Resumen

   Ante un paciente con insuficiencia respiratoria nasal podemos tener que diagnosticar y tratar el Colapso alar o Sindrome de Insuficiencia Vestibulo fosal –S.I.V.F.-. El SIVF consiste en el colapso o depresión del área lateral nasal situada a nivel de la unión de los cartílagos triangular y porción o crura lateral del cartilago alar en el momento de la inspiración nasal, lo que provoca una marcada reducción u obliteración del calibre a nivel de la válvula de Cottle. Se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la SIVF: la imbricación cartilaginosa, haciendo hincapié en su simpleza y efectividad.

Palabras Claves (Keywords): insuficiencia ventilatoria nasal colapso alar

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia ventilatoria nasal es un motivo de consulta frecuente en la práctica otorrinolaringológica. El  S.I.V.F. consiste en el colapso o depresión del área lateral nasal situada a nivel de la unión del cartílago triangular y la crura lateral del cartilago alar en el momento de la inspiración nasal. Esto produce una disminución u obliteración total del calibre a nivel de la Válvula de Cottle. 

Los pacientes deben ser estudiados descartando desviaciones  septales, hipertrofia de cornetes, rinitis cronica simple, rinitis vasomotora, sinusitis, poliposis o aun tumores que pueden obstruir el paso del aire, por citar las patologías más frecuentes. 

   Se deberá consignar si hubo secuelas de cirugias previas como las sinequias turbinoseptales, perforaciones del tabique nasal o alteraciones del flujo aéreo nasal posterior a intervenciones sobre cornetes o tabique.    Descartadas las patologías mencionadas, haremos el interrogatorio propio del colapso alar o S.I.V.F.

(*) Médico del Servicio de O.R.L. del Hospital Regional Ushuaia

MATERIAL Y METODOS

Se seleccionaron diez (10) pacientes afectos de S.I.V.F., a los cuales se los clasificó y posteriormente operó mediante la técnica de imbricación de cartílagos.

1. Anamnesis del S.I.V.F.:

·        el paciente siente más obstrucción cuando hace ejercicio que cuando está en reposo

·        el paciente siente más obstrucción o colapso nasal cuando inhala por la nariz con fuerza que cuando lo hace de modo suave

2. Examen Físico del paciente con SIVF:

·        Inspección: se le pide al paciente respirar por la nariz de modo normal y forzado. Cuando el paciente respira de modo normal se notará la ausencia de la normal dilatación de las narinas. La nariz puede ser absolutamente normal, pero también puede observarse un aplanamiento y hasta hundimiento de los cartílagos alares en sus cruras laterales. Vista por rinoscopia anterior puede verse el angulo de la válvula de Cottle más cerrado que normalmente. Es muy frecuente ver una ptosis del borde cefálico de la crura lateral de los cartílagos alares.

·        Palpación: Al tomar la porción lateral de los cartílagos laterales del paciente entre los dedos índice y pulgar de una misma mano  se puede percibir el volumen de los mismos. Será particularmente percibido como delgado en aquellos pacientes con severos colapsos alares por hipoplasia. En otros pacientes puede ser normal.

·        Cuando respire en forma forzada se observará un colapso de las alas nasales y del área. Si bien el S.I.V.F. es bilateral, puede ser más intenso de un lado que de otro al punto de parecer que sólo está afectada una fosa nasal.

Formas de presentación y Clasificación del SIVF:

A. Por su lateralidad

A.1. Bilateral: ambos laterales nasales experimentan colapso o falta de dilatación de las narinas al inspirar.

A.2. Unilateral: cuando el colapso es predominantemente unilateral.

B. Por su intensidad

B.1. Leve: sólo se presenta al momento de realizar esfuerzos físicos importantes, deportes, etc.

B.2. Moderada: cuando no impide francamente la respiración nasal en situaciones de vida normal (excepto ejercicios)

B.3. Severa: cuando el colapso alar se presenta ante la respiración nasal en situaciones de reposo.

Por su causalidad

C.1. Primaria: sin antecedentes de traumatismo o cirugias nasales previas.

C.2. Secundaria: cuando existen antecedentes de traumatismos o cirugias nasales previas. 

Patogenia del S.I.V.F.

D.1. Hipoplasia del cartílago alar, triangular o ambos

D.2. Diastasis entre el cartílago triangular y la porción lateral del cartílago alar.

D.3. Laxitud de los ligamentos entre los cartílagos triangular y crura lateral del cartílago alar. La laxitud puede aparecer en edades tempranas de la vida, sin embargo es relativamente frecuente en edades madura y avanzada.

