que el proceso comienza a nivel del espacio periamigdalino directamente.

• Abceso parafaríngeo

• Tumores (linfoma, leucemia-infiltrados-)

• Aneurisma de la carótida interna

• Adenoma pleomorfo

• tumores de parótida

• Angina de Ludwig

• Mononucleosis

• Infeccion Dental

• Mastoiditis

 

Tratamiento: 

Si el cuadro no está avanzado está indicado el tratamiento médico. De lo contrario, si el flemón llega a la línea media o la excede y además hay compromiso de cuello, se debe contemplar además del tratamiento médico, el quirúrgico. 

 

Trat. Médico: Reservado para flemones limitados a la garganta, de una sola amígdala, sin compromiso de áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca) y que no llegan a la línea media, en pacientes con buen estado general y sin patologías asociadas (diabetes, tumores, cardiopatías, neumopatías, etc.). El paciente no debe presentar Trismus.

El tratamiento médico ambulatorio está reservado para aquellos casos iniciales que no han sido tratados previamente en días anteriores y cuyo primer tratamiento antibiótico en el episodio sea el que se pretende administrar. Si el paciente ya ha sido tratado por la amigdalitis que generó el flemón amigdalino se debe tener suma precaución, cultivar, indicar amoxicilina + clavulánico y evaluar la probabilidad de drenaje quirúrgico.   

Se indican antibióticos, penicilina (Vía Oral:500.000 a 1.500.000 U cada 6 horas, Vía Endovenosa: 22.000U/kg cada 6 horas) o amoxicilina, ésta última sola o asociada con ácido clavulánico a fines de evitar las resistencias a las betalactamasas. Si se trata de pacientes alérgicos a las penicilinas se deberá optar por macrólidos como la eritromicina (15-20 mg/kg/dia I.V. cada 6 horas not to excediendo 4 g/dia), o claritromicina. 

Si se sospecha germen anaerobio agregar clindamicina o metronidazol (dosis de carga:15 mg/kg o 1 gramo para adultos de 70 kg I.V. en una hora. Dosis de Mantenimiento: la misma que la de carga administrada en 6 horas - 7.5 mg/kg o 500 mg para 70kg no exceder 4 g/día).

Se puede asociar corticoides a fines de lograr una disminución rápida del edema y una mejor biodisponibilidad del antibiótico a nivel de los tejidos. La administración de antibióticos y corticoides se hace por vía oral y ambulatoria en pacientes en estadíos iniciales y sin otros compromisos clínicos. 

En la gran mayoría de los casos la fiebre y el dolor ceden a las 48 horas del tratamiento y hacia los cinco días hay una franca disminución del tamaño del flemón pudiéndo producirse el drenaje espontáneo en caso de contenido purulento en su interior, el cual no siempre está si se lo trata en etapas iniciales.

Si el paciente es internado para evaluar o indicar una conducta quirúrgica es muy útil administrar los antibióticos por vía endovenosa.

Si se observa mala evolución, ya sea por falta de respuesta al antibiótico, de modo tal que la fiebre y el dolor no ceden, empeora el estado general y aparece inflamación y compromiso más allá de la garganta, está indicado internar al paciente, administrar antibióticos por via endovenosa y evaluar la conducta quirurgica de drenaje. 

 

Tratamiento Quirúrgico: A evaluar si el  flemón llega a la linea media, es bilateral o compromete áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca). También estará indicado si el paciente está siendo medicado con antibióticos y el flemón progresa, o si estaba medicado con antibióticos por una amigdalitis y a pesar de ello hizo un flemón. Pacientes que presentan trismus.

El antecedente de flemón previo no implica sin embargo adoptar conducta quirúrgica de drenaje por sí mismo. 

Sin embargo, es de indicación relativa la amigdalectomía, posterior (3-6 meses) a un flemón.

El tratamiento quirúrgico consiste en el drenaje por insición del pliegue velo amigdalino en el polo superior de la amigdala afectada. 

