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Inmunoterapia en Amigdalitis crónica
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia
(Telefono:+54 02901 445130)
Resumen
La amigdalitis bacteriana recidivante es una patología frecuente en la práctica médica. Salvo aquellos casos en que la indicación quirúrgica está dada por la obstrucción causada por la hipertrofia amigdalina o por constituir foco séptico, los demás son tributarios de inmunoterapia con un elevado margen de respuestas favorables. El presente artículo presenta una experiencia en cientocincuenta pacientes portadores de amigdalitis bacteriana recidivante. A cien de ellos se les instituyó tratamiento con lisados bacterianos y polisacáridos hapténicos y a los cincuenta restantes se los trató durante los episodios agudos con amoxicilina. Se presentan los resultados comparativos de ambos grupos.
Palabras Clave: amigdalitis crónica, amigdalectomía, terapia inmunológica(TI)
Introducción
En la actualidad la necesidad de adecuar la terapéutica a la patología explica la diversidad de métodos para tratar las amigdalitis crónicas. La indicación quirúrgica genera en los padres una angustia comprensible ya sea por la anestesia general y/o por el procedimiento quirúrgico. Los pacientes afectos de discrasias sanguíneas o enfermedades sistémicas no controladas (diabetes, cardiopatía, trastornos comiciales, etc.), justifican la necesidad de disponer de otras posibilidades terapéuticas.
En tanto no exista indicación quirúrgica por hipertrofia amigdalina (particularmente si ésta se asocia con apnea del sueño), fiebre reumática, otitis media aguda recidivante, otopatía secretoria o necesidad biópsica, es importante disponer de un tratamiento confiable alternativo a la cirugía, que permita tratar las reiteradas infecciones.
Desde las primeras referencias sobre cirugía amigdalina hasta nuestros tiempos, los tratamientos han experimentado modificaciones. Así, las primeras cirugías datan del año 3000 a.C. (1). (Celsio en ‘De Medicina’). Ya en el año X se describieron procedimientos toscos de cirugía amigdalina y posteriormente se popularizó el uso frecuente de la morcelación amigdalina. Según una revisión hecha por MacBeth la primera amigdalectomía fue descripta por Caque de Rheims en 1757 y el primer amigdalótomo tipo guillotina fue descripto en 1827 por el Estadounidense P.S. Physick.
La popularidad de la amigdalectomía alcanzó su acmé en el año 1930, declinando posteriormente por el uso de antibióticos. El entusiasmo por la amigdalectomía ha ido cambiando hasta nuestros días.
Actualmente la criocirugía, la electroesterilización y la amigdalectomía con láser son alternativas a la amigdalectomía clásica, aun cuando todavía no logran los mismos resultados.
El tratamiento de la infección recidivante mediante inmunoestimulación ha dado buenos resultados. Existe una amplia variedad de vacunas que se pueden agrupar según su vía de aplicación, en inyectables (vía subcutánea), aerosoles, sublinguales y orales. Según su composición se reconocen:
· preparados a base de polisacáridos hapténicos y lisado de bacterias (estafilococos, micrococos, neumococos, estreptococos, Klebsiella, Neisseria catarralis, Haemophilus Influenzae);
· preparados compuestos por fracciones ribosomales de bacterias (Klebsiella pneumonieae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumonieae);
· preparados que solamente contienen lisados bacterianos de varios tipos (Haemophilus influenzae, diplococcus pneumoniae, Klebisella pneumoniae y ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y viridans, Neisseria catarralis, moraxela catarralis, streptococcus pneumoniae).
Material y Métodos: El estudio se llevó a cabo en ciento cincuenta (150) pacientes, que fueron agrupados como sigue:
Grupo 1: Compuesto por cien pacientes a los cuales se les realizó inmunoestimulación, (IT).
Grupo 2: Compuesto por cincuenta pacientes a los cuales sólo se los trató con amoxicilina.
Para el grupo 1 se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:
a) edades entre 2 a 7 años, ambos sexos;
b) historia de amigdalitis pultácea a repetición que haya requerido tratamiento antibiótico, habiendo presentado por lo menos cinco episodios en los últimos doce meses;
c) buen grado de comprensión del tratamiento por parte de los encargados de administrarlo;
d) intercrisis libres de sintomatología por período igual o mayor a quince (15) días, debido a que los tratamientos de inmunoestimulación requieren ese lapso para generar respuestas favorables;
e) pacientes que no se hallen afectos de patologías sistémicas;
f) ausencia de amigdalitis pultácea aguda en actividad al momento de inicio del tratamiento inmunoestimulante;
g) habitar viviendas con todos los servicios y calefacción a gas natural por aire caliente;
h) No convivencia con personas fumadoras en la casa;
i) Pacientes no alérgicos a la amoxicilina;
* Médico del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de Ushuaia
En el Grupo 1, los criterios e, g, h, i permiten homogeneizar la muestra limitando la variabilidad de resultados sólo a la patología y al tratamiento y no a las condiciones de vida o presencia de otras patologías preexistentes las cuales no son objeto de éste estudio.
Para el grupo 2 se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:
a) edades entre 2 a 7 años, ambos sexos;
b) historia de amigdalitis bacteriana a repetición que hayan requerido tratamiento antibiótico, habiendo presentado por lo menos cinco episodios en los últimos doce meses;
c) pacientes que no se hallen afectos de patologías sistémicas;
d) pacientes no alérgicos a la amoxicilina;
e) habitar viviendas con todos los servicios y calefacción a gas natural por aire caliente;
f) No convivencia con personas fumadoras en la casa.
En el Grupo 2, los criterios c, d, e y f permiten homogeneizar la muestra limitando la variabilidad de resultados sólo a la patología y tratamiento y no a las condiciones de vida y/o presencia de otras patologías preexistentes las cuales no son objeto de estudio del presente.
Grupo 1: En éste Grupo se llevó a cabo TI con una formulación que contiene lisados bacterianos y polisacáridos hapténicos de estreptococos, estafilococos, micrococos, neumococos, Klebsiella, Neisseria catarralis, Haemophilus Influenzae. Se utilizó dicha composición por incluir al estreptococo y por existir referencia bibliográfica sobre su uso en amigdalitis crónica (1).
El plan terapéutico en todos los casos implicó un primer paso consistente en verificar la ausencia clínica de amigdalitis pultácea al momento de iniciar la inmunoestimulación. En los casos en que fue necesario, (presencia de amigdalitis pultácea) se administró amoxicilina vía oral a razón de 50 mg/kg/día durante diez (10) días, previo a la TI.
Se indicaron cursos de TI con dosis de 3 gotas del preparado cada diez (10) kilogramos de peso corporal por día. Se indicó su administración por vía oral en ayunas día por medio con la consigna de evitar la ingesta hasta por lo menos una hora posterior a su administración. La duración de cada curso de TI fue de sesenta (60) días. Los cursos fueron reiterados dejando dos meses de intérvalo entre el comienzo de uno y otro durante dos años. El total de cursos administrados fue de seis (6).
El criterio para evaluar resultados fue la ausencia o presencia clínica de amigdalitis pultácea. Los controles se realizaron cuatrimestralmente, totalizando seis (6). En ellos una anamnesis cuidadosa y el examen de las fauces además de una inspección otorrinolaringológica completa, fueron llevadas a cabo.
Grupo2: El plan terapéutico consistió en tratar los episodios agudos de amigdalitis pultácea con amoxicilina (50 mg/kg/día) durante diez días. Se indicaron además cuidados generales (Evitar bebidas frías y exposición al aire libre. Reposo domiciliario las primeras 48 hs. de tratamiento). El criterio para evaluar resultados fue el mismo mencionado en el párrafo anterior para los pacientes del Grupo 1.
Tabla I.- Grupo 1. Distribución de pacientes por edades y por sexos
|
|
2 años |
3 años |
4 años |
5 años |
6 años |
7 años |
Totales |
|
Masculino
|
10 |
20 |
10 |
5 |
5 |
5 |
55 |
Femenino
|
10 |
10 |
10 |
5 |
5 |
5 |
45 |
Totales |
20 |
30 |
20 |
10 |
10 |
10 |
100 |
Tabla II.- Grupo 2. Distribución de pacientes por edades y por sexos
|
|
2 años |
3 años |
4 años |
5 años |
6 años |
7 años |
Totales |
|
Masculino
|
2 |
5 |
5 |
3 |
6 |
5 |
26 |
|
Femenino
|
2 |
5 |
5 |
5 |
3 |
4 |
24 |
|
Totales |
4 |
10 |
10 |
8 |
9 |
9 |
50 |
Resultados
Grupo 1: De los cien pacientes seleccionados quince incumplieron parcial o totalmente con el Protocolo. Dos refirieron discontinuidad marcada en la administración de las dosis, otros dos refirieron abandono del tratamiento y once manifestaron haber tenido ingesta de alimentos antes de cumplir la hora de ayuno posterior a la administración del producto (v.Tabla III).
Los restantes ochenta y cinco (85) pacientes refirieron cumplimiento adecuado del esquema de administración. Todos los pacientes cumplieron con los controles médicos previstos.
Once pacientes presentaron episodios de amigdalitis pultácea aguda. Diez de éstos no cumplieron adecuadamente con las consignas del Protocolo.
Diez pacientes debieron abandonar el protocolo para ser operados por presentar progresión de la enfermedad incompatible con la vida normal de los mismos.
Grupo 2: De los cincuenta pacientes observados, todos requirieron tratamiento antibiótico por presentar repetidos episodios de amigdalitis pultácea aguda, acorde con la historia previa de los mismos. La tolerancia al tratamiento fue buena en todos los casos. Cuarenta y dos sufrieron progresión de la enfermedad manifestada por aumento de la frecuencia de los episodios en el tiempo y aumento de la intensidad de la signosintomatología. Éstos cuarenta y dos pacientes debieron ser operados, por presentar enfermedad incompatible con su vida normal, motivo por el cual no alcanzaron a cumplir con el período de observación de dos años con tratamiento antibiótico.
Sólo ocho evolucionaron favorablemente, presentando disminución progresiva de la frecuencia e intensidad de los episodios. Éstos ocho pacientes alcanzaron los dos años de observación (v.Tabla IV).
Tabla III.- Grupo 1.- Cumplimiento del Protocolo, Pacientes Recidivados y operados.
|
|
Cantidad de Pacientes |
Pacientes con recidivas |
% de pacientes recidivados sobre el Total |
Pacientes operados |
|
Abandono del tratamiento |
2 |
2 |
2.0 % |
2 |
|
Discontinuidad parcial de las dosis |
2 |
2 |
2.0 % |
1 |
|
No respetó la ayunas indicada |
11 |
6 |
6.0 % |
6 |
|
Cumplimiento Total |
85 |
1 |
1.0 % |
1 |
|
Totales |
100 |
11 |
11.0 % |
10 |
Tabla IV Grupo 2. Evolución de pacientes con amigdalitis crónica tratados con amoxicilina.
|
|
Cantidad de pacientes |
Pacientes Operados por sufrir progresión clínica |
Pacientes que evolucionaron favorablemente |
|
Pacientes tratados |
50 |
42 |
8 |
|
Porcentajes |
100 % |
84 % |
16 % |
La razón anual episodios/pacientes en el Grupo 1 el primer año fue la siguiente:
33 episodios de amigdalitis
------------------------------- = 0,33
100 pacientes
La razón anual episodios/pacientes en el Grupo 2 el primer año fue la siguiente:
250 episodios de amigdalitis
--------------------------------- = 5
50 pacientes
Discusión:
La TI a los quince (15) días de instaurada, tuvo un elevado margen de efectividad en la mayoría de los pacientes estudiados.
Sin embargo, la TI no suplanta al tratamiento antibiótico cuando la amigdalitis está en curso, aún cuando subclínica, pero tiene una marcada efectividad para evitar la aparición de nuevos episodios cuando es administrada a pacientes fuera del episodio agudo.
Los dos requisitos para una acción favorable de la TI son: 1) pacientes sin amigdalitis en curso al momento de inicio de la TI y 2) intercrisis mayores a 15 días que permitan a la TI surtir efecto.
Los pacientes que no se beneficiaron, tuvieron la alternativa de la cirugía. Sus condiciones no cambiaron por haber sido implementada la TI.
No obstante los resultados encontrados, se debe tener presente que no se trata de un estudio doble ciego ni con uso de placebos, por lo cual se debe interpretar como una aproximación al tema, debiéndose en un futuro realizar los correspondientes estudios. La buena tolerancia observada nos permite en un futuro ensayar un estudio dobleciego a mayor escala.
Los criterios sugeridos para administrar TI son:
v Pacientes con amigdalitis pultácea a repetición;
v Pacientes cuya única indicación de amigdalectomía sea la amigdalitis a repetición;
v Pacientes cuyos progenitores o ellos mismos comprendan y efectivicen el tratamiento adecuadamente;
v Pacientes que presenten periodos de intercrisis mayores a quince días ( >15 ), que brinden tiempo de acción a la TI;
v Pacientes que cultiven el arte del canto, siempre que cumplan con los criterios previos.
