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Informe sobre hipoacusia y vértigo postraumatico

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Dr. Leandro Loiacono
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia

(Telefono:+54 02901 445130)

 

FUNDAMENTOS para rechazar lo expuesto en dictamen de j.médica

En el dictamen se expone un porcentaje de discapacidad relativa a la T.O. de pérdida por el déficit auditivo. No se hace sin embargo consideración alguna acerca de la pérdida simultánea de la capacidad laberíntica para compensar el equilibrio.

            La sintomatología de la paciente desde un comienzo estuvo dominada por el vértigo, la lo cual se agregó progresivamente como sucede en estos casos una pérdida auditiva, la cual resultó más manifiesta en oido derecho.

            El fenómeno que subyace y que determina las lesiones es la microhemorragia, la cual ocurre en el oído interno. El oído interno aloja tanto al órgano de la audición (segmento anterior o coclear), como al órgano del equilibrio (segmento posterior o laberíntico). La microhemorragia en casos de traumatismo, ocurre en ambos. Dicha hemorragia es multifocal, es decir que existen varios sitios donde se produce, de modo parecido a un conjunto de islotes de sangre. Esa microhemorragia multifocal, es determinada por un fenómeno de contusión, a su vez originado por el traumatismo. Con el transcurso del tiempo, las microhemorragias, ya microhematomas multifocales, tienden a la reparación.

            Pero es aquí precisamente donde se produce el mayor daño en la funcionalidad de los pacientes, ya que el organismo como en toda lesión produce una reparación por fibrosis (un modo de cicatrización de los tejidos internos). Cuando sucede la fibrosis en cada islote de microhematoma, el mismo es trasformado en tejido cicatrizal, con el agravante que dicha cicatrización engloba tejido sano adyacente. Esto significa que la cicatriz incluye al tejido sano de los alrededores del microhematoma, haciendolo formar parte de la misma. Como conclusión práctica, el paciente experimenta en los meses ulteriores un agravamiento de los síntomas, debido al compromiso cicatrizal del tejido sano. Esto se traduce clínicamente y audiométricamente en un incremento de la sintomatología, tanto de pérdida autidiva como de pérdida de la capacidad de coordinar el equilibrio y por ende con un incremento del vértigo.

            Se estima académicamente, que la hipoacusia por esta causa sufre un incremento progresivo durante los primeros doce meses posteriores al accidente, debiendo evaluarse al paciente en el momento mismo del accidente y periódicamente hasta que cumpla el año con lo cual puede evaluarse la progresión y el daño final.

            Pero la pérdida auditiva no es el único fenómeno auditivo que sufren dichos pacientes, además, el tejido 'sano', queda irritable, esto se manifiesta con audición incómoda, molesta o dolorosa según el grado de compromiso. Clínicamente se expresa como molestia o dolor ante los niveles sonoros normales para las personas sanas, lo cual dificulta enormemente su desempeño en ámbitos con un ruido ambiente moderado, como por ejemplo una oficina donde el bullicio habitual se convierte en una molestia desagradable.

            Finalmente, en cuanto a lo auditivo, existe un tercer elemento agravante, los acúfenos. Cuando el tejido nervioso situado en el órgano de Corti del oido interno se afecta, se traduce clínicamente como acúfenos (zumbidos).

            Está demostrado que si dos personas sufren una pérdida auditiva de igual intensidad, digamos 40 dB (decibeles), pero una de ellas padece de acúfenos por lesión del órgano de Corti, el grado de acuidad auditiva del paciente sin acúfenos es superior al que si los tiene. En el caso de los traumatismos, quedan inevitablemente con acúfenos.

            De modo que si se valora la disminución auditiva, y no se hace valoración de la algiacusia o audición incómoda y de los acúfenos se está evaluando insuficientemente al paciente en cuestión.

            Dada la dificultad de evaluar el acúfeno, se admite una discapacidad del 2% de la T.O., o bien del 5% de la pérdida auditiva.

           

            En un segundo análisis corresponde la evaluación del componente laberíntico. El órgano del equilibrio está compuesto por un el laberinto derecho y el izquierdo, uno en cada oido. Ambos perciben la posición del cuerpo relativo al espacio y le comunican al cerebro la misma para que el ejecute las correcciones posturales que considere necesarias. Como el mecanismo lesional  'microhemorragias multifocales, con cicatrización de tejido sano circundante'  es idéntico al ya mencionado para la cóclea o sector auditivo, debemos decir que el laberinto pasa por idénticas fases.

