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OTOPATIA SEROSA
(OTITIS MEDIA CON EFUSION - OTOPATIA SECRETORIA)
Dr. Leandro Loiacono
Serv. de ORL, Hospital Regional Ushuaia
En la imagen se observa la membrana timpánica y a su través las burbujas.
Concepto
La OME (otopatia media con efusion), se caracteriza por la presencia de líquido en el oido medio (caja del timpano y celdas mastoideas).
Es muy frecuente en la infancia (3 a 5 años), pero según observaciones clínico-quirurgicas recientes aparece a edades más tempranas.
En el Hospital Regional de Ushuaia, se investiga a partir de los 2 años de edad, habiendo bajado notablemente la edad de pesquisa que anteriormente estaba en 5 años.
CRITERIOS de SOSPECHA a nivel familiar
Criterios absolutos: Siempre presentes
1. el niño no responde cuando se lo llama, aun cuando no ocurra todas las veces. En ocasiones puede contestar y en otras no, inclusive dentro de un mismo día, de una misma tarde. Esto ocurre porque en algunas etapas de la enfermedad y según las maniobras de deglución del niño hay momentos en que escucha mejor y otras veces no.
2. Aumento del volumen del televisor. Si bien los niños tienden a tener el volumen del televisor más alto que los adultos, en el caso de los pacientes con OME, los padres notan un incremento del volumen respecto de meses anteriores. Generalmente la observación parte de una llamada de atención para que baje el volumen. Esto vá de la mano con sentarse cerca del televisor.
Criterios Relativos: No siempre presentes
3. Aislamiento social, juegos en soledad, no frecuenta amigos
4. trastornos escolares de conducta y aprendizaje.
Es una enfermedad silenciosa, los padres creen que el niño es distraído, que no hace caso y se porta mal.
Como si fuera poco, la enfermedad es fluctuante, el líquido aumenta y disminuye de cantidad durante el mismo día y por consiguiente la audición del paciente fluctúa.
Los padres piensan que el niño finge no escuchar, ya que por momentos no escucha cuando alguien habla fuerte y en otros escucha hablar bajo.
Se puede afirmar que:
cuando un niño parece que no escucha, o
cuando el niño dice que no escucha:
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, REALMENTE, NO ESCUCHA!!!
En el Hospital de Ushuaia, se hizo una observación entre 100 pacientes de edades entre 3 a 5 años, buscando correlación entre síntomas a nivel hogareño y hallazgos de OME.
Los síntomas que se correlacionaron fueron los dos criterios absolutos mencionados:
1. cuando se le habla o se lo llama a veces no contesta y a veces si, como si estuviera distraido o no quisiera prestar atención.
2. progresiva suba del volumen del televisor
Nótese que en el criterio 1, no se dice que cuando se le hable o se le llame no conteste, sino, que a veces lo hace y a veces no. Igualmente en el criterio 2, el aumento del volumen es progresivo, es decir, habitualmente el niño no lo subía tanto y ahora si lo hace.
En el grupo se incluyeron sólo niños y niñas que cumplían estrictamente con los dos criterios a la vez.
El hallazo fue que en los 100 niños seleccionados mediante los dos criterios, el 100% tenía OME, demostrada por timpanograma y posteriormente reconfirmada por cirugía.
Es importante, concurrir al especialista en otorrinolaringología, quien luego de una serie de preguntas, examinará los oidos con un otoscopio o microscopio y le solicitará radiografías (buscando sinusitis, hipertrofia adenoidea, etc.), un timpanograma y una impedanciometría.
El error habitual, es conformarse haciendo sólo una audiometría. En los niños, es un estudio de difícil realización ya que se debe contar con su colaboración. Pero además, el índice de detectabilidad de la Otopatía Serosa por parte de la Audiometría es bajo (24%), no así el del timpanograma e impedanciometría que es de un 94%.
Por otra parte, por debajo de los 5-6 años una audiometría es de escaso valor y a veces no practicable, ya que depende de la colaboración del niño.
Finalmente, dado que la enfermedad es más frecuente de lo que se piensa, y la edad de aparición está alrededor de los dos años, hay que contar con un método diagnóstico que:
1. sea aplicable en esas edades (grupo etario)
2. sea confiable
3. sea rápido (para poder analizar grandes grupos de niños)
4. de bajo costo
5. que permita realizar controles sin inconvenientes
6. que los controles sean comparables entre sí sin ninguna o gran diferencia
Todos esos criterios los cumple el timpanograma (asociado a la impedanciometría) y no la audiometría, por lo cual la elección del método es correcta.
Cuadro clínico: hipoacusia fluctuante, dolor no intenso, sensación de presión o puntadas en uno o ambos oidos, acúfenos (zumbidos de oidos).
Conducta: consultar al Otorrinolaringólogo, quien buscará antecedentes familiares y personales, entre éstos, investigará alergias, hipertrofia adenodea, sinusitis, resfríos a repetición. Hará un examen completo, incluyendo una otoscopía u otomicroscopía.
También buscará presencia de amígdalas o adenoides hipertróficas, sinusitis y problemas en el paladar.
- Radiología: investigará presencia de adenoides y sinusitis.
- Audiología: solicitará un timpanograma e impedanciometría, (en mayores de 5 años y en adultos podrá agregar otros estudios: audiometría tonal y logoaudiometría)
Hecho el diagnóstico, es bueno preguntarse: cuánto tiempo hace que está la enfermedad?
No se actuará del mismo modo ante un paciente que recientemente la adquirió, que con otro que lleva ya algún tiempo de evolución.
Se debe averiguar, la data de la enfermedad (tiempo que hace que la tiene). Esto se puede hacer averiguando desde cuando presente alguno de los criterios absolutos (en éste caso cualquiera de los dos o ambos).
El pronóstico es diferente si lleva mucho tiempo con la enfermedad (más de 6 meses - algunos casos concurren luego de varios años !!!-).
Las enzimas presentes en el líquido, actúan sobre la membrana timpánica produciendo pérdida de la túnica media de la misma (capa fibrosa).
Ésto genera aumento de la compliance de la unidad membrana - cadena osicular y se traduce en una mala conducción del sonido, además de la posibilidad de complicaciones de importancia como la atelectasia, bolsillos de retracción y otitis media crónica.
También actúa sobre los huesecillos, pudiendo originar disyunción (desarticulación) y fracturas.
En otros términos, la membrana timpánica que es resistente y tensa, se torna menos resistente y disminuye su tensión.
A una membrana timpánica normal, si se la presiona con un estilete abotonado no se logrará que 'toque' el promontorio (relieve óseo de la parde interna de las caja timpánica).
En cambio, a una membrana timpánica que haya perdido su capa media si se la puede presionar hasta que toque el promontorio. Esto es efectivamente lo que sucede cuando se hace la incisión (miringotomía) para la colocación de tubos de ventilación.
Cómo evaluar el tiempo transcurrido?
1) Averiguar desde cuando los familiares notan que el paciente tiene problemas de audición.
2) Investigar si la membrana timpánica ha sufrido alteraciones producto de la acción enzimática. En este caso, si es positivo el hallazgo, ya habríamos llegado tarde para una restitución -ad íntegrum- (restitución completa).
Que hacer,
Según el tiempo transcurrido:
Si lleva menos de 6 meses de producida, se hará tratamiento médico, excepto que existan otras patologías que justifiquen cirugía (por ejemplo adenoides hipertrófica).
Recordar que hasta en un 80% de las otopatías serosas agudas evolucionan favorablemente. En ese caso hay que plantearse si se operará el oido junto con las otras patologías (ejm.: adenoides).
Si lleva más de 6 meses, la posibilidad de evolución favorable cae al 20%. No se debería correr el riesgo de hacer un tratamiento médico, ya que un fracaso del mismo implica por lo menos dos meses de tiempo perdido y de acción enzimática sobre el tímpano y los huesecillos.
Según el estado del oido:
Independientemente del tiempo transcurrido, si la otomicroscopía, impedanciometría y el timpanograma (estudios claves para evaluar ésta patología) indican que la afección está avanzada o completamente desarrollada, es muy poco probable que se resuelva con tratamiento médico una vez completamente instalada.
Impedanciometría: se observan curvas planas (rojo=derecho azul=izquierdo), con reflejos contra e ipsilaterales negativos en ambos oídos.
Un 5% de los casos pueden llegar a mejorar -a veces tan sólo transitoriamente- con tratamientos médicamentosos.
Ese porcentaje no justifica asumir el riesgo de esperar los resultados.
Cirugía
imagen de membranas timpánicas con tubos de ventilación tipo diábolo de teflón colocado.
imagen de membranas timpánicas con tubos de ventilación en ' T ' de silicona colocado. Referencias: 1. tubo 2. membrana adelagazada
La cirugía consiste en:
1) eliminar todas las causas que ocasionan un malfuncionamiento de la Trompa de Eustaquio (es la que permite la aireación del oido medio), entre ellas, la amigdalitis hipertrófica, amigdalitis crónica, adenoides hipertrófica y la adenoiditis. Se trata de la clásica operación de amígdalas y adenoides. La patología adenoidea tiene mayor responsabilidad en el mantenimiento de la otopatía serosa. Si hay sinusitis, alergias, también se tratarán.
2) Colocación de tubos de ventilación en el oido medio. El tubo permite el drenaje de líquido del oido medio hacia el conducto auditivo externo y a su vez permite el ingreso de aire.
Con anestesia general y bajo visión microscopica, se hace una incisión en la membrana timpánica, a través de ella se coloca un tubo, que habitualmente es de teflón y de pequeño calibre.
El tubo permite la salida de líquido del oido medio hacia el conducto auditivo externo y el ingreso de aire hacia el oido medio. El tubo permanece durante varios meses habitualmente, luego de los cuales se elimina espontáneamente.
timpano intacto y tímpano con incisión
colocación del tubo y resultado final
3) Una variante a la colocación de tubos es la Miringolaserotomía. Es la perforación de la membrana timpánica mediante un rayo laser.
La vaporización producida por el laser deseca los bordes y la perforación demora en cerrarse. Se obtiene así, tiempo para evacuar el líquido y airearse suficientemente.
Ventajas de la Miringolaserotomía:
1) fácil realización (sin anestesia general),
2) evita la presencia de cuerpos extraños (tubos), que en ocasiones producen efectos secundarios sobre el tímpano (hialinosis).
La desventaja es que no permanece la perforación hecha por el Laser el tiempo suficiente como para curar la mucosa. De este modo hay recidivas en muchos casos.
Las recidivas ocurren porque al disminuir la oxigenación de la caja del tímpano producto de la presencia del líquido, las células no secretantes de la membrana mucosa progresivamente se transforman en secretantes, aumentando de éste modo la producción de líquido.
Se debe cortar ese feed-back o retroalimentación y eso se logra con la colocación de tubos de ventilación de larga duración y no con una miringolaserotomía.
En el Hospital de Ushuaia luego de varios años se ha determinado que el uso de los tubos de ventilación del tipo diabolos es menos ventajoso que aquellos denominados en T.
La razón es la siguiente:
1. Las OME tienden a recidivar si los tubos de ventilación (TV) permanecen menos de 9 meses.
2. Los TV de teflón tipo diábolos tienen un priomedio de permanencia menor a 6 meses. Además de ese tiempo, la permanencia efectiva ( o sea sin que se tape el tubo) es aun menor.
3. Los TV tipo T de silicona pueden permanecer por 18 a 24 meses, lo cual asegura mucho más el resultado y evita mejor que ninguno las recidivas.
Debido a ello, actualmente se usan de preferencia los TV en T de siliconas.
Ventajas de los TV en T de siliconas
1. permanencia efectiva mayor de 9 meses. Efectiva significa que permanecen permeables dentro de la caja.
2. cero por ciento (0%) de hialinosis de membrana timpánica. La hialinosis es una complicación caracterizada por la formación de tejido hialino alrededor del TV y que ocurre con cierta frecuencia (5-10%) con el tubo tipo diabolo de teflón.
3. incisiones más pequeñas en la membrana timpánica, debido a la flexibilidad del tubo en T, respecto a la rigidez absoluta del tubo de teflón tipo diábolo. si bien existen diabolos de silicona, se consideran peligrosos de intruirse en caja timpánica.
4. menor formación de cerumen alrededor del TV, por lo tanto menor necesidad de limpieza.
Desventajas de los TV en T de siliconas
1. Tienen más indice de infección del oido medio que los de teflón, lo cual es actualmente solucionable en todos los casos con medicación antibiótica y esteroidea oral más ciprofloxacina vía ótica.
2. La larga permanencia es en sí una ventaja y un problema, ya que mientras más permanece más posibilidades de infección del oido medio habrá. Además limita mucho a las familias a la hora de salir de vacaciones, ya que deben evitar ir al mar o usar piscinas para no permitir el ingreso de agua a los oidos con TV.
3. Antes era una desventaja el tener que sedar al niño para extraer el TV en T. Actualmente sabemos que el mismo se expulsa entre los 15 y 24 meses espontáneamente.
Cuánto tiempo permanecen los tubos en los oidos?
Los tubos de teflón habitualmente permanecen meses en el oido, ese tiempo varía de un paciente a otro, pudiendo variar entre 2 a 12 meses. Eso depende habitualmente de la colocación, del estado del tímpano, del tipo de tubo y muchos factores más (ejemplo: producción y retención de cerumen en el conducto, el cual progresivamente favorece la extrusión - eliminación- del TV).
Los tubos en T de siliconas, puden permanecer entre 12 y 24 meses, siendo eliminados en su gran mayoría entre los 15 y 24 meses. En pocas ocasiones se hace necesario sedar al paciente para su extracción. En muchos casos se puede extraer el el consultorio si el paciente lo permite y colabora.
Que actividades no se pueden hacer con tubos en los oidos?
Fundamentalmente hay que evitar el ingreso de agua en el oido operado, ya que eso sería motivo de infección. Una infección produce daños por sí misma y generalmente termina con la expulsión del tubo.
COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS (Extractado de OTOLARINGOLOGY HEAD & NECK SURGERY de Cummings, Fredrickson )
| Complicaciones |
| Catástrofe anestésica |
| Otorrea por 1 o más episodios |
| Otorrea crónica |
| Miringoesclerosis |
| Perforaciones crónicas |
| Atrofia focal de la membrana timpanica |
| Formación de bolsillos de retracción |
| Colesteatoma |
| Necesidad de anestesia General para remover tubos |
| Extravío de tubos en el interior de la caja timpànica |
Dr. Loiácono, actualizada en Julio de 2003
ADVERTENCIA: Estas notas buscan comunicar los problemas más comunes y brindar información sobre ellos. No pretenden reemplazar al médico. Ante cualquier duda, deberá consultar con el Especialista en Otorrinolaringología de su área.
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