Motivo de Consulta=  “mareos”  

Dr. Leandro Loiacono
Serv. de ORL, Hospital Regional Ushuaia

 El “mareo” referido por el paciente corresponde a alguna  de éstas situaciones, identifíquela:

 

[  ]  1- Sensación rotatoria, como si le dieran vuelta las cosas o estuviera en una calesita. En este caso

             se trata de un vértigo, puede ser central (neurológico) o periférico (vestibular).

[  ]  2- Sensación de inestabilidad, como si el piso se moviera bajo sus pies como en un temblor o   

            terremoto. Es la sensación más frecuente en la consulta. Puede ser por contractura cervical,

            tensión nerviosa  (puede coexistir con insomnio, cefaleas, contractura nucal y a veces

            acroparestesias de  Miembros superiores), pero también puede ser  neurológico, en cuyo caso

           el insomnio y la contractura cerviconucal no se presentan como relevantes.

[  ]  3- Sensación de cabeza hueca, de caminar en las nubes, de caída inmimente. Éste es

           Generalmente psicógeno

[  ]  4- Visión nublada, borrosa, como un televisor sin señal, referido también como ver ‘estrellitas’.

           Puede ser emocional, vagotónico (comunmente visto en adolescentes -Investigar proximidad de

           Exámenes- ), o vascular. Auscultar carótidas, buscar arritmias cardíacas, hipotensión. 

           Investigar Sindrome Vértebro-basilar. Cuando es carotídeo al interrogar al paciente el mismo

           suele referir que se le borró la visión de un ojo primero y luego ambos antes de perder el

           conocimiento (como una cortina que se corre en sentido horizontal)

[ ]   5-Tendencia a caerse siempre hacia un mismo lado, adelante o atrás. (especificar el lado).

          Coexiste con tendencia a desviarse hacia el mismo lado cuando el paciente camina.

[  ]  6- Averiguar si es permanente, y si no lo es, en que oportunidades se presenta y consignarlo por

           escrito.

[  ]  7- Investigar en que momento se desencadena y consignarlo por escrito:  al mover el cuello, al

          despertarse por la mañana, durante la noche mientras duerme. Puede ser Vestibular o tratarse

          del VPB (ver al final). También puede ser vascular (Sindrome Vértebro basilar).

[  ]  8- Averiguar si tiende a ser progresivo, estable o regresivo y consignarlo por escrito.

[  ]  9- Pregunte al paciente si él puede anticipar el mareo minutos antes de que se produzca (aura).

[  ]  10- Qué duración tienen los episodios, segundos, escasos minutos, horas o días.

[  ]  11- Fuera del mareo, en las intercrisis, se siente bien ?

 

 

 

Completar la recolección de síntomas y signos con los siguientes:

[  ]  12- Tiene acúfenos?  (zumbidos de oídos tipo silbidos, soplidos, si son o no pulsátiles). Los ruidos aislados en general son por trastornos de impedancia de la unidad osicular y no se relacionan con mareos/vértigos. 

[  ]   13- Tiene pérdida reciente de la audición ? Ha de ser reciente, es decir concomitante con el mareo o  inmediatamente anterior y no de meses o años atrás.

[  ]   14-Tiene contractura cervical, dolor de nuca (importante por la gran frecuencia con que se presenta. De ser positivo, relacionarlo con mareos tipo inestabilidad y la presencia de acroparestesias particularmente en manos, aunque también pueden aparecer en piés y se asocian a dolores de tórax..

[  ]   15-Duerme mal, se levanta cansado.

[  ]   16- Se manifiesta angustiado

[  ]   17- Cefalea, caracterizarla (hemicránea, universal, frontoorbitaria, occipitoparietofrontal)

[  ]   18- El acostarse mejora o empeora el mareo ?

[  ]   19- El cerrar los ojos mejora o empeora el mareo ?

[  ]   20- Pierde el conocimiento ?

[  ]   21- Tiene antecedentes de traumatismos de cráneo, días o meses  previos al accidente ?

[  ]   22- Está operado de oídos ?

[  ]   23-  Es alcohólico ?

[  ]   24- Hay vesículas de zóster en aurícula ?

[  ]   25-  Se encuentra con CVAS, sinusitis ?

[  ]   26- Antecedentes cercanos de supuración de oídos ? Fluye el pus en forma pulsátil (otoscopía) ?

[  ]   27-  Dolor de oídos ?  Hacer una otoscopía y comprobar si hay tímpano rojo, secreción purulenta 

              que fluye en forma pulsátil o vesículas (signo de Scheibe – relacionable fuertemente con

              mastoiditis y por ende con posibilidades de laberintitis-).

[  ]   28-  Trastornos visuales (visión doble, ceguera reciente) (neurológico)

[  ]   29-  Falta de sensibilidad en (cara,miembros), (Neurológico)

[  ]   30-  Estado confusional, pérdida de conciencia

[  ]   31-  Realizar un examen neurológico  (romberg, pruebas cerebelosas, pares craneales, sensibilidad en 4 miembros, fuerza, tono muscular) . No olvidar la Marcha de Urtenberger, es decir que el paciente marche sobre sus pasos sin desplazarse del lugar donde se halla parado, con ojos cerrados y las dos manos con las palmas enfrentadas extendidas hacia el frente durante 30 segundos. El romberg debe investigarse por período  mayor de un  minuto. 

[  ]  32-  Auscultar las carótidas en busca de soplos, solicitando al paciente que contenga la respiración durante la auscultación.

 

           El Nistagmus no es frecuenta hallarlo, en los pacientes que refieren mareos se presenta en  un 10%. 

           Sin embargo, un nistagmus espontáneo es patológico, salvo que haya ingerido alcohol o (psicotrópicos-estupefacientes)  hasta 72 hs. antes.

           Si no presenta nistagmus espontáneo, podemos inducirlo, para ello debemos sentar al paciente con su cabeza recta en relación al cuerpo y mirando sus ojos le indicamos verbalmente mirar hacia los cuatro puntos (primero al  frente, luego a la derecha, izquierda, arriba y abajo.). Posteriormente le invitamos a que siga con la mirada un objeto distante de su cara a  50 cm en los puntos mencionados. La sucesión de la mirada es primero al  frente, luego a la derecha, izquierda, arriba y abajo.

        La excursión de la mirada no debe ser extrema es decir no debe forzarse a que desvíe los ojos  excesivamente en cada posición, pues aparece un nistagmus de acomodación.

        El nistagmus multidireccional es central, o sea el que ante cada cambio de posición de la mirada cambia el sentido de las batidas. También es central el nistagmo que es vertical. Investigar daño neurológico central.

        En cambio el nistagmo unidireccional es laberíntico.

        

 

 

Diagnósticos Probables, más habituales:

 

1-Ansiedad, Stress:     

         Puede presentarse como sensación de inestabilidad a la estancia de pie y al caminar, sensación de cabeza hueca, llena de algodones o vacía. Se presenta por episodios. Las intercrisis del paciente no son vividas en plenitud, se sienten raros.

          Suelen acompañarse de episodios de llanto, alteraciones del sueño. Los episodios de mareos duran varios minutos y a veces no desaparecen totalmente. Suele no tratarse de crisis con comienzo y final, a veces es un cuadro ‘continuado’. Suelen referir acúfenos tipo silbidos, pero no pérdida auditiva. Suelen expresar temor de tener una patología neoplásica, los sedantes y la psicoterapia suelen ayudar.

 

 

2-Contractura Cervical:

         Sufren particularmente un mareo del tipo  inestabilidad. Hay  tendencia a caerse hacia cualquier lado aunque algunos refieren tendencia particular hacia un lado. Tienen acúfenos tipo silbidos sin pérdida de la audición.  Suelen asociarse con parestesias en los dedos de las manos. Son pacientes que pueden tener cefaleas occipitoparietofrontales por compromiso del nervio occipital mayor (Arnold).

        La Rx cervical pueden mostrar sólo una rectificación de la lordosis cervical. Indicar: Gimnasia, Kinesioterapia, relajantes musculares (carisoprodol) , suprimir hábitos que perjudiquen la columna cervical, mejorar el sueño.

 

 

3-Mareos de origen Periférico (laberíntico):  

        Se trata de Vértigos, tienen sintomatología auditiva en su gran mayoría. Hay acúfenos, disminución de la audición que el paciente relaciona con el vértigo y no como un hecho preexistente aislado. Puede tener dolor y/o supuración de oídos.

           El nistagmo está presente y es unidireccional, es decir que ante cada cambio de la mirada el nistagmo bate siempre en la misma dirección.

            En general es de inicio brusco, ataca por episodios, las intercrisis son practicamente asintomáticas.

            Solicitar Inteconsulta con el ORL  

 

 

 

4-Mareos de Origen Central (neurológicos):  Generalmente no se trata de vértigos, pero pueden serlo en casos excepcionales. No hay compromiso auditivo relacionado con el comienzo del vértigo (puede ser preexistente)

           El nistagmo es multidireccional, o sea que ante cada mirada bate en distinta dirección, incluso al repetir una misma mirada, puede batir en dirección contraria a la analizada anteriormente.

           No ataca bruscamente ni por episodios, tampoco se puede hablar de intercrisis, ya que el paciente no queda asintomático, en realidad sólo disminuye su sintomatología, hasta que nuevamente se intensifica, pero no desaparece.

          Interconsulta con el Neurólogo.

 

 

 

5-Vértigo Posicional Paroxístico Benigno:   Se desencadena la crisis vertiginosa con nistagmo al adoptar una postura que el paciente la refiere como característica, o bien ante un cambio de posición.

        El vértigo es violento, el paciente lo vive muy traumáticamente. Cada vez que adopta la posición sufre el ataque. Sin embargo, si el paciente lo permite, al repetir la experiencia varias veces seguidas se agota y no vuelve a sufrir vértigo espontáneamente por unas horas o días. Esto más que mejorar al paciente sirve a los fines del diagnóstico diferencial respecto de otros vértigos. El cuadro remite en semanas o meses. Se debe indicar cambio de hábitos de vida además de las medidas habituales.

 

 

 

6-Traumatismos craneoencefálicos:  Las fracturas de peñasco, con o sin parálisis facial, con o sin liquorrea, dan vértigo. En estos casos el  vértigo pasa a segundo plano, debido a la  gravedad de estos cuadros.

 

 

 

7-Enfermedad de Meniére:   

          Afecta el oído interno caracterizada por sordera, vértigo y habitualmente acúfenos. La causa es un hydrops laberíntico. La sordera es neurosensorial (perceptiva) y fluctuante, habitualmente unilateral (solo un 12-40% es bilateral).

         Es una enfermedad que tiene una característica especial y es la de ser progresiva por poussés similar a la  evolución de la esclerosis múltiple. Se puede  decir que en cada ataque avanza dos pasos y  retrocede uno.  El ataque es importante, con síntomas vegetativos llamativos, pudiendo durar minutos o todo el día. Hay nistagmo unidireccional. Ataca más a las mujeres y entre los 40-50 años de edad. 

         La ansiedad y el stress son factores comúnmente acompañantes en esta patología, se ha definido también una personalidad obsesiva, hipercompetitiva e hiperresponsable, relacionada a la enfermedad.

         Los periodos premenstruales y cuadros alérgicos suelen relacionarse con el cuadro. Derivar a ORL.  

 

 

 

8-Tóxicos:  Antibióticos ototóxicos ( aminoglucósidos), alcohol, sedantes.

 

 

9-Neuronitis Vestibular:  Son vértigos importantes,  pero a diferencia del VPB (ver nro 5), se prolongan durante muchas horas. Progresivamente en el tiempo van disminuyendo hasta desaparecer. No se desencadenan por posturas, y la audición es normal. Tampoco hay signos neurológicos.   Está relacionado con  la existencia de virosis de vías respiratorias altas o zoster.  El electronistagmograma revela hipotonía vestibular, unilateral. Su diagnóstico se impone ante un cuadro laberíntico sin patología evidenciable. Es un cuadro poco frecuente y su sospecha diagnóstica debe dejarse para una instancia final.

 

10-Laberintitis:   Infección de la cápsula labertíntica, generalmente propagada desde el oído medio por infecciones. La presencia de colesteatoma es un condicionante importante. El diplococo, hemóphilus, estreptococo son los gérmenes habituales. La destrucción del laberinto es grave. El vértigo es importante, la hipoacusia y el nistagmo también.

 

11-Neurinoma del acústico:  Representa el 10% de los tumores intracraneales, y el 90% de los tumores del ángulo pontocerebeloso. Sospecharlo ante  Mareos o vértigos,  acopañados de sordera unilateral neuro-sensorial progresiva o súbita. Hiporreflexia calórica y potenciales evocados auditivos con incremento en la latencia de la onda V. La TAC o RNM dan el diagnóstico final. Pase a Neurocirugía.

 

12-Tumores del SNC: No se presentan como vértigo aislado sino acompañado de síntomas focales neurológicos, que seguramente ya han llamado la atención antes.

 

13-Infartos Cerebrales: causan un vértigo intenso y síntomas  focales bruscos. En general se trata de un cuadro clínico grave. El vértigo es por lesión de las vías corticovestibulares.

 

14-Esclerosis Múltiple: Avanza por brotes y un 10% de ellas presentan vértigo y nistagmo de tipo central, pero que duran varias semanas. No hay síntomas auditivos salvo que los presente con anterioridad. Suele asociarse a neuritis retrobulbar, una característica propia de esta patología, o paresias/plejías en miembros. El electronistagmograma da una hipervalencia característica.

 

15-Arteriopatía Carotídea:  Se presenta como un cuadro brusco de mareo con caída y en general  pérdida de la conciencia. No hay vértigo. Al semiografiar los síntomas, se descubren dos elementos: 1) que visión borrosa típica de este cuadro empezo como una cortina desde un ojo hacia el otro hasta nublar por completo la visión. 2) soplo carotídeo. Suele desencadenarse al girar el cuello o estirarlo para buscar un objeto en lo alto.

 

16-Epilepsia:  Puede aparecer antes o después de la crisis, se relaciona con la hipoxia e hiperventilación.

 

17-Insuficiencia Vértebro-basilar:  En mayores de 50 años, las arteriopatías disminuyen el flujo de sangre del laberinto (la arteria auditiva interna es la arteria más pequeña del organismo que produce síntomas), si hay hemianopsias homolaterales, caídas bruscas, acúfenos, ataxia, parálisis facial, pensar en este cuadro. Pueden faltar algunos de los síntomas mencionados.