Es posible hallar formas mixtas, particularmente si hay hipoplasia de los cartílagos es también frecuente hallar diastasis y laxitud. En cambio cuando no hay hipoplasia visible, la laxitud ligamentaria es una de las causas más frecuentemente halladas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El objetivo de la cirugía del Sindrome de insuficiencia vestíbulo fosal es fortalecer los cartílagos alar y triangular de ambos lados, para evitar el colapso de la válvula de Cottle.

La imbricación cartilaginosa busca reforzar la pared lateral nasal a nivel de cartílagos triangulares y alares como también de la unión entre ambos. Si bien persigue un objetivo funcional, como las demás técnicas para el S.I.V.F. produce una leve modificación del aspecto de la nariz.

Indicación:  todo paciente con S.I.V.F. que tenga dificultades ventilatorias nasales que alteren el normal desenvolvimiento de su vida tiene indicada la cirugía en la medida que no esté contraindicada por motivos médicos generales.

 FIGURA 1: disposición de los cartílagos triangular (1) y crura lateral del cartílago alar (2)

Técnica: Antes de la operación se debe haber realizado un estudio prequirúrgico a fines de descartar riesgos. Además se debe informar y hacer firmar un consentimiento informado al paciente donde conste el diagnóstico, la cirugía a realizar y la modificación que podrá experimentar el aspecto de la nariz como producto de la técnica.

     La cirugía debe realizarse en quirófano, bajo anestesia local infiltrativa con lidocaina al 2% con epinefrina y sedación a cargo de un anestesiólogo. 

a.      Se realizará la anestesia local y se esperará 20 – veinte- minutos antes de operar, luego se realizará campo quirúrgico y colocación de compresas cobertoras

b.      Se realizará depilado de las vibrisas de ambas fosas nasales mediante hoja de bisturí Nro. 15.

c.      Se identificará endonasalmente el surco intercartilaginoso que indica la separación de los cartílagos triangular y crura lateral del cartílago alar. Allí se hará la incisión de la mucosa nasal con hoja de bisturí Nro. 15 incidiendo desde el extremo lateral del surco hacia el medial el cual se encuentra cercano al tabique nasal. Sin retirar el bisturí, se continúa el trazado de la incisión por el surco que separa el borde anterior del cartílago septal de las cruras mediales del cartílago alar. Se llevará a cabo la misma incisión en la fosa nasal contraria, logrando así una transfixión columelar.

d.      Con tijera Metzembaum de 12 cm. se divulsiona separando completamente la columela del borde anterior del cartílago septal, completando de éste modo la transfixión columelar.

e.      Se llevará a cabo el decolado del forro tegumentario nasal desde las incisiones intercartilaginosas. Se introducirá una tijera Metzembaum para abrir camino y posteriormente mediante espátula Freers se realizará el resto del decolaje lo más adherido al esqueleto óseo nasal, buscando hacerlo subperiostico. Se busca preservar el espesor del forro tegumentario para así obtener el mejor resultado estético posterior. Se debe despegar el forro tegumentario nasal en sentido rostrocaudal desde las incisiones intercartilaginosas a ambos lados hasta la raíz nasal y en sentido lateral o transversal desde un surco nasogeniano al otro.

f.        Completado el abordaje, y antes de realizar el paso sustantivo de la presente técnica, se corregirá el angulo nasolabial si fuera necesario.  De por sí, la elevación del apex aumentando por ende el ángulo naso labial, tiene efectos favorables sobre el S.I.V.F., sin embargo además del efecto favorable sobre lo funcional tiene un efecto de disimulación sobre la modificación del aspecto que producirá la técnica quirúrgica.  No se debe exagerar a la hora de elevar el ápex aumentando en demasía el ángulo nasolabial.

g.      Imbricación cartilaginosa propiamente dicha: éste paso es el sustantivo de ésta técnica pero también el último paso para culminar la cirugía. Consiste en realizar suturas superpuestas de los cartílagos triangular y crura lateral del cartílago alar, de modo que la crura lateral quede por encima del cartílago triangular. Para ello, con aguja curva y preferentemente utilizando vicryl 000, se pasa primero por el cartílago triangular y luego por la crura lateral del cartílago alar. Las tomas deben ser dadas a 3mm del borde del cartílago triangular y a 2mm del borde caudal de la crura lateral del cartílago alar. El único punto que se dará será hecho a mitad de recorrido de la incisión intercartilaginosa. El objetivo será lograr la imbricación o superposición del borde del cartílago triangular debajo del borde caudal del alar. Si al cirujano le fuera posible dar el punto a 2mm del borde libre del cartílago triangular y a 1.5 mm del borde caudal de la crura lateral del cartílago lateral, sin desgarrar los mismos optará por hacerlo así. No se debe dar más que un único punto en cada incisión a nivel de ambos surcos intercartilagonosos. Posteriormente suturará con un punto a cada lado solamente la incisión transfixiante columelar, situándolo a la mitad de su recorrido. Excepcionalmente podrá colocar más de un punto en la transfixiante.

h.      A menos que se considere necesario, por tratarse de fosas estrechas, no está indicado colocar nada en las fosas nasales. Si se considera oportuno, se pueden colocar dos tubos de silicona de 7 a 9 mm de diámetro y 7 cm de largo en cada fosa nasal. Los cuatro tubos serán unidos mediante un hilo de lino que mediante aguja enhebrará sus extremos anteriores. Es importante que se coloque una tira de cinta adhesiva hipoalergénica entre la columela y el hilo a fines de evitar la sección horizontal de la misma por el roce del hilo.

FIGURA 2.: Imbricación de la crura lateral del cartílago alar sobre el cartílago triangular

La Muestra:

Los diez pacientes operados fueron catalogados según la clasificación arriba mencionada de la siguiente manera:

·        Sexo:

Femenino: 9 pacientes

Masculino: 1 paciente 

·        Edades:

20 a 25 años:  2 pacientes

30 a 35 años:  2 pacientes

40 a 50 años:  6 pacientes

·        Lateralidad: (A1= bilateral A2=predominantemente bilateral)

A1= 9 pacientes

A2= 1 pacientes

·        Intensidad:  (B1=leve  B2=moderado B3=severo)

B1= 0 pacientes

B2= 2 pacientes

B3= 8 pacientes

·        Causalidad: (C1: primaria  C2: secundaria)

C1= 10 pacientes

C2=  0 pacientes

·        Patogenia: (D1= Hipoplasia de cartílagos D2= Diastasis D3=Laxitud)

D1= 1 pacientes

D2= 1 pacientes

D3= 8 pacientes

D1 + D2 + D3= 1 pacientes

D2 + D3= 0 pacientes

 RESULTADOS

            Los resultados fueron evaluados a los  9 meses de operados los pacientes. Se midió si la inspiración forzada producía colapso alar y el grado de confort subjetivo del paciente:

Colapso alar postoperatorio:  ningún paciente

Confort subjetivo del paciente:

·        Excelente:      7 pacientes (70%)

·        Satisfactorio: 3 pacientes (30%)

EL postoperatorio fue muy bien tolerado, sólo una paciente experimentó ligeros hematomas que desaparecieron a los 15 días de operada.

Los resultados alejados pudieron observarse hasta 18 meses en todos los pacientes que componen la muestra, conservándose los resultados iniciales. Ningún paciente experimentó rechazo o desagrado por la modificación estética, la cual fue mínima y bien compensada por el discreto respingue que se les proporcionó, al aumentar el angulo nasolabial.

CONCLUSIÓN

Luego de haber realizado diversas técnicas para la solución del S.I.V.F. se ha llegado a la conclusión que la técnica de la imbricación es segura y simple de llevar a cabo.

El éxito de la técnica se basa en la creación de un arbotante arquitectónico que refuerza la pared lateral nasal por refuerzo de los cartílagos de la misma entre sí y reemplazo de la unión laxa ligamentosa entre ambos por el arbotante cartilaginoso mismo.

BIBLIOGRAFÍA

1 . Cirugía Plástica, Barsky

2. Cirugía Plástica, La cara Tomo II, Mc. Arthy Ed. Panamericana 1992

1. Anderson, J. R.: New Approach to Rhinoplasty. Arch. Otolaryng. Vol 93: 284- 291, March, 1971.

2. Berman, W. E.: Surgery of the Nasal Tip. Otolaryngol. Clin. North Am., V. 8, n. 3: 563- 574, Oct. 1975.

3. Fomon, S.: Cosmetic Surgery, Principles and Practice. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1960.

4. Hinderer, K. H.: Fundamental of Anatomy and Surgery of the Nose. Birmingham, Aesculapius, 1971.

5. Pedroza, F.: Cirugía de la Punta Nasal. XX Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Broncoesofagología, Oct. 11-15, 1979, Cartagena, Colombia.

6. Pedroza, F.: Choosing the most suitable surgical technique for the nasal tip. Fall Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Oct. 16-19, 1985, Atlanta, Georgia, U.S.A.

7. Webster, R. C.: Advances in surgery of the tip. Otolaryngol. Clin. North Am. V. 8, n. 3: 615- 644, Oct. 1975.