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SISTEMA DE TURNOS (HOSPITALES)

 

 

 

 

El ciudadano de Tierra del Fuego se habrá preguntado porqué es tan complicado lograr un buen sistema de turnos en un Hospital, ya que no se obtienen resultados satisfactorios. A fines de proporcionar herramientas para el análisis,se escribió ésta nota.

1  En primer lugar, un Sistema de Turnos no es un fin en sí mismo, como actualmente se pretende. O más cruelmente como lo expresó un paciente, no es 'una formalidad para aparentar' (saque sus conclusiones).

Un sistema de turnos es en realidad un SUBSISTEMA, ya que forma un engranaje con otros subsistemas, con los que interactúa, si uno falla, FALLAN TODOS. Por eso se dijo, que no es un fin en sí mismo.

Si Ud. plantea un sistema de otorgamiento de turnos debe proceder de modo muy similar a cuando organiza un almuerzo o cena para invitados que van a su casa. Imagínese que Ud. sabe que el sábado tiene gente a comer a la noche en su casa y decide hacer una comida. Pero no sabe cuántos vienen, ni siquiera si son todos hombres o todas mujeres o si vienen de ambos sexos o incluso vienen con niños.

En primer lugar tiene que saber cuántos vienen, supongamos 30. Ya con ese dato Ud. podrá calcular básicamente la comida y muy poco la bebida.

Ahora si Ud. sabe que vendrán 10 varones, 15 mujeres y 5 niños menores de 7 años, sabrá que cantidad de comida, que cantidad y tipo de bebidas y que tipo de comidas para niños  deberá preparar.

Este es un ejemplo muy simple, pasemos al sistema de otorgamiento de turnos de un Hospital.

El grado de INFORMACION con que debe contarse para la gestión de otorgamiento de turnos de un Hospital es bastante más compleja. El sistema de turnos es una creación del ser humano.

Todo sistema natural tiende al equilibrio, lo que implica que hay situaciones que lo sacan permanente del mismo. En cambio en todo sistema creado por el ser humano es inevitable un aumento del grado de dispersión del mismo. Sin embargo, una cosa es admitir que habrá un aumento de dispersión y otra es provocar la dispersión del sistema.

Cuál es la forma de no provocar la dispersión y cuál la forma de disminuir el grado de dispersión del sistema?

..se debe contar con toda la información posible: en un Hospital, la información NACE en el nivel operativo, ya que cada médico, cada técnico, cada enfermero ante un paciente se encuentran con innumerables necesidades y posibilidades de solución. Sabido es el aforismo 'no existen enfermedades, sino pacientes' en clara alusión a que no hay dos personas con la misma enfermedad que tengan la misma manifestación y problemática.

.. se debe contar con la participación del nivel operativo: debido a que el nivel operativo es el que recoge inexorablemente la información que hace funcionar al sistema, se debe sumar al mismo al nivel de planificación y también al de gestión.  

Así se conocerá por Servicio, cuáles son:

- las necesidades de quienes concurren (y las de los que no concurren por intermedio de sus familiares,  amigos, etc.)

- las demandas que la población requiere sean atendidas

- las preferencias que la población tiene respecto de como solucionar sus demandas y necesidades

- la oferta que el Servicio tiene para dar:

        ... en cantidad

        ... a lo largo del año

        ... en complejidad

En la ciudad de Ushuaia ha quedado demostrado que unsistema de otorgamiento de turnos anticipadostiene muchos defectos que atentan contra la prestación. 

Ese sistema fue ensayado hasta hace 4 años atrás y actualmente reiterado, repitiendo también las malas experiencias:

- ausentismo de un 25 a 30%. Este problema, se da en casi todos los servicios. Con el tiempo tiende a incrementarse, ya que se entregan más turnos para fechas más alejadas, por lo que los usuarios pueden preveer menos si podrán asistir o no. El incremento en la demanda de turnos tiene que ver con dos elementos:

- aparece una mayor tendencia de los usuarios a sacar turnos para consultas informativas o de muy baja complejidad. De éste modo se ocupan horas-especialista para problemáticas que deberían ser resueltas por un adecuado sistema deprimer nivel de atención, actualmente muy mal trabajado.

- menor nivel de resolución de problemas: Como todos los pacientes son atendidos por turnos anticipados, en muchas y cada vez más ocasiones un paciente no consigue turno para un día determinado. Cuando un paciente está bajo un proceso diagnóstico o bajo un tratamiento, debe ir a controles en determinados días o con una cierta frecuencia y regularidad. Con el sistema comunmente denominado 'pase el que sigue' y que hace referencia a que todos tienen que sacar turno en la oficina de turnos no importa quien los necesita más.

Un médico debería poder tener al menos cuatro tipos de consulta según su servicio y la complejidad de la atención que brinda:

1. Turnos anticipados otorgados por la oficina de otorgamiento de turnos; 

2. Turnos de lista abierta: para quienes necesitan atención en el día;

3. Turnos libres intercalados para urgenciasexcepto que haya un servicio de guardia de la especialidad con personal propio (Ginecología, Pediatría).

4. Turnos reservados: para ser brindados por el médico a los pacientes que necesitan controles en días estrictos, para curaciones, para postoperatorios, para prequirurgicos,...

5. Turnos para derivaciones desde el primer Nivel: para ser utilizados para médicos del primer nivel que refieren pacientes para la interconsulta.

Si un médico atiende a todos los pacientes mediante el ítem 1.-turnos anticipados-  no podrá atender a los otros ítems. Al principio los pacientes de los grupos 2, 3, 4 y 5 podrán 'anotarse' en turnos anticipados del grupo 1, pero con el correr de los días, los turnos anticipados llenarán todas las fechas y no podrán resolverse los problemas. Como puede verse, los cuatro mecanismos de turnos son indispensables y la cantidad depende de cada servicio.

