• Asma Bronquial

• Rinosinusitis hiperplásica con o sin Poliposis Nasosinusal, y

• Broncoespasmo (que aparece ½-3 horas después de la administración de A.I.N.E.s

MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO CON INTOLERANCIA A.I.N.E.s. Dr. J.A. García Marrero

 

INTRODUCCIÓN:

Los A.I.N.E.s son fármacos de gran consumo en la práctica médica cotidiana.

Son el grupo de fármacos que en valores absolutos producen mayor cantidad de efectos adversos.

En el estudio epidemiológico (alergológica 92) de alergía desarrollado en nuesto país sobre 4.000 pacientes, el 12,6% referían reacciones adversas por fármacos, siendo el 24% de estas por A.I.N.E.s.

Las reacciones adversas más frecuentes por A.I.N.E.s. son:

Alteraciones gastrointestinales Episodios de Asma Urticaria y Angioedema Alteraciones Nefrotóxicas Alteraciones Hepatotóxicas. Desde el punto de vista alergológico, las reacciones que más nos interesan son:

Respiratorias: Rinitis, Asma Cutanéas: Urticaria, Angioedema, RASH morbiliforme, Eritema Pigmentario, Vasculitis, Necrolisis epidérmica Tóxica. Las reacciones adversas por A.I.N.E.s, se pueden clasificar en:

Reacciones Alérgicas mediadas por IGE : Afectan a un solo grupo de A.I.N.E.s Reacciones de Intolerancia-Idiosincracia: Afectan a todos los grupos de A.I.N.E.s Existe un grupo de pacientes asmáticos que experimentan reacciones adversas respiratorias del tipo Rinoconjuntivitis y Broncoespasmo tras la administración de ASPIRINA y el resto de los A.I.N.E.s.

A estos sujetos se les cataloga de tener:

Asma inducido por ASPIRINA (1) Intolerancia al AAS (2) Idiosincracia (3) Enfermedad respiratoria asociada con pseudoalérgia A.I.N.E.s (4), haciendo referencia las cuatro acepciones terminológicas a la misma población de asmáticos. El Asma asociado con pseudoalergía a A.I.N.E.s es una entidad clínica con personalidad propia, caracterizada por la presencia de :

Asma Bronquial Rinosinusitis hiperplásica con o sin Poliposis Nasosinusal, y Broncoespasmo (que aparece ½-3 horas después de la administración de A.I.N.E.s La presencia de estas tres características clínicas es la que da nombre a la clásica triada de Samter o AAS Triada. Sin embargo, no hay que olvidar que existen pacientes con Rinosinusitis/Poliposis nasal con pseudoalergía a A.I.N.E.s, sin asma. Otros tienen asma con pseudoalergia a A.I.N.E.s sin rinitis y, por último existen asmáticos con pólipos nasales y sin Pseudoalergía a A.I.N.E.s.

PREVALENCIA DE INTOLERANCIA A LOS A.I.N.E.s.

Los estudiso de prevalencia de intolerancia a los A.I.N.E.s. en pacientes asmáticos obtienen resultados discordantes dependiendo del método empleado y de la selección de la muestra. CUESTIONARIOS dan una prevalencia del 2 a 4%, lo cual resulta una cifra falsamente baja, seguramente debido a que algunos pacientes asmáticos no han observado relación entre algunos de sus episodios de intolerancia con la administración previa de A.I.N.E.s. PRUEBAS DE PROVOCACION CON ASPIRINA, por el contrario, las cifras de Prevalencia dadas por las pruebas de provocación con Aspirina son más reales oscilando entre el 10 y el 35% en pacientes adultos con asma intrínseco (4), y ésto es debido a que generalmente seleccionaron pacientes con riesgo elevado de presentar intolerancia (individuos con asma intrinseco y con poliposis nasal). Finalmente, cuando existe una historía clínica previa positiva de broncoespasmo en relación con la administración de A.I.N.E.s, la prevalencia, mediante pruebas de provocación con Aspirina puede llegar al 97% .

EDAD DE COMIENZO:

Generalmente el asma asociado a Intorerancia a A.I.N.E.s se inicia en la 3ª ó 4ª década de la vida, apareciendo en niños en casos asislados (7,8). Cuando se estudió la prevalencia de niños asmáticos con intolerancia a A.I.N.E.s. mediante pruebas de Provocación con Aspirina (9,10), se obtuvo el resultado del 9-21%.

SEXO:

Con respecto al sexo, se ha constatado que el AIA es más frecuente en mujeres, lo que parece lógico si tenemos en cuenta que, a la edad en que suele manifestarse la intolerancia a los A.I.N.E.s., el asma es más frecuente en la mujer. 

En general, la mayoría de los pacientes con intolerancia a A.I.N.E.s, no son atópicos y su asma por tanto es de tipo intrínseco, sin embargo no es raro encontrar asmáticos extrínsecos que sufren broncoespasmo tras la adminstración previa de A.I.N.E.s. Parece demostrado (11), que la presencia de POLIPOSIS NASAL se asocia con un riesgo elevado de sufrir broncoespasmo por A.I.N.E.s en los asmáticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Samter y Beers, basándose en un amplio nº de observaciones clínicas elaboraron la descripción de un caso típico (12) de AIA que se ha hecho clásica. Hacía la 3ª o 4ª década de la vida, el paciente comienza a experimentar una intensa sintomatología nasal con hidrorrea, estornudos y obstrucción. Al cabo de unos meses la obstrucción nasal se hace contínua y aparece habitualmente la HIPOSMÍA. El examén físico revela ya, en muchas ocasiones, la existencia de una degeneración polipoide en ambas fosas nasales. 

El asma bronquial y la intolerancias a los A.I.N.E.s aparecen en estadíos posteriores de la enfermedad. Entre unos minutos y tres horas después de la administración de Aspirina y otro A.I.N.E.s. inhibidor de la enzima ciclooxigenasa se desencadena un ataque asmático agudo, a menudo acompañado de hidrorrea, inyección conjuntival y "flushing" en la cara y cuello.

 Algunos pacientes pueden presentar también nauseas, vómitos, dolor abdominal, taquicardía, hipotensión o shock. Algunos de estos episodios de intolerancia a A.I.N.E.s. pueden conducir a insuficiencia respirataria global, parada respiratoria y en ocaciones a descenlaces fatales.

POLIPOSIS NASAL

La poliposis nasal es un hallazgo frecuente, aunque no es raro encontrar pacientes con A.I.A. sin poliposis. Los pólipos se observan como masas de color blanco-nacarada, a veces pedunculados y por su abundancia o tamaño, pueden llegar a destruir los huesos propios de la nariz e invadir la órbita ocular. Sin que pueda considerarse como un dato patognonómico, la aparición de hiposmia en un paciente asmático obliga a descartar la presencia de pólipos mediante rinoscopia anterior.

AFECTACION SINUSAL

Prácticamente todos los pacientes tienen afectación sinusal en forma de RINOSINUSITIS HIPERTROFICA que produce síntomas de rinitis perenne, goteo posterior con episodios de tos y molestias faríngeas o cefaleas. 

En el examen radiológico se manifiesta como una ocupación completa de los senos o un engrosamiento de la mucosa de los senos maxilares y en ocasiones de las celdillas etmoidales y senos frontales, con el fín de asegurar si la ocupación de los senos paranasales, se debe a la existencia de poliposis, resulta de utilidad el TAC. 

En los pacientes con Poliposis nasal es relativamente frecuente la presencia de sinusitis mediante radiología y/o TAC e instaurar tratamiento antibiótico.

ASMA BRONQUIAL

El asma de los pacientes con AIA es a menudo grave y aunque se eviten los A.I.N.E.s el asma sigue su evolución natural y necesita un tratamiento adecuado.

EPISODIOS DE INTOLERANCIA INDUCIDOS POR LOS A.I.N.E.s

El primer episodio de asma inducido por un A.I.N.E.s se presenta generalmente de forma imprevista y con frecuencia no se atribuye el fármaco. (2) Los episodios de asma de instauración brusca durante períodos estables de la enfermedad obligan a descartar que los mismos hayan sido inducidos por un A.I.N.E. preguntando a los pacientes sobre el antecedente de su administración. 

En otras ocasiones, los síntomas se inician horas despues de la administración del AINE y resulta dificil relacionar ambos hechos. Conviene además tener en cuenta que en muchas ocasiones, tras un episodio de broncoespasmo producido por un A.I.N.E. ocurre un período refractario que puede persistir hasta 7 días. 

Durante este tiempo, el paciente tolera el mismo AINE y otros diferentes del que produjo el episodio. En algunos asmáticos los AINEs pueden producir unicamente síntomas naso –oculares para desencadenar broncoespasmo posteriormente a partir de un momento determinado. 

Resulta imposible predecir el momento a partir del cual un individuo asmático comenzará a sufrir episodios de asma inducidos por los AINEs. Se han comunicado individuos con urticaria crónica sin asma, en los que la aspirina indujo un deterioro significativo de la función pulmonar.

 También se han descrito individuos con rinitis perenne sin asma en los que los AINEs desencadenaron exclusivamente sintomatología naso-ocular.

PARACETAMOL

El paracetamol in vivo no actua como inhibidor de la enzima ciclooxigenasa. Inicialmente se recomendó como un analgésico-antitérmico de uso seguro en los pacientes con intolerancia a los AINEs. Pero estudios posteriores detectaron intolerancia a paracetamol en algunos pacientes con AIA. 

Settipane y colaboradores sometieron a prueba de provocación (doble ciego) con paracetamol versus placebo, a tres pacientes con AIA e historía sospechosa de broncoespasmo tras paracetamol. Todos ellos sufrieron deterioros significativos del FEV1 (caida > ó = 20%) con la dosis de 1000 mg. de paracetamol. 

Además en dos de estos individuos se indujo tolerancia a aspirina y ello se siguió de una perfecta tolerancia a 1000 mg de paracetamol. Se puede concluir que el paracetamol no puede recomendarse como sustitutivo de uso seguro a todos los individuos con AIA y que para poderlo utilizar con seguridad, ha de demostrarse previamente una perfecta tolerancia mediante prueba de provocación.

Patogenia del Asma con Intolerancia a AINES.

El mecanismo sigue siendo desconocido. Se postulan dos hipótesis: 1.- Inhibición de la vía de la ciclooxigenasa con desviación a la vía de la 5-lipooxigenasa y consecuentemente aumento de LTs (14). 2.- La PGE2 provoca un efecto inhibitorio sobre las LTs.

Además se han sugerido otros mecanismos: 

1) Aceptación de receptores neurohormonales,

 2) Respuesta alterada de receptores de quininas, 

3) activación de la vía alternativa del complemento, 

4) Infección viral facilitando la aparición de LT citotóxicos, 

5) Enfermedad autoinmune y 

6) Activación de las plaquetas.

Aunque se acepta que la inhibición de la Cox es el mecanismo central, habiéndose descubierto que existen dos tipos de cicloxigenasa (COX-1 y COX-2). La COX-1 sería la fisiológica o constitutiva y la responsable de la síntesis de prostagladinas en el estómago, riñón y vasos, para mantener el buen funcionamiento de estos órganos, por lo que su inhibición estaría relacionada con los efectos adversos de los AINES. La COX-2 sería la inducida y su expresión ocurriría ante un proceso inflamatorio, por lo que su inhibición estaría relacionada con la actividad antiinflamatoria de estos fármacos.

DIAGNOSTICO

- Historia

- Provocación Oral con AAS: Con el riesgo que puede acarrear para el paciente. En estos momentos el único método con capacidad potencial de alternativas a la exposición oral con aspirina es la Provocación Bronquial con Acetilsalicilato de Lisina, siendo esta prueba más segura y rápida (15),. Sin embargo, no existen datos convincentes sobre sus verdaderos índices diagnósticos

La Prohibición en la administración de AINEs sigue siendo la primera recomendación en estos pacientes. Se les indica medicación sustitutiva previa tolerancia oral. 

La aparición de inhibidores selectivos de COX-2 puede ser una alternativa (Nimesulida, Meloxican, Nabumetona) si la toma de AINEs es imprescindible se puede realizar una desensibilización oral con AAS. El salmeterol inhibe la liberación urinaria de PGD2 lo que le hace efectivo en el tratamiento del AIA (16).

  Fuente