Esta maniobra no debe practicarse sin cobertura antibiótica previa ni tampoco hacerla si la evolución es favorable y la tumoración es pequeña ya que no está exenta de riesgos. 

Es más probable la aspiración de contenido purulento en el drenaje quirurgico que en el espontáneo (que habitualmente ocurre con el tratamiento médico). El peligro de la aspiración es la neumonia.

El drenaje quirúrgico debe ser hecho con anestesia tópica y sedación suave. Tiene el mismo porcentaje de morbimortalidad que la amigdalectomía. Tiene un riesgo anestésico aumentado relacionado con la necesidad o no de intubación según el caso.

Se puede indicar la punción del flemón en lugar de su drenaje, sin embargo ésto no disminuye el riesgo de la maniobra, que no es elevado. La maniobra tiene un 15% de fracasos.

Tanto en la punción como en el drenaje la maniobra debe limitarse al plano superficial ya que el peligro de herir la arteria carótida interna está presente. En las punciones es útil usar agujas cortas y protegidas para evitar penetraciones profundas.

El objetivo del drenaje es contribuir a la resolución de la patología cuando ésta no mejora y evitar las complicaciones que se detallan más adelante.

La amigdalectomia de urgencia en caliente (agudo) tiene hasta un 7% de complicación hemorrágica (un 5 a 6% más que en frío -crónico-).

Pronóstico:
El aceso o flemón periamigdalino con el tratamiento indicado tiende a evolucionar favorablemente. El porcentaje de mortalidad no es conocido (bibliografia americana). La morbilidad está relacionada con el dolor, la pérdida de actividad escolar o laboral y por las complicaciones (ver más adelante).

Complicaciones:

• abceso inferior, localizado en base de la lengua, hay disfagia y otalgia intensas, dificultad para sacar la lengua fuera de la boca.

• edema de laringe, en flemones posteriores, inciiandose en el cartilago aritenoides desde donde se extiende a la corona laringea, es grave y peligroso por la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y muerte.

• flemón laterofaringeo, celulitis de la mandíbula, cuello o tórax

• neumonitis o neumonía por aspiración del abceso

• pericarditis

• derrame pleural

• endocarditis (rara)

• recurrencias de amigdalitis 

• recurrencias de abceso en pacientes amigdalectomizados (periamigdalitis primaria)

• ruptura de la artria carótida

• abceso cerebral

• meningitis

• la complicación más temible es la tromboflebitis de la yugular interna o del seno cavernoso. El cuadro clínico es de comienzo brusco, con cefaleas intensas, fiebre muy elevada (40 grados), edema palpebral, quemosis y exoftalmía, dolor retroocular, puede dar como complicacion abceso cerebral o meingitis que llevan a la muerte.

 

COMENTARIO DE LECTORES

1- (Domingo|12|Octubre|2008|16:11:11)=Mi hija acaba de padecer un flemón de esta característica, todavía está ingresada, tiene 17 años, cada día le sajan el flemón para subcionarle pus, hoy es el primer día que dicen que ya no tiene pus despúes de tres, dicen que si mañana no tiene le darán el alta, me gustaría saber como le ha venido esto pues no ha padecido de amigdalitis, también me gustaría saber si puede volver a pasarle, si ella está mas predispuesta que otro a que le vuelva a pasar, y que medidas puede tomar , aquí los médicos no nos aclaran mucho, he pedido que le hicieran un estudio inmunológico y me han dicho que no hace falta, yo sólo quiero saber de dónde ha podido coger esto. Se qie lo han cogido muy a tiempo y ha salido todo bien pero por lo que tengo entendido puede llegar a ser muy peligroso de no haberla llevado a urgencias que fue por una casualidad de la vida el que la llevara. María email del comentarista=invernaderitos@hotmail.com

Bibliografía

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Dr. Francisco Leandro Loiácono

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