LARINGE ANATOMÍA  

La laringe es un segmento diferenciado del aparato respiratorio que une la faringe con la tráquea como parte del sistema de conducción respiratoria. Es un órgano cuyas funciones son la fonación, respiración y deglución.

Ocupa la parte media y anterior del cuello por delante de la faringe, por debajo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la traquea.
Su filogenia es la protección de las vías respiratorias inferiores.

Embriológicamente a las cuatro semanas de gestación en el embrión aparece el divertículo respiratorio, evaginación de la pared ventral del intestino anterior.
El revestimiento epitelial de la laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras que los cartílagos, ligamentos y músculos de esta porción derivan del mesodermo esplácnico que rodea al intestino anterior.

El divertículo respiratorio inicialmente se comunica con el intestino anterior pero luego con la formación de los rebordes traqueoesofágicos y su posterior fusión constituyen el tabique traqueoesofágico, quedando dividido así en una porción ventral de la que deriva la laringe, traquea y esbozos pulmonares que se comunican con la faringe a través del agujero laríngeo y una porción dorsal que va a dar a lugar al esófago.

Las anomalías en esa separación pueden llevar a alteraciones congénitas como la atresia de esófago, en sus distintos tipos y acompañarse por otras alteraciones (síndrome de Vacterl) en algunos casos con polihidramnios.

Los cartílagos y músculos laríngeos provienen del mesenquima de los arcos faríngeos 4^to y 6^to.

Al principio el orificio laríngeo tiene forma de T pero con la maduración de los cartílagos adquieren la forma típica, conjuntamente prolifera el epitelio laríngeo provoca la oclusión de la luz pero luego se recanaliza formando las cavidades laterales (ventrículos laríngeos) limitados por pliegues que luego se diferencian en cuerdas vocales falsas y verdaderas.

La inervación depende del X par craneal (neumogástrico o vago) con el nervio laríngeo superior que inerva todo lo derivado del 4^to arco faríngeo, el nervio laríngeo recurrente que inerva lo derivado del 6^to arco y por el simpático cervical que regularía el tono de las cuerdas vocales.

Anatómicamente se ubica en el cuello en el plano medio o laríngeo-traqueal, por debajo del plano superficial y del visceral anterior o glandular (tiroides y paratiroides).

CARTÍLAGOS DE LA LARINGE:

La laringe tiene la forma de una pirámide triangular invertida, sus pared posterior es la pared anterior de la faringe y los otros dos lados son ántero-externos o laterales.

Está constituida por nueve cartílagos, de los cuales tres son impares y tres pares.
Los tres cartílagos impares y medios, de arriba abajo son: la epiglotis, el cartílago tiroides y el cricoides y los tres pares y laterales son: los aritenoides, los corniculados de Santorini y los cuneiformes de Wrisberg.

No todos tienen la misma estructura, los de mayor tamaño (cricoides, paredes laterales del tiroides y porción inferior de los aritenoides) están constituidos por cartílago hialino, mientras que la epiglotis, los corniculados, los cuneiformes y la porción ascendente de los aritenoides son cartílagos elásticos, aunque con los años (generalmente luego de los 65 años) suelen osificarse.

Hay también cartílagos inconstantes como el interaritenoideo, ligamento yugal y sesamoideos anteriores y posteriores (núcleos anterior y posterior). Los ligamentos y articulaciones que reúnen estos cartílagos son intrínsecos (propios de la laringe) y los otros que unen la laringe a otras porciones anatómicas son los ligamentos extrínsecos.

Del Testut modificado

Ligamentos extrínsecos:

1- Membrana cricotraqueal une el cricoides con la traquea por debajo, es una membrana cilíndrica.

2- Membrana tirohioidea, une el tiroides con el hueso hioides, con una poción central (ligamento tiroideo medio) con espesamientos laterales, ligamentos tirohioideos laterales (cordones fibrosos), a través de esta membrana penetran el la laringe los vasos y nervios laríngeos superiores.

3- Membrana hioepiglótica, fascículo fibroelástico que une la epiglotis con el hueso hioides, transcurre desde el borde superior del hioides a la cara anterior de la epiglotis.

Hay también ligamentos glosoepiglóticos medios y laterales que unen la base de la lengua con la epiglotis delimitando las fosillas glosoepiglóticas o valéculas y faringoepiglóticos de posición más lateral.

Articulaciones intrínsecas:

Articulaciones cricoaritenoideas: es la más importante

El cartílago cricoides con forma anular, más alto por detrás que por delante, se encuentra a nivel subglótico y es la porción más estrecha de la vía aérea normal, mientras que los cartílagos aritenoides con forma piramidal se articulan con el mismo en la parte posterior, con una cápsula laxa y sinovial (artrodia) reforzada por detrás por un ligamento sólido, el triquetrum, con un fascículo ántero-interno que se inserta en la apófisis vocal y uno póstero-externo que lo hace en la apófisis muscular. Los movimientos articulares desempeñan la función de apertura y cierre de la glotis, con sus movimientos de deslizamiento hacia delante, (aunque ningún músculo asegura ese deslizamiento) separan o acercan (movimiento hacia atrás) los aritenoides, y de rotación interna y externa (que aproximan o separan las cuerdas vocales).

Articulaciones cricotiroideas:
Por delante de las articulaciones cricoaritenoideas, unen el cricoides con el cartílago tiroides con forma de escudo, las articulaciones son del tipo de las artrodias, con cápsula sinovial y tres ligamentos (ligamentos queratocricoideos, anterior, superior e inferior), que facilitan los movimientos de deslizamiento y báscula, además estos cartílagos se unen por la membrana cricotiroidea en su porción anterior (ligamento cricotiroideo medio o ligamento canoideo).

A través de la perforación de esta membrana se realizan las punciones (cricotirotomías) para la inyección de anestésicos por vía transtraqueal y para las técnicas de intubación retrógrada debido a su posición subglótica.

Unión tiroaritenoidea: 
Une el cartílago tiroides con los cartílagos aritenoides, a través de los ligamentos tiroaritenoideos superiores: que constituyen el esqueleto fibroso de las cuerdas vocales superiores o falsas (la parte externa de las mismas corresponde al ventrículo de la laringe).
Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores: con el nódulo glótico anterior y posterior sirven como esqueleto de las cuerdas vocales verdaderas.

Unión de los aritenoides con los cartílagos corniculados: (articulaciones aricorniculados) del tipo de artrodias o anfiartrosis, generalmente con el tiempo se anquilosan y no tienen importancia.

Unión de la epiglotis con el cartílago tiroides:
A través del ligamento tiroepiglótico que se continúa por su vértice con una lengüeta fibrosa impar y media, por encima de la inserción de las cuerdas vocales.

Unión de la epiglotis con los aritenoides:
A través de los ligamentos aritenoepiglóticos, láminas fibrosas delgadas situadas en el espesor de los repliegues aritenoepiglóticos.

En resumen los ligamentos intrínsecos son:

- Membrana cricotiroidea.
- Ligamentos tiroaritenoideos superiores e inferiores.
- Ligamentos aritenoepiglóticos.
- Ligamento tiroepiglótico.
- Ligamento yugal (en forma de Y).

MÚSCULOS DE LA LARINGE:

Los planos musculares superficiales del cuello importantes en la evaluación semiológica, denominados músculos laríngeos extrínsecos están limitados por el hueso hioides que los separa en dos niveles:

1- Suprahioideos: los músculos digástricos, estilohioideos, milohioideos y genihioideos.

2- Infrahioideos: los músculos omohioideos, esternotiroideos (en un plano más superficial e inervados por el asa del hipogloso) y los esternocleidohioideos y tirohioideos en un plano más profundo.

Músculos laríngeos intrínsecos:

Son los reguladores de las funciones principales de la laringe:
a- Apertura de la glotis.
b- Cierre de la glotis.
c- Tensión de las cuerdas vocales verdaderas.

En número de once músculos (cinco pares, uno impar)

1-Cricotiroideo:

Músculo par, con un fascículo interno y otro externo oblicuo, está ubicado por debajo del músculo esternotiroideo y la glándula tiroides y cubriendo al músculo cricoaritenoideo lateral y al tiroaritenoideo. En la línea media ambos están separados por un espacio triangular con base superior. Generalmente es el único inervado por el laríngeo externo, rama del laríngeo superior.