Habrá servicios y profesionales que necesitarán más turnos reservados y de lista abierta, particularmente en aquellas especialidades quirúrgicas. Otros, tendrán necesidades diferentes.

Inclusive, a lo largo del año se modificarán las necesidades de cada servicio y de cada prestador, ya que los pacientes se irán curando y aparecerán otros nuevos con diferentes necesidades.

- falta de seguimientos: como ya vimos, el otorgamiento de turnos anticipados conspira fatalmente contra el seguimiento del paciente, quien debe solicitar al médico atención sin turno, provocando que el mismo lo atienda quitándole minutos de atención a otros pacientes para 'hacerle un lugar'. Aquí como en ningun otro lugar es importante recalcar que primero está la eficacia (resolver el problema correctamente) y luego la eficiencia (hacerlo con el menor recurso posible) 

- frecuentes y engorrosas caídas de turnos: como los turnos anticipados comienzan a alcanzar primero las 48 horas, luego una semana y después 15 o más días, es frecuente que los prestadores tengan situaciones no previsibles que determinen que no puedan un determinado día concurrir al consultorio a atender, ejemplo: una cirugía de urgencia en un paciente o simplemente enfermedad del prestador. Esto genera la caída de turnos que los usuarios tenían agendados con el consiguiente trastorno.

1 En segundo lugar, la problemática no se resuelve dejando de lado el otorgamiento de turnos anticipados y otorgando las cinco clases de turnos ya mencionadas. Aunque no puedo dejar de decir que una medida como ésta descomprimiría las tensiones crecientes derivadas del Sistema actualmente reinstaurado(*) y redundaría en una infinita mejor CALIDAD de atención. Recordar, que los pacientes antes que nada buscan que les RESUELVAN sus problemas de Salud.

(*) se dice reinstaurado porque ésta experiencia ya fue puesta en práctica hace varios años, con idénticas desviaciones.

Es imprescindible que los profesionales de segundo nivel de atención no reciban consultas que corresponden a un primer nivel de atención, ya que se estaría desperdiciando recurso calificado para la atención especializada. 

Por otra parte, si se dejara para el segundo nivel la patología 'especializada' y para el primer nivel la patología 'de acceso al sistema' se estaría dotando al sistema de ESPECIFICIDAD, algo sumamente útil, productivo y gratificante para los prestadores. 

En el actual sistema de turnos anticipados no se prevéen espacios para la reflexión médica, como ateneos, presentación de casos, ya que toda la carga horaria está destinada para la atención al público. Demás está decir que en cualquier trabajo, el diálogo y la discusión entre el personal redunda en mejoras en la calidad del servicio.

Finalmente es bueno preguntarse porqué se recurre a un sistema de turnos anticipados al 100% (no se permiten ninguna de las otras modalidades en el cupo de turnos, excepto los turnos anticipados). 

La respuesta es clara, por falta de turnos y por incremento en las colas de otorgamiento de turnos así como el rechazo de demanda (en buen romance, rechazo de demanda significa: 'no hay más turnos para tal o cual médico').

Sin embargo, el otorgar toda la disponibilidad de turnos de un médico vía los turnos anticipados, no significa que ese médico atenderá más que antes, sino que dejará de atender a los turnos reservados, a las derivaciones, a las urgencias, etc. com vimos más arriba.

La verdadera forma de contar con más turnos es contar con una o varias de éstas opciones :

1. más médicos en los Servicios que así lo requieran

2. extensión horaria de los médicos disponibles 

3. un sistema de primer y segundo nivel instaurado y organizado.

4. un sistema de turnos mixto con las cinco opciones ya vistas.

5. Atención primaria de la Salud que permita con prevención en la población.

Veamos como repercute cada una de las opciones en la atención al público:

1. más médicos: Esta opción por si sola genera mayor oferta de turnos, además del innegable beneficio de contar con un mayor número de médicos que les permite suplirse mejor ante situaciones de licencias. Presenta el problema del espacio físico para que más médicos atiendan a los pacientes en un Hospital cuyos espacios han sido saturados. Sin embargo, ésta sóla opción no resuelve los problemas.

2. extensión horaria de los médicos disponibles: ésta opción actúa en forma similar a la anterior. A favor de la misma está que no genera tanta demanda de espacio físico, aunque también la genera. Otra ventaja es que el usuario tiene mayor franja horaria para ver al médico de su elección. Como desventaja, no se cuenta con mayor número de médicos para suplirse entre sí ante licencias. 

3. un sistema de primer y segundo nivel instaurado y organizado. Tratar el mecanismo de un sistema de niveles de atención, su conformación y suimplementación, excede en mucho el espacio de ésta nota. Simplemente diré que la instauración de un sistema de atención por niveles redunda en una productividad promedio del 30% mayor respecto de la atención sin niveles, ni hablar de la ventaja comparativa sobre un sistema como el actual. 

El sistema se basa (sucintamente) en la división geográfica de la ciudad por áreas, con la asignación de médicos de cabecera para los habitantes de cada área, quienes en un número adecuado se hacen responsables de la salud de los habitantes (habitantes, no pacientes) de un modo que normativamente se implementa. 

Cada médico de cabecera, recibe el apoyo de los especialistas de dos maneras. Una es la confección y revisión de normas de diagnóstico, tratamiento e interconsulta. Estas normas le facilitan al médico de cabecera la tarea diagnóstica y terapéutica como también le especifican correctamente cuando derivar al segundo nivel (especialistas) un paciente. 

La ventaja de éste sistema es que se trabaja con normas, las cuales progresivamente se van perfeccionando (es el modo que los centros avanzados del mundo producen avances científicos).

La segunda manera en que el médico de cabecera recibe apoyo por parