El ciudadano de
Tierra del Fuego se habrá preguntado porqué es tan complicado
lograr un buen sistema de turnos en un Hospital, ya que no se
obtienen resultados satisfactorios. A fines de proporcionar
herramientas para el análisis,se escribió ésta nota.
En
primer lugar,
un Sistema de Turnos no
es un fin en sí mismo,
como actualmente se pretende. O más cruelmente como lo expresó un
paciente, no es 'una formalidad para aparentar' (saque
sus conclusiones).
Un sistema de
turnos es en realidad un SUBSISTEMA, ya que forma un engranaje con
otros subsistemas, con los que interactúa, si uno falla,
FALLAN TODOS. Por eso se dijo, que no
es un fin en sí mismo.
Si Ud. plantea un sistema
de otorgamiento de turnos debe proceder de modo muy similar
a cuando organiza un almuerzo o cena para invitados que van a su
casa. Imagínese
que Ud. sabe que el sábado tiene gente a comer a la noche en su
casa y decide hacer una comida. Pero no sabe cuántos vienen, ni
siquiera si son todos hombres o todas mujeres o si vienen de ambos
sexos o incluso vienen con niños.
En primer lugar
tiene que saber cuántos vienen, supongamos 30. Ya con ese dato Ud.
podrá calcular básicamente la comida y muy poco la bebida.
Ahora si Ud. sabe
que vendrán 10 varones, 15 mujeres y 5 niños menores de 7 años,
sabrá que cantidad de comida, que cantidad y tipo de bebidas y que
tipo de comidas para niños deberá preparar.
Este es un ejemplo
muy simple, pasemos al sistema de otorgamiento de turnos de un
Hospital.
El grado de
INFORMACION con que debe contarse para la gestión de otorgamiento
de turnos de un Hospital es bastante más compleja. El sistema de
turnos es una creación del ser humano.
Todo sistema
natural tiende al equilibrio, lo que implica que hay situaciones que
lo sacan permanente del mismo. En
cambio en todo sistema creado por el ser humano es
inevitable un aumento del grado de dispersión del mismo. Sin
embargo, una cosa es admitir que habrá un aumento de dispersión y
otra es provocar la dispersión del sistema.
Cuál es la forma
de no provocar la dispersión y cuál la forma de disminuir el grado
de dispersión del sistema?
..se
debe contar con toda la información posible: en
un Hospital, la información NACE en el nivel operativo, ya que cada
médico, cada técnico, cada enfermero ante un paciente se
encuentran con innumerables necesidades y posibilidades de
solución. Sabido es el aforismo 'no existen enfermedades, sino
pacientes' en clara alusión a que no hay dos personas con la misma
enfermedad que tengan la misma manifestación y problemática.
.. se debe contar
con la participación del nivel operativo:
debido a que el nivel operativo es el que recoge inexorablemente la
información que hace funcionar al sistema, se debe sumar al mismo
al nivel de planificación y también al de gestión.
Así se conocerá
por Servicio, cuáles son:
- las necesidades
de quienes concurren (y las de los que no concurren por intermedio
de sus familiares, amigos, etc.)
- las demandas que
la población requiere sean atendidas
- las preferencias
que la población tiene respecto de como solucionar sus demandas y
necesidades
- la oferta que el
Servicio tiene para dar:
... en cantidad
... a lo largo del año
... en complejidad
En la ciudad de
Ushuaia ha quedado demostrado que un sistema de otorgamiento de
turnos anticipados tiene muchos defectos que atentan contra la
prestación.
Ese sistema fue
ensayado hasta hace 4 años atrás y actualmente reiterado, repitiendo
también las malas experiencias:
- ausentismo de un
25 a 30%. Este
problema, se da en casi todos los servicios. Con el tiempo tiende a
incrementarse, ya que se entregan más turnos para fechas más
alejadas, por lo que los usuarios pueden preveer menos si podrán
asistir o no. El incremento en la demanda de turnos tiene que ver
con dos elementos:
- aparece una
mayor tendencia de los usuarios a sacar turnos para consultas
informativas o de muy baja complejidad. De éste modo se ocupan
horas-especialista para problemáticas que deberían ser resueltas
por un adecuado sistema de primer nivel de atención,
actualmente muy mal trabajado.
- menor nivel de
resolución de problemas: Como todos los pacientes son
atendidos por turnos anticipados, en muchas y cada vez más
ocasiones un
paciente no consigue turno para un día determinado.
Cuando un paciente está bajo un proceso diagnóstico o bajo un
tratamiento, debe ir a controles en determinados días o con una
cierta frecuencia y regularidad. Con el sistema comunmente
denominado 'pase el que sigue' y que hace referencia a que todos
tienen que sacar turno en la oficina de turnos no
importa quien los necesita más.
Un médico
debería poder tener al menos cuatro tipos de consulta según su
servicio y la complejidad de la atención que brinda:
1.Turnos anticipados
otorgados por la oficina de otorgamiento de turnos;
2. Turnos de
lista abierta:
para quienes necesitan atención en el día;
3.Turnos libres intercalados para urgencias;
excepto que haya un servicio de guardia de la especialidad con
personal propio (Ginecología, Pediatría).
4. Turnos
reservados: para
ser brindados por el médico a los pacientes que necesitan
controles en días estrictos, para curaciones, para
postoperatorios, para prequirurgicos,...
5. Turnos para
derivaciones desde el primer Nivel:
para ser utilizados para médicos del primer nivel que refieren
pacientes para la interconsulta.
Si un médico
atiende a todos los pacientes mediante el ítem 1.-turnos
anticipados- no podrá atender a los otros ítems. Al
principio los pacientes de los grupos 2, 3, 4 y 5 podrán 'anotarse'
en turnos anticipados del grupo 1, pero con el correr de los
días, los turnos anticipados llenarán todas las fechas y no
podrán resolverse los problemas. Como puede verse, los cuatro
mecanismos de turnos son indispensables y la cantidad depende de
cada servicio.
Habrá servicios
y profesionales que necesitarán más turnos reservados y de lista
abierta, particularmente en aquellas especialidades quirúrgicas.
Otros, tendrán necesidades diferentes.
Inclusive, a lo
largo del año se modificarán las necesidades de cada servicio y
de cada prestador, ya que los pacientes se irán curando y
aparecerán otros nuevos con diferentes necesidades.
- falta de
seguimientos: como
ya vimos, el otorgamiento de turnos anticipados conspira fatalmente
contra el seguimiento del paciente, quien debe solicitar al médico
atención sin turno, provocando que el mismo lo atienda quitándole
minutos de atención a otros pacientes para 'hacerle un lugar'. Aquí
como en ningun otro lugar es importante recalcar que primero está
la eficacia (resolver el problema correctamente) y luego la
eficiencia (hacerlo con el menor recurso posible)
- frecuentes y
engorrosas caídas de turnos: como
los turnos anticipados comienzan a alcanzar primero las 48 horas,
luego una semana y después 15 o más días, es frecuente que los
prestadores tengan situaciones no previsibles que determinen que no
puedan un determinado día concurrir al consultorio a atender,
ejemplo: una cirugía de urgencia en un paciente o simplemente
enfermedad del prestador. Esto genera la caída de turnos que los
usuarios tenían agendados con el consiguiente
trastorno.
En segundo lugar,
la problemática no se resuelve dejando de lado el otorgamiento de
turnos anticipados y otorgando las cinco clases de turnos ya
mencionadas. Aunque no puedo dejar de decir que una medida como
ésta
descomprimiría las tensiones crecientes derivadas del Sistema actualmente reinstaurado(*) y
redundaría en
una infinita mejor CALIDAD de atención. Recordar, que los
pacientes antes que nada buscan que les RESUELVAN sus problemas de
Salud.
(*) se dice
reinstaurado porque ésta experiencia ya fue puesta en práctica
hace varios años, con idénticas desviaciones.
Es imprescindible
que los profesionales de segundo nivel de atención no reciban
consultas que corresponden a un primer nivel de atención, ya que se
estaría desperdiciando recurso calificado para la atención
especializada.
Por otra parte, si
se dejara para el segundo nivel la patología 'especializada' y para
el primer nivel la patología 'de acceso al sistema' se estaría
dotando al sistema de ESPECIFICIDAD, algo sumamente útil,
productivo y gratificante para los prestadores.
En el actual
sistema de turnos anticipados no se prevéen espacios para la
reflexión médica, como ateneos, presentación de casos, ya que
toda la carga horaria está destinada para la atención al público.
Demás está decir que en cualquier trabajo, el diálogo y la
discusión entre el personal redunda en mejoras en la calidad del
servicio.
Finalmente es bueno
preguntarse porqué se recurre a un sistema de turnos anticipados al
100% (no se permiten ninguna de las otras modalidades en el cupo de
turnos, excepto los turnos anticipados).
La respuesta es
clara, por falta de turnos y por incremento en las colas de
otorgamiento de turnos así como el rechazo de demanda (en buen
romance, rechazo de demanda significa: 'no hay más turnos para tal
o cual médico').
Sin embargo, el
otorgar toda la disponibilidad de turnos de un médico vía los
turnos anticipados, no significa que ese médico atenderá más que
antes, sino que dejará de atender a los turnos reservados, a las
derivaciones, a las urgencias, etc. com vimos más arriba.
La verdadera forma
de contar con más turnos es contar con una o varias de éstas
opciones :
1. más médicos
en los Servicios que así lo requieran
2. extensión
horaria de
los médicos disponibles
3. un sistema de
primer y segundo nivel instaurado y organizado.
4. un sistema de
turnos mixto
con las cinco opciones ya vistas.
5. Atención
primaria de la Salud que
permita con prevención en la población.
Veamos como
repercute cada una de las opciones en la atención al público:
1. más
médicos:
Esta opción por si sola genera mayor oferta de turnos, además del
innegable beneficio de contar con un mayor número de médicos que
les permite suplirse mejor ante situaciones de licencias. Presenta
el problema del espacio físico para que más médicos atiendan a
los pacientes en un Hospital cuyos
espacios han sido saturados. Sin embargo, ésta sóla
opción no resuelve los problemas.
2. extensión
horaria de
los médicos disponibles: ésta opción actúa en forma similar a la
anterior. A favor de la misma está que no genera tanta demanda de
espacio físico, aunque también la genera. Otra ventaja es que el
usuario tiene mayor franja horaria para ver al médico de su
elección. Como desventaja, no se cuenta con mayor número de
médicos para suplirse entre sí ante licencias.
3. un sistema de
primer y segundo nivel instaurado y organizado. Tratar
el mecanismo de un sistema de niveles de atención, su conformación
y su implementación,
excede en mucho el espacio de ésta nota. Simplemente diré que la
instauración de un sistema de atención por niveles redunda en una
productividad promedio del 30% mayor respecto de la atención sin
niveles, ni hablar de la ventaja comparativa sobre un sistema como
el actual.
El sistema se basa
(sucintamente) en la división geográfica de la ciudad por áreas,
con la asignación de médicos de cabecera para los habitantes de
cada área, quienes en un número adecuado se hacen responsables de
la salud de los habitantes (habitantes, no pacientes) de un modo que
normativamente se implementa.
Cada médico de
cabecera, recibe el apoyo de los especialistas de dos maneras. Una
es la confección y revisión de normas de diagnóstico, tratamiento
e interconsulta. Estas normas le facilitan al médico de cabecera la
tarea diagnóstica y terapéutica como también le especifican
correctamente cuando derivar al segundo nivel (especialistas) un
paciente.
La ventaja de éste
sistema es que se trabaja con normas, las cuales progresivamente se
van perfeccionando (es el modo que los centros avanzados del mundo
producen avances científicos).
La segunda manera
en que el médico de cabecera recibe apoyo por parte del
especialista es mediante la derivación del paciente, el cual pasa a
ser visto no sólo por el especialista sino en conjunto con el
médico de cabecera.
Esto permite que el
médico de cabecera lleve a cabo tareas de diagnóstico y
tratamiento del mismo modo que las haría el especialista, quien
colabora con él, ante un paciente a quien conoce porque forma parte
de los habitantes del área de su responsabilidad.
También le permite
al especialista dejar de atender enfermedades de baja complejidad
para dedicarse de lleno a aquellos pacientes que el médico
de cabecera no está capacitado.
Así muy
someramente se puede comprender porqué éste sistema tan exitoso
(Cuba lo implementó) permite que el rendimiento de la misma
cantidad de médicos aumente en un 30% más. Pero además del
rendimiento en cantidad, al actuar normativamente en forma absoluta
(no se permite actuar fuera de normas), cada vez se perfeccionan
más los procesos diagnósticos y de tratamiento. Esto tiene una
importancia especial, porque no sólo los médicos se familiarizan
con dichas normas, sino que la población se consustancia de los
mismos, facilitando las tareas enormemente. Es un sistema altamente
multiplicador y exitoso.
4. un sistema de
turnos mixto
con las cinco opciones ya vistas. Se contemplan cinco opciones de
turnos a tener en cuenta:
1.Turnos anticipados
otorgados por la oficina de otorgamiento de turnos;
2. Turnos de
lista abierta:
para quienes necesitan atención en el día;
3.Turnos libres intercalados para urgencias;
excepto que haya un servicio de guardia de la especialidad con
personal propio (Ginecología, Pediatría).
4. Turnos
reservados: para
ser brindados por el médico a los pacientes que necesitan
controles en días estrictos, para curaciones, para
postoperatorios, para prequirurgicos,...
5.
Turnos para derivaciones desde el primer Nivel:
para ser utilizadops por el médico de cabecera en un Sistema de
atención por niveles.
5. Atención
primaria de la Salud que
permita con prevención en la población. Se debe trabajar con
líderes barriales, agentes sanitarios, uniones vecinales,
Organizaciones no Gubernamentales, organizaciones Juveniles y medios
de prensa bajo la modalidad de TALLERES de preservación de la
SALUD. Este es un tema muy amplio al igual que el de la atención
por niveles y excede ampliamente el marco de ésta nota.
PORQUE NO SE
APLICAN ESTAS MEDIDAS? Es una buena pregunta.
Si ensayáramos las
respuestas
matemáticamente posibles
sin decir exactamente cuál o cuáles son las causas, podríamos
anotar las siguientes:
...
Desconocimiento por parte de quienes tienen la responsabilidad de
aplicarlas.
... Falta de
unidad de conducción. Es un sistema que debe tener 'una cabeza' y
no varias. (Quien
tenga que aplicarlo debe estar respaldado por un consejo de
personas que conozcan en profundidad el tema, pero la
responsabilidad de la coordinación e implementación debe recaer
en una sola persona, la cual designará colaboradores de campo con
tareas específicas a cumplir).
... Canibalismo
político: cada vez que alguien quiso implementarlo, en lugar de
ayudarle se hizo oposición. Esta oposición pudo provenir de
excesiva permeabilidad por parte de las autoridades políticas
para escuchar 'críticas' no dejando trabajar a quienes tuvieron
la responsabilidad y el conocimiento técnico para hacerlo.
... Coexistencia
de otras problemáticas que pudieron complicar la implementación,
ejm: falta de espacio, bajo presupuesto para el lanzamiento de las
medidas, falta de articulación con otros sectores relacionados
(Obra Social), ...
... Falta de
reglas claras para los diferentes actores del sistema (ejemplo:
Ley de Carrera Sanitaria)
... Falta de
incentivos (no sólo los meramente económicos)
...
Intencionalidad en que el sistema fracase
Un sistema como el
propuesto (más los complementos necesarios que no se incluyeron por
razones de espacio) se puede comparar a la diferencia entre un FORD
T y un auto futurista asistido en su manejo por computadoras.
Si se recorren cien
km. en el FORD T, llegará con la espalda dolorida, cansado y
después de poco más de dos horas.
Si viajara en el
supuesto auto futurista, llegaría descansado, sin dolores y a los
pocos minutos de haber partido.
Sin embargo, hay
que considerar que para manejar el auto futurista hay que saber
mucho más que para manejar el FORD T.
No hay que cometer
el error de darle un auto futurista a quienes apenas manejan un FORD
T, porque se llegará a la absurda conclusión que el auto futurista
NO SIRVE para nada.
Muchos
proyectos mal implementados solo sirvieron para desprestigiar
excelentes herramientas.
Este
artículo es un aporte a la comprensión de un tema sumamente
conflictivo.
En
primer lugar,
un Sistema de Turnos no
es un fin en sí mismo,
como actualmente se pretende. O más cruelmente como lo expresó un
paciente, no es 'una formalidad para aparentar' (saque
sus conclusiones).