Los criterios para excluir pacientes de un tratamiento de TI son:
v Pacientes con indicación de amigdalectomía por obstrucción, foco séptico, otitis media a repetición, otopatía secretoria, apnea del sueño, fiebre reumática, necesidad biópsica;
v Progenitores que desean resolver la enfermedad de su hijo rápidamente y en los cuales se tenga la sospecha de incumplimiento o cumplimiento inadecuado del tratamiento;
Conclusión:
Comparando los resultados se concluye que un 16 % de los pacientes del grupo 2 mejoraron o no presentaron sintomatología, debiendo el 84 % restante ser sometido a cirugía.
Un 89 % de los pacientes del grupo 1 respondieron positivamente a la inmunoestimulación no presentando durante todo el periodo observado ningún episodio de amigdalitis pultácea, a diferencia de los pacientes del grupo 2 quienes en un 84 % continuaron haciendo episodios agudos..
De acuerdo con los resultados, la inmunoestimulación constituye una herramienta válida en el tratamiento de la amigdalitis crónica.
Bibliografía:
1. Ritter, F.N.: Tonsillectomy and adenoidectomy. Indications and complications. Postgrad.Med. 1967, 41:342-347.
2. Diamante, V.: Otorrinolaringología y Afecciones Conexas. 2da. Edición. Buenos Aires. Ed.Promedicina. 1992 pag.221.
3. Thompson, V., Bertelli, J., Zubizarreta J., Campos J.R.: Tratado de Otorrinolaringología. El Ateneo. 1984
4. Paparella, Shrumrick, Gluckman, Meyerhoff: Otorrinolaringología III. 3a. Edición. Buenos Aires. Ed. Panamericana 1991
5. Benzaquen, H.E., Francia, N., De Armas M.d.R.: Crioterapia en las amígdalas VII World Congress of Cryosurgry. Buenos Aires, Octubre de 1992.
6. Berkowitz, R.G., Zalzal, G.H.: Tonsillectomy in children under 3 years of age. Arch. Otolaryngol Head Neck surgery. 1990, June,Vol 116, 685-686.
7. Ingvarsson, L., Lundgren, D., and Ursing, J.: The bacterial flora in the nasopharinx in healthy children. Acta Otolaryngol. Suppl. 1982, Vol 386:94-96.
8. Lind, M. G. and Lundell, B.P.W.: Tonsillar hyperplasia in children: A cause of obstructive sleep apnea, Co2 retention and retarded growth. Arch. Otolaryngol.1982, Vol 108:650-654.
COMENTARIO DE LECTORES
(Lunes|20|Septiembre|2010|24:2:39)=Muy interesante el articulo. Les agradezco si me pueden enviar mayor informacion o me digan en Colombia a donde debo acudir para q a nuestra bebe le hagan el tratamiento con inmunoterapia. Muchas gracias. Sigo pendiente de su comunicacion. Hasta pronto. luis alfonso españa email del comentarista=luisasamblea@yahoo.com
(Miércoles|22|Diciembre|2010|5:3:15)=Buenas noches, tengo una amigdalitis hace 7 dias aproximadamente con episodios de fiebre dolor en cuerpo dolor de cabeza,me han aplicado benzetazil, amoxilicina 500mg hace 3 dias, pero la fiebre continua. y el dolor de garganta continua leve pero no se va. ¿Que hago? JOSE OVALLE PINEDA email del comentarista=jfovalle21@yahoo.com
(Jueves|20|Enero|2011|17:41:42)=Pueden darme en España alguna clínica u otorrinolaringólogo que imparta la inmunoterapia como tratamiento alternativo a los antibióticos? Muchas gracias por su ayuda esperanza email del comentarista=gaspar.esperanza@gmail.com
RESPUESTA: No tenemos a nadie para recomendarle. Vivimos en Argentina.
(Viernes|20|Mayo|2011|1:44:44)=Me parece muy interesante su planteo inmunologico, el caso es sobre mi hija de 14 años operada de amigdalas y adenoides,(2007)Por su alergia desarrollo rinosinusitis maxilar, tratada con amoxicilina clavulanico, luego corticoides topico (fluticasona)+ loratadina, descongestiono ok, pero luego de 3 meses presenta una faringitis que la trato con amoxicilina (por el compromiso senos, oido) por todo esto estoy pensando seriamente en lo planteado por Ud. atte. jose email del comentarista=jmbzg2@yahoo.com.ar
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