Acción: cuando el punto fijo es el cartílago cricoides produce un movimiento de báscula del cartílago tiroides tensando a las cuerdas vocales (músculo del canto); cuando el punto fijo es el cartílago tiroides, se eleva el cartílago cricoides (en la deglución).

2-Interaritenoideo o ariaritenoideo:

Músculo impar, posee dos fascículos.
Músculo aritenoideo transverso, fascículo transverso en la porción profunda.
Músculo aritenoideo oblicuo, fascículo oblicuo en la porción superficial.
La porción profunda en la línea media forma un refuerzo, rafé (ligamento yugal) ligamento engrosado de la hoja fibrosa elástica de la laringe.

Acción: aproxima los aritenoides y por lo tanto estrecha la glotis (desplazamiento hacia atrás).

 

3-Cricoaritenoideo posterior:

Músculo par, de forma triangular.
Importante en los movimientos de rotación de la articulación cricoaritenoidea, es el más potente de la laringe.

Acción: abductor de las cuerdas vocales (únicos dilatadores de la glotis)

4-Cicoaritenoideo lateral o anterior:

Músculo par, de forma cuadrilátera irregular, antagonistas de los cricoaritenoideos posteriores, son constrictores de la glotis al producir la rotación interna.

5-Tiroaritenoideo:

Músculo par, es el más complejo de todos los músculos de la laringe, de forma cuadrilátera.

Esquemáticamente se lo divide en dos capas:

a- Capa interna: ocupa el espesor de la cuerda vocal inferior (fascículo propio de la cuerda vocal)
b- Capa externa: está formada por varios fascículos que algunos autores los denominan como músculos separados.

Fascículo medio:	Músculo tiroaritenoideo medio.
	Músculo tiroepiglótico.
	Músculo tiromembranoso.
	Músculo tirocorniculado.
	Músculo tirocuneiforme.

Fascículo exterior o superficial: Músculo tiroaritenoideo externo.

Este músculo forma como un anillo o esfínter laríngeo periglótico que envaina la membrana fibroelástica laríngea.

Acción: constrictor de la glotis (cierre de la glotis) y algunas fibras, descenso de la epiglotis.

6-Aritenoepiglótico:

Músculo par, situado en la parte superior de los repliegues o ligamentos aritenoepiglóticos.

Acción: descenso de la epiglotis.

INERVACIÓN:

La inervación que recibe la laringe es motora sensitiva y simpática.
La inervación somática se realiza a través del X par craneal (neumogástrico o vago), el trayecto de las fibras motoras a través de este nervio provienen del espinal bulbar (núcleo ambiguo) situado a nivel del bulbo, este centro bulbar se une mediante el fascículo geniculado a un centro cortical de la fonación.

A nivel periférico esto se traduce por los nervios:

1- Laríngeo superior izquierdo y derecho.
2- Laríngeo recurrente izquierdo y derecho.
Ramas del nervio vago.

1- Laríngeo superior: nervio mixto, que penetra lateralmente a la laringe por la membrana tirohioidea, previa división en dos ramas, la rama superior sensitiva que da inervación a la región supraglótica a partir de la cara superior de la cuerda vocal inferior, se puede identificar como un repliegue observado en el seno piriforme, fosa navicular o canal laringo-faríngeo y se anastomosa con el laríngeo recurrente de ese lado a través del asa de Galeno, su función es puramente sensitiva.
El ramo externo inerva al músculo cricotiroideo homolateral, aunque a veces puede inervar al cricoaritenoideo lateral y posterior.

2- Laríngeo recurrente: contiene las fibras del espinal bulbar principalmente motor, (excepto por la anastomosis a través del asa de Galeno), el trayecto realizado por el izquierdo es distinto al derecho, pues el izquierdo retorna por debajo del cayado aórtico, mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha.

La inervación de los nervios laríngeos NO sería unilateral. 

El tercio posterior de la lengua y la cara faríngea de la epiglotis está inervada por la rama lingual del IX par craneal (glosofaríngeo).

En casos de parálisis recurrencial bilateral la acción de los nervios laríngeos superiores (músculo cricotiroideo) no es contrarrestada y por eso las cuerdas vocales se encuentran en aducción obstruyendo la vía aérea. En los casos de parálisis de los laríngeos superiores y recurrenciales las cuerdas se mantienen en posición intermedia (entreabiertas) como si se hubiese curarizado al paciente.

La inervación simpática vasomotora y secretora proviene del simpático cervical a partir del asa de Drobnick y el ganglio cervical medio y parecería regular el tono de las cuerdas vocales.

De Testut modificado.

IRRIGACIÓN:

A través de tres arterias de cada lado (arterias laríngeas superiores, inferiores y posteriores).

 Arteria laríngea superior:

Rama de la arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa, transcurre por debajo del músculo tirohioideo, penetra junto con el nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea anastomosándose con la laríngea posterior, transcurre por la submucosa de los senos piriformes.

 Arteria laríngea inferior:

Rama de la tiroidea superior, rama de la carótida externa, perfora la membrana cricotiroidea, se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) y se distribuye por la porción anterior a nivel subglótico.

 Arteria laríngea posterior:

Rama de la tiroidea inferior, rama de la subclavia, acompaña al nervio recurrente y a nivel inferior de los senos piriformes, se anastomosa con la laríngea superior (se distribuye por la porción posterior de la laringe).

En resumen la irrigación arterial está dada por dos pedículos superiores (arterias laríngeas superiores) dos pedículos superiores póstero-laterales (arterias laríngeas posteriores) y un pedículo anterior (arterias laríngeas inferiores), conformando varias arcadas que se anastomosan (vertical anterior y posterior, horizontales superficiales y profundas).

El drenaje venoso se realiza a través de las venas laríngeas superiores e inferiores que desagotan en las venas tiroideas superiores y las venas laríngeas posteriores en las tiroideas inferiores.

El drenaje linfático se extiende por un territorio supraglótico con desarrollo abundante, mientras que el territorio subglótico con menor cantidad.
Se divide generalmente en tres pedículos:

-Superior: drenando en los ganglios yugulares medios.
-Ántero-inferior: en ganglios precricoideos, pretraqueales y en la cadena yugular.
-Póstero-inferior: en ganglios de la cadena del recurrente, yugulares bajos y supraclaviculares.

Epitelio:

La laringe posee epitelio respiratorio (cilíndrico ciliado) excepto en la cara anterior de la epiglotis y en los dos tercios superiores de su cara posterior, borde libre de las cuerdas vocales verdaderas (2-3 mm hacia arriba y abajo) y la parte superior de los repliegues aritenoepiglóticos que poseen un epitelio pavimentoso estratificado.

La mucosa está adherida a la cara posterior de la epiglotis y al sector libre de las cuerdas vocales verdaderas y el resto está separado por el corion.

Corion:

Tejido conjuntivo elástico con glándulas mucosas y folículos linfoides reunidos a veces en grupos grandes (amígdala laríngea).

Comentarios:

Valoración de las vías aéreas superiores (VAS)

La valoración de las VAS consiste en identificar los trastornos para la estrategia y ejecución de las técnicas para asegurar una vía aérea permeable (ventilación alveolar).

La valoración de las VAS extrapulmonares consiste en la inspección y semiología con técnicas directas e indirectas de las vías respiratorias extrapulmonares (nariz, cavidad bucal, faringe, laringe, tráquea y grandes bronquios).

La inspección y semiología de la cabeza, tamaño, forma, movilidad con respecto a la columna cervical y al tórax, nos pueden guiar a identificar anomalías congénitas o adquiridas en distintas patologías.

Hay características anatómicas propias dependientes de la edad. En el neonato y el lactante la relación de la superficie cefálica con el resto del organismo es mayor que en el adulto, el cuello es corto en relación con el volumen cefálico.

Casi todos los neonatos son respiradores nasales puros (sólo el 8% de los prematuros y el 40% de los recién nacidos a término son capaces de respirar por la boca, madurando entre 3 a 5 meses) y esto se debería a que la lengua es grande con relación a la cavidad oral (llenando la cavidad bucal) y de inserción más baja, con la epiglotis más cerca del paladar duro y se proyecta hacia atrás en un ángulo aproximado de 45° con respecto a la base de la lengua.

El cartílago o hueso hioides es más resistente a la presión. 
El ángulo del maxilar inferior (entre el cuerpo y la rama) es de 140° en el lactante mientras en el adulto es de 120°.

La laringe proyectada sobre la columna vertebral corresponde a niveles de C2 - C3 - C4 y C5, mientras que el adulto se encuentra proyectada sobre las cuatro últimas vértebras cervicales y más elevada en la mujer que en el hombre.

Debido a esto (en neonatos y lactantes la laringe se encuentra en posición más cefálica y anterior) la desviación traqueal se produce hacia abajo y atrás, el hueso hioides y el cartílago tiroides están más cerca y hay menor distancia entre el hueso hioides y la base de la lengua (glosoptosis), por ello la indicación de la intubación con ramas rectas (Miller, Jackson, Wisconsin).

Esta disposición facilita la deglución y respiración en forma alternada muy sincronizada casi de manera simultánea, facilitando la succión aunque la ventilación alveolar está disminuida durante la misma con aumento de la PaCO₂ y disminución de la PaO₂.

En el recién nacido la laringe es relativamente pequeña con un diámetro ántero-superior de 12 mm, transversal de 15 - 18 mm y ántero-posterior de 15 - 17 mm, con las cuerdas vocales en forma de arco y anguladas con la comisura anterior en relación caudal con la posterior.

La laringe tiene forma de un embudo hasta aproximadamente los 10-12 años, pero experimenta cambios importantes y en forma rápida después de la pubertad (cambio de voz) adquiriendo la forma cilíndrica en los adultos.

El flujo de aire por las VAS es turbulento, el flujo laminar se inicia luego de la 4^ta ó 5^ta división bronquial.
Un edema circunferencial de 1 mm aumenta mucho la resistencia al flujo, por ello el tubo endotraqueal correcto en la intubación es aquel que pasa a través del anillo cricoideo en forma cómoda (fuga peritubo a presionar de 20 cm H₂O).

Funcionalidad laríngea:

Los movimientos de la laringe en la fonación y deglución son verticales (1-3 cm).
Las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderas determinado por el paso de una columna de aire se transmiten en forma indirecta por medio del aire al tórax, boca y cráneo.

Tanto los sonidos vocales como consonantes se originan en las vías respiratorias especialmente en la cavidad bucal, y dentro de ésta las consonantes se forman en lugares o sectores diferentes.

Labios: B, P, V.
Lengua: D, T, R, S.
Maxilar superior: L.
Lengua y paladar óseo: G, K.
Lengua y paladar membranoso: M, N.
Además de la reflexión directa que experimenta en nariz se producen otros en las paredes del cráneo.

Patología:

Malformaciones, inflamaciones y tumores afectan esta porción de las VAS.

Membranas glóticas (clasificación de Cohen) más frecuente sobre la glotis interligamentaria (anterior)

Grado I: reducción del espacio glótico hasta el 35%.
Grado II: reducción del espacio glótico hasta el 50%.
Grado III: reducción del espacio glótico hasta el 75%.

La clínica depende del tipo de membrana y la ocupación del espacio glótico, ronquera, llanto débil, ataques de diseña y estridor puede ser la sintomatología.
Las membranas en zonas subglóticas también pueden producir estridor.
Los procesos inflamatorios se caracterizan por edema y formación de un exudado fibrinoso, seudomembranoso acompañado por espasmo laríngeo y dificultades respiratorias.

Las laringitis se clasifican en:

A- Catarral (laringitis catarral aguda con disnea y tos metálica).
B- Espasmódica (laringitis estridulosa o falso crup).
C- Diftérica (crup fibrinoso o seudomembranoso).
D- Nutritiva (por diferencia de vitamina A).

Dentro de los tumores, que globalmente son raros, se pueden encontrar los tumores benignas como pólipos, papilomas, condromas y leiomiomas que se corresponden con la citoarquitectura de la laringe.

En cuanto a los tumores malignos puede ocurrir cualquier tipo, carcinomatoso o sarcomatoso pero son raros ya sea extrínsecos o intrínsecos.

Resumen:

La laringe es un órgano hueco que forma parte de las vías aéreas superiores, localizada anatómicamente en el plano medio o laringotraqueal por detrás de los planos parietales y del plano visceral anterior o glandular, se la divide en exolaringe con forma de pirámide triangular y la endolaringe, teniendo como límite las cuerdas vocales