            Sin embargo en el caso del laberinto, hay una diferencia. El cerebro, recibe de los laberintos derecho e izquierdo, información acerca de la postura del cuerpo. Como la información no es correcta ya que los mismos están lesionados, el cerebro corrige mal la posición determinando el vértigo, lateropulsiones, tendencias a la caída e inestabilidad.

            Pero, al ser progresiva la lesión, el cerebro recibe información de los laberintos reaccionando en forma diferente, incluso basándose en el estado previo a cada cambio de los mismos.

            Esta situación persiste así hasta que el cambio de los laberintos cesa, alrededor del año del accidente, pero continúa por seis meses más, a diferencia del oído. Esos seis meses (aproximados) se corresponden con la adaptación y el ejercicio que hace el cerebro para evaluar la información que proviene de los laberintos y que durante un año fue errada y cambiante según las conclusiones que el cerebro saca.

            Sin embargo, a pesar de que al año y medio, el cerebro, logre comprender el malfuncionamiento de los laberintos y el cuadro se estabilice, esto      NO QUIERE DECIR que los laberintos se hayan curado y vuelto a situación previa al accidente. Simplemente el CEREBRO NO USA la información proveniente de los laberintos como fiable o simplemente no la usa.

            Como el EQUILIBRIO de un sujeto depende de TRES ELEMENTOS: 1) los laberintos 2) la vista 3) la sansibilidad propioceptiva de los miembros, particularmente los inferiores (que nos indican si los pies están en el suelo, si se tuercen, si pisan más fuerte en los dedos que en el talón o en la parte interna que externa de los mismos), al fallar uno de ellos y peor aun, uno de ellos que es doble (derecho e izquierdo) y que permite la triangulación de la información, el sujeto se ve privado de un importante sensor corporal.

            Esto se traduce en inseguridad manifiesta para mantener la postura, ya que debe valerse de la vista y de la sensibilidad propioceptiva, elementos que tienen un alto componente de conciencia, a diferencia de los laberintos cuya información es procesada por el cerebro en forma automatizada, a nivel inconciente.

           

            Esto limita la actividad de un paciente de modo múltiple, según la complejidad de las tareas que realice, pero siempre afectando todas ellas.

 

            Siguiendo a TATO, DE MARCO, RACCA Y AUGSPACH: cuando  la razón que produce el vértigo tiene fundada relación con el trabajo del paciente (o el accidente que lo determinó) distinguiremos 4 grados de incapacidad laboral permanente:

 

I -  5 - 14% T.O. cuando el paciente puede desarrollar actividades cotidianas sin ayuda, pero no puede manejar vehículos o biciletas

 

II - 15 - 29% T.O. cuando necesita ayuda de terceros para desarrollar actividades cotidianas, aunque puede caminar en la calle sin ayuda.

 

III - 30 - 49% T.O. cuando no puede desarrollar actividades cotidianas, salvo las más simples.

 

IV - 50-100 % T.O. el paciente no puede desarrollar actividades simples y/o está confinado por su afección.

 

            Dicen los autores citados, que el vértigo laberíntico de origen traumático, también tiende a estabilizarse con el tiempo, pudiendo desaparecer (el vértigo solamente, no quiere significar que recupera el equilibrio plenamente como ya se expresó) por mejoría de la patología que lo inició o por mecanismos de compensación central. Es así que la evaluación final deberá hacerse después de los 6 meses del hecho traumático para   que la incapacidad sea real y definitiva.

            Respecto de éste último párrafo, la paciente a los seis meses estaba en su peor momento de vértigo, mejorando al 1 1/2 año lo cual según mi experiencia personal es lo habitual en pacientes con trauma craneal, existiendo antecedentes en Ushuaia al respecto.

            En éste caso la patología no sólo no mejoró, sino que si nos atenemos a la función auditiva esta empeoró y por la clínica de la paciente la función laberíntica también empeoró. La auditiva se estabilizó al año y la laberíntica al año y medio como sucede en éstos casos.

            Según mi criterio, la paciente podría situarse en un grado III de la escala mencionada, con el máximo, es decir 49%, a lo cual se deberá sumar el 17 %.

            Queda por evaluar aun, el daño cerebral, secundario al traumatismo, ya que huelga decir que las microhemorragias multifocales se produjeron no sólo en el oido interno, sino en todo el cráneo y por ende en el cerebro, pudiendo alterar las funciones mnémicas (memoria), atención, abstracción, e incluso conductuales, pero están fuera del alcance de mi especialidad, correspondiente a la Neurología y a la Psiquiatría.

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