CANCER DE HIPOFARINGE

Dr. Leandro Loiácono

Los procesos cancerosos de laringe pueden afectar al vestíbulo laringeo, a la glotis (área de las cuerdas vocales) y a la hipofaringe.

La hipofaringe es la porción más baja de la faringe, que está en estrecha relación con la laringe.

El cáncer de la hipofaringe generalmente es a células epitelial escamoso, pero puede tratarse también de un linfoma u otras variedades menos frecuentes.

Se debe sospechar ante dolor de garganta que no desaparece, dificultad en la ingestión, una masa tumoral en el cuello, un cambio en la voz o si tiene dolor de oído.

En la imagen, entre lineas negras se observa el área de la hipofaringe

El diagnóstico se logra mediante endoscopía y de detectarse la masa tumoral, se procede a tomas biópsicas que certificarán el diagnóstico.

Cuando esta región anatómica está invadida por el cáncer no produce síntomas sino hasta finales del curso de la enfermedad. Como resultado de esto y la incidencia alta de metástasis a principios del curso de la enfermedad, las tasas de supervivencia para el cáncer de la hipofaringe son quizás las más bajas que se observan en todos los sitios tumorales de la cabeza y el cuello.

Las áreas que comprende la hipofaringe son tres:

1. senos piriformes (66% de todos las tres áreas) (son los que más metástasis ganglionares producen, un 70% de los casos)

2. área postcricoidea

3. pared posterior de faringe

CAUSALES

• Fumar tabaco.

• Mascar tabaco.

• Consumo alto de alcohol.

• Tener un régimen alimentario sin nutrientes suficientes.

• Padecer del síndrome de Plummer-Vinson.

En general hay antecedentes  de consumo excesivo de tabaco o alcohol. También hay asociación con el síndrome de Plummer Vinson, (aclorhidria, anemia sideropénica y atrofia de las membranas mucosas de la boca, faringe y esófago), el cual es más habitual en mujeres. La inhalación de tóxicos como el asbesto debe evaluarse.

Predomina en sexo masculino entre los 40 y 70 años. Sin embargo hay casos fuera de esas edades.

SINTOMAS

• Dolor de garganta que no desaparece.

• Dolor de oídos.

• Nódulo en el cuello.

• Dolor o dificultad al tragar.

• Cambio en la voz.

Etapas del cáncer de la hipofaringe

Como todo tumor maligno, el cancer de hipofaringe debe ser estadificado, es decir encasillarlo en que etapa de evolución se encuentra, para así poder indicar el tratamiento que mejor resultado y menos agresivo sea correspondiente.

Lo importante es saber si el tumor se encuentra localizado al área de origen, o si ya ya progresado a áreas circundantes.

- Etapa I: El cáncer se encuentra confinado en un área de la hipofaringe y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos del cuello.

- Etapa II: El cáncer se encuentra en más de un área de la hipofaringe o se ha diseminado al tejido cercano a la hipofaringe, pero no ha invadido la laringe. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos del área.

- Etapa III: subtipos:

1. El cáncer se encuentra en más de un área de la hipofaringe o se ha diseminado al tejido próximo a la hipofaringe. El cáncer ha invadido la laringe.

2. El cáncer se encuentra en la hipofaringe o se ha diseminado al tejido alrededor de la hipofaringe. El cáncer se ha diseminado sólo a un ganglio linfático en el mismo lado del cuello en donde se encuentra el cáncer. El ganglio linfático con cáncer no mide más de 3 centímetros (un poco más de una pulgada).

- Etapa IV: subtipos:
 

1. El cáncer se ha extendido al tejido conectivo o a los tejidos blandos del cuello. Los ganglios linfáticos en el área pueden o no tener cáncer.

2. El cáncer se encuentra en la hipofaringe o se ha diseminado a los tejidos alrededor de la hipofaringe.

3. El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático en el mismo lado del cuello en donde se encuentra el cáncer, a los ganglios linfáticos en uno o ambos lados del cuello, o a cualquier ganglio linfático que mide más de 6 centímetros (más de 2 pulgadas).

4. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

TRATAMIENTO

CIRUGIAS:

• Laringofaringectomía: Cirugía para extirpar la laringe y parte de la faringe (garganta).

• Laringofaringectomía parcial: Cirugía para extirpar parte de la laringe y parte de la faringe. Una laringofaringectomía parcial evita la pérdida de la voz.

• Disección del cuello: Cirugía para extirpar los ganglios linfáticos y otros tejidos del cuello.

Radioterapia (rayos X en dosis elevadas, preferentemente usando acelerador lineal). También se puede aplicar tubos de radioisótopos que actúan localmente.

La quimioterapia no ha brindado resultados excepto en aquellos que son linformas y para disminuir el tamaño del tumor antes de la cirugía o la radioterapia (se llama quimioterapia neoadyuvante.

El cancer de hipofaringe es muy habitual en fumadores.

El tratamiento quirúrgico es cruento y no todos los pacientes están en condiciones de tolerarlo. Dado que es un tumor que se detecta en pacientes añosos, muchos de ellos no están en buen estado general. A esto hay que agregar que es un tumor que se descubre tardíamente en la mayoría de los casos.

Tratamiento según estadío

ETAPA I (tasa de curación a 5 años = 80%)

- Cirugía para extraer la laringe y la faringe (laringofaringectomía).
- Cirugía seguida de radioterapia.
- Radioterapia sola (casos iniciales o mal estado general)

ETAPA II

Cirugía para extraer la laringe y la faringe (laringofaringectomía) y los ganglios linfáticos en el cuello, seguida de radioterapia.
Prueba de sensibilidad a la quimioterapia seguida de radioterapia o cirugía.

ETAPA III

Cirugía más radioterapia.
Una prueba clínica de quimioterapia seguida de cirugía o radioterapia.
Una prueba clínica de quimioterapia combinada con radioterapia

ETAPA IV (tasa de curación a 5 años = 15%)

Cirugía (si es factible por el tamaño del tumor) más radioterapia postoeratoria.
Una prueba clínica de quimioterapia seguida de cirugía o radioterapia.
Una prueba clínica de quimioterapia combinada con radioterapia.
Radioterapia con o sin quimioterapia. Radioterapia hiperfraccionada)

En caso de no poder practicarse cirugía por el estado general del paciente o por la diseminación del tumor se puede hacer:

Radioterapia.

Probar sensibilidad a la quimioterapia combinada asociada a radioterapia.

Tratamiento de las recurrencias, es decir, cuando una vez tratado mediante cirugia y o radioterapia, el tumor vuelve a aparecer. La mayoría de las recurrencias ocurre dentro de los dos primeros años posteriores al tratamiento.

- Cirugía para eliminar el cáncer.
- Radioterapia.
- Una prueba clínica de quimioterapia.

CLASIFICACION TNM

TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y 2 cm o menos en su mayor dimensión
T2: Tumor invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente, o mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor diametro sin fijación de la hemilaringe
T3: Tumor invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente, con fijación de la hemilaringe
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes (Ejm:tiroide/cartílago cricoides, arteria carótida, tejidos blandos del cuello, fascia/músculos prevertebrales, tiroides y/o esófago)

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NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en dimensión mayor
N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm pero no más de 6 cm en dimensión mayor, o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor

N2a: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral más de 3 cm pero no más de 6 cm en dimensión mayor
N2b: Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor
N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor
N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm en dimensión mayor

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MX: No pueden reunirse los requisitos mínimos para evaluar la presencia de metástasis distante
M0: No hay metástasis distante (que se conozca)
M1: Presencia de metástasis distante
 

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ETAPAS SEGUN TNM

Etapa 0

Tis (tumor in situ), N0, M0

Etapa I

T1, N0, M0
 

Etapa II

T2, N0, M0
 

Etapa III

T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
 

Etapa IVA

T4, N0,M0
T4, N1,M0
Cualquier T, N2, M0
 

Etapa IVB

Cualquiera T, N3, M0

Etapa IVC

Cualquiera T, Cualquiera N, M1

Subsitios que afecta el cáncer de hipofaringe:

1. Unión faringoesofágica (área postcricoidea), la cual se extiende desde el nivel de los cartílagos aritenoides y los pliegues conectores hasta el borde inferior del cartílago cricoides

2. Seno piriforme, el cual se extiende desde el pliegue faringoepiglótico hasta el extremo superior del esófago, limitado lateralmente por el cartílago tiroideo y medialmente por la superficie del pliegue ariepiglótico y los cartílagos aritenoides y cricoides
    

3. Pared faríngea posterior, la cual se extiende desde el nivel del piso de la valécula al nivel de las articulaciones cricoaritenoides
    

Conceptos generales

El tumor, predomina 5 a 1 en el sexo masculino.

El tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario donde participen cirujanos de cabeza y cuello, ORL, oncólogo, radioterapeuta, especialista en diagnóstico por imágenes, médico clínico, hematólogo. Además este equipo debe funcionar en un comité de Tumores.

Siempre hay que evaluar tubo digestivo, particularmente esófago por la posibilidad de aparición de otros tumores simultáneamente (hasta 15% de los casos).

El tumor puede no ser primario de hipofaringe, sino ser un metástasis de otro tumor del organismo. La hipofaringe tiene la incidencia más alta de metástasis distantes, seguida por la base de la lengua y la lengua anterior.

Hay que evaluar la función tiroidea antes del tratamiento ya que es muy frecuente el hipotiroidismo luego del mismo.

La mayoría de los cánceres de la cabeza y el cuello son de la variedad de células escamosas y pueden ser precedidos por varias lesiones precancerosas (leucoplasias, lesiones verrugosas).

Los tumores epiteliales se dividen en dos grupos: queratinizantes y no queratinizantes.

Un carcinoma invasivo será bien diferenciado, precariamente diferenciado o indiferenciado. Se recomienda usar la clasificación de Broder (grado tumoral G) para determinar el grado del tumor:

G1: bien diferenciado
G2: moderadamente bien diferenciado
G3: precariamente diferenciado
G4: muy precariamente diferenciado
 

Se deberá registrar el grado del tumor aunque éste no entra en la clasificación del tumor.

No existe una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer.

 

Fuentes

- Dr. Leandro Loiácono, notas

- Buenasalud

- imsdd

- sisbib

- NIH