EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD
DE USHUAIA

EMPADRONAMIENTO DE CELIACOS Y SUS FAMILIARES

DE LA CIUDAD DE USHUAIA

 

FORMULARIO DE  INSCRIPCION  

Listado actualizado de ALIMENTOS SIN GLUTEN
Nombre del paciente Celíaco
Sexo Femenino       Masculino
Fecha de Nacimiento  (dd/mm/aaaa)
Domicilio en Ushuaia
Teléfono de contacto
E- Mail de contacto
Clave de acceso (6 a 20 letras)
Familiar Nº 1
Familiar Nº 2
Familiar Nº 3
Familiar Nº 4
Familiar Nº 5