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OTOCIRUGIA

 


Dr. Leandro Loiacono
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia

(Telefono:+54 02901 445130)

 

VALORACIÓN PREVIA AL ACTO QUIRÚRGICO:

 

Prueba de función tubaria: Nos indica si hay permeabilidad en casos de perforación. Recordar que la función está abolida en razón de no existir tímpano. Ante una insuflación de +400 cm puede haber pasaje espontáneamente o bien si no lo hay, puede haberlo ante hasta 5 degluciones.

         Una PFT negativa ha sido hallada en un oido con perforación con monocapa residual obliterando el orificio timpánico de la troma y en una otitis adhesiva que simulaba una gran perforación con oclusión del meato auditivo interno.      

Valoración del laberinto contralateral: por la posibilidad de lesionar el labertinto ipsilateral y dejar al paciente sin laberinto.

 

Valoración de la función auditiva:  para evaluar si no se trata de un oído único, en cuyo caso se contraindica la cirugía.

 

Indicaciones:

Otitis media crónica secretoria o exudativa simple = 95%

Otitis adhesiva (pocos casos)

Otitis media crónica epidermizante 5%

 

 

 

ANESTESIA EN OTOCIRUGÍA:

 

1-      HIPOTENSIÓN CONTROLADA: La T.A. no debe superar los 80 mm Hg. Durante las etapas cruciales de la cirugía, esto es cuando se trabaja en caja. No debe intentar colocarse el injerto cuando hay campo húmedo con sangre por la posibilidad de que el mismo se arrugue y se torne imposible la tarea. La hipotensión se consigue con porcentajes mayores de sevoflurane 4-5%, o bien con enetege (nitroglicerina). Cuando la TA se halla a más de 80, esto es 100-110 por ejemplo, el sangrado es ostensible.

2-      OXIDO NITROSO:  No se debe usar, salvo en la inducción porque su difusibilidad tardía hace que se acumule en caja y produzca tensión en el injerto, desencadenando su ruptura.

 

 

 

TECNICAS DE MIRINGOPLASTIA:

 

1-      TECNICA LATERAL: se llama así a la técnica que coloca el injerto (fascia, etc.) futuro neotímpano por fuera del mango del martillo, o sea lateral al mismo. Se usa cuando la perforación es muy amplia y el remanente de tímpano es ínfimo o cuando el remanente de tímpano sea de mala calidad cualquiera sea el tamaño de la perforación, por la presencia por ejemplo, de timpanoesclerosis.

2-      TECNICA MEDIAL:  se la llama así a la técnica que coloca el injerto (fascia, etc.) futuro neotímpano por dentro o sea medial al mango del martilo. Se usa cuando se trata de perforaciones medianas y pequeñas con remanente de tímpano de buena calidad.

 

MASTOIDECTOMÍA

 

Posición del paciente:

·        acostado en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario a operar y con la apófisis cigomática en situación vertical al plano del piso.

·        La camilla en Trendelemburg invertido para disminuir el aflujo de sangre hacia la cabeza.

 

 

Campo:  

·        se rasurará ese mismo dia el cabello un través de dedo por encima de la oreja y dos traveses de dedo por detrás de la misma. Se colocarán cintas adhesivas sujetando hacia fuera de la aurícula los cabellos. Se pintará con pervinox solución en el área quirúrgica ya adyacencias (mejilla, frente, nuca, mandíbula, aurícula) volcando dentro del CAE.

·        Se colocará un campo chicos triangular debajo de la cabeza Se rodea la zona quirúrgica con cuatro campos, cuyos cruces se suturan entre sí y hacia la piel con lino fino, excepto el ángulo anteroinferior, que no tomará piel por la posibilidad de una lesión de una rama de la rama cervicofacial del facial. Luego se colocan campos grandes que cubran el cuerpo.

·        El tubo anestésico se inclinará hacia el lado sano.

 

Equipamiento:

·        El microscopio irá del lado sano, con su brazo hacia el lado quirúrgico. Se dispondrá de un frontolux para el tiempo de partes blandas, que luego se desechará para usar sólo el otomicroscopio.

·        Se deberá contar con electrobisturí, monopolar.

·        Se deberá contar con monitor estimulador del facial, colocando el electrodo masa en el brazo contralateral al lado quirúrgico, el electrodo comisural en la comisura ipsilateral a la cirugía y los estimuladores en el momento que el cirujano crea conveniente, serán colocados en la cánula de aspiración y en torno.

 

 

·        Se contará con torno de alta velocidad (20.000 rpm o mayor), fresas diamantadas y comunes, pieza de mano recta y angulada.

·        Se contará con instrumental de microcirugía que incluirá bisturíes de conducto, micripinzas y microtijeras además de microinstrumental específico.

 

Infiltración: se infiltrará la zona de la incisión retroauricular y la piel del CAE con 5-7 c.c. lidocaína 2% con epinefrina.

 

1# Tiempo

Incisión:  de tipo supraretroauricular, con mango tres y hoja 15, se separará 5 mm del pliegue auricular. Se avanzará por planos cuidando no herir la fascia temporal.

Divulsión: con tijera roma delicada con la punta hacia la superficie se progresará, hasta que pronto sea posible colocar el autoestático el cual completará la disección. La hemostasia será hecha en parte por el autoestático, que al quedar durante mucho tiempo la hará efectivamente. No obstante, algunos vasos serán electrocoagulados y es preciso evitar coagular sobre la fascia, para ello tener la referencia de la apófisis cigomática, por encima de ella se hallará la fascia.

Toma del Injerto: el ayudante con un farabeuf delicado levantará en carpa el ángulo superior de la incisión para que el cirujano talle el rectángulo de fascia. La dirección del eje mayor del rectángula será obligua siguiendo las fibras del músculo temporal. El tamaño del injerto será de 12 mm de ancho y de 14 mm de largo (aprox.). Es preferible que sobre ya que se puede recortar. Obtenida la misma se la entregará al ayudante para que la trate.

Tratamiento de la Fascia: se le desgrasará raspándola con el borde posterior romo de una pinza de mano, contra una base de madera lisa a tal fin. Completado el desgrasado de su cara profunda  ( la superficial no es necesario ), se la dejará dentro de gasas, estirada para su desecamiento. Cuidar de no usar accidentalmente esa gasa.

 

2# Tiempo

Colocación de Wllstein: Se colocarán dos autoestáticos, uno longitudinal a la herida con sus anillas hacia arriba y otro perpendicular al mismo con sus anillas alejadas del cirujano. Es preferible que el segundo separador sea acodado.

Desperiostización de  la mastoides: Se hace incisión con electrobisturía monopolar en el borde anterior de la mastoides de base a punta y se conecta luego una sección perpendicular a la misma, a la altura del borde inferior del CAE. Con legra ancha se legra el periostio, denudando el área quirúrgica y sus vecindades.

Decolado pared posterior CAE:  individualizado el conducto, con bisturí hoja 15 se procede a seccionar transversalmente el mismo desde hora 1 a hora 6, en su cara posterior.  Se decola con Lempert la pared posterior entre hora 1 y 6. Con bisturí se secciona el conducto por debajo de la primer incisión transversal, en forma esta vez longitudinal, con dos incisiones una a nivel de hora 1 y otra a nivel de hora 6. Con ello se logra tallar un colgajo timpanomeatal posterior. Finalmente con bisturí circular de CAE, se procede a seccionar dicho colgajo cerca del tímpano, extirpando el colgajo. El mismo será adelgazado a expensas de su cara profunda y reparando cual es la superficial, se dejará junto con la fascia futuro neotímpano.

Identificación del martillo:  cumplida la maniobra anterior, se procede a idenfiticar el martillo en su totalidad, verificando movibilidad y limpiando restos de membrana en él.

 

3# tiempo

Ubicación de reparos anatómicos: se localiza el triángulo de Macewen y área cribosa, la Espina de Henle, la línea temporalis, el borde posterior e inferior del CAE.

Fresado de la cortical:  se hace fresado en el área del triángulo de Macewen teniendo presente que la cabeza del paciente tiene la linea temporalis en vertical al piso y referenciando en todo momento la linea temporalis y el borde posterior del CAE. Se busca el antro a 10-15 mm de profundidad. Hacia atrás se cuidará de no herir el seno, hacia arriba el tegmen antrii y luego más adelante tegmen tímpanii. Hacia adelante y abajo el muro del facial. Hallado el antro, se cuidará de no lesionar el yunque y la fosita incudis donde apoya su rama corta.

Ampliado del campo:  se evitará fresar en un tubo, se debe fresar en cono para no cerrarse el campo. Hacia arriba del paciente, se cuidará de no entrar en diploe, o en fosa posterior, hacia atrás cuidar el seno lateral, hacia adelante y abajo el facial. Hacia adelante, el cuidado del yunque y la segunda porción del facial. Recordar que el tegmen antrii se relaciona con fosa posterior y el t.timpanii con fosa media.

Conducto Semicircular:  se buscará en el piso del antro el conducto semicircular horizontal o externo, punto de referencia para hallar la fosita incudis y el 2do. Codo del facial. Se usará fresa de 3mm o menor si es necesario. El fresado aquí vá desde profundo a superficial buscando en la raiz del cigoma el epitímpano posterior. Para ello se apoyará la fresa en la pared externa del antro y desde allí se fresará hacia la superficie.

Cadena:  identificada la cadena se examinará la mucosa de la caja, si es redundante se extraerá, se verificará la motilidad del yunque y que la cadena esté continuada. El último hueso en desaparecer es el estribo. La disyunción más frecuente es la incudo-estapedial.

 

4# Tiempo

Técnica lateral: completada la mastoidectomía, se procederá a colocar el injerto, al cual se le hará un doblez longidudinal para mejor manejo y una incisión de 4-5 mm en un extremo para alojar el martillo. Para esta técnica es necesario eliminar todo resto de tímpano, incluso limpiar cuidadosamente el martillo en ambas caras. Se deberá identificar para ello la cuerda del tímpano en el borde posterosuperior de la caja. Si está muy sangrante a pesar de la hipotensión controlada usar adrenalina (está contraindicado si la platina del estribo se halla abierta). Se decola en anillo la piel del CAE, rebatiéndola hacia afuera. Se colocan 3-5 bolitas de spongostán y se coloca el injerto por fuera del martillo pero con su incisión abrazando su mango, dejándolo fuera del injerto. Ubicado el injerto, se vuelve a rebatir el anillo de piel del fondo del CAE hacia el injerto cubriéndolo en su periferia y asegurando así su sujeción y nutrición.

Colgajo meatal posterior: se reposiciona en su lugar y se lo cubre con láminas de spongostán, al igual que todas las otras incisiones. Se llena el fondo del Cae con mecha de gasa simple estirada y retorcida además de embebida en iodoformo. La misma llenará el CAE y se la extraerá por el meato auditivo externo.

 

Técnica Medial: no se elimina el remanente de tímpano, se lo escarifica en su cara profunda y se rebate en cambio hacia adelante el congajo timpanomeatal anterior y se coloca el injerto por su cara profunda tratando de llegar lo más hacia adelante que sea posible. Posteriormente se colocan bolitas de spongostán (antes no porque limitaría la excursión del injerto hacia adelante, originando un futuro empastamiento del mismo). Se aplica el injerto sobre las bolitas.

 

5# Tiempo

Cierre: Se coloca lámina amplia de spongostán en área de fresado y se cierra con puntos de catgut simple 000.. Cierre de piel con vicryl 000 o lino fino.

Vendaje: se rellenan los surcos y cavidades de la aurícula, se cubre con gasa y se practica vendaje oclusivo.

 

 

COMPLICACIONES:b

1-      PERLAS EPIDÉRMICAS: es el colesteatoma iatrógeno. Cuando el neotímpano no ha cubierto y se insinúa piel en caja o bien hay restos epiteliales en técnicas laterales.

2-      Perforación residual: por oclusión incompleta, fascia rota, mal cuidado postoperatorio del paciente (sonado nasal, estornudos, etc.)

3-      Lateralización:  la fascia se separa del martillo, lo cual ocurre en técnicas laterales y se evita con la incisión radial.

4-      Reperforación: por mala aireación de la caja, por fascia a la que no se le extrajo el t. adiposo y por ende falla en la nutrición.

5-      Empastamiento: cuando el injerto medial no llega hasta el reborde anterior del tímpano, al tensarse a los 3 meses se produce un ángulo recto entre el martillo y el borde del injerto. Se cataloga de Grado I cuando está cerca del reborde, Grado II a mitad de distancia entre el reborde y el mango Grado III cuando está a nivel del mango del martillo.

6-      Bolsillos de retracción:  por disfunción tubárica previa

7-      Otopatía secretoria en neotímpano:  evitar punciones salvo que sea necesario e inevitable.

 

Reintervenciones: esperar 8 meses para despistar toda posibilidad de perforación, perlas ( 6 meses de operado), lateralización, empastamientos, perceptivización, trastornos laberínticos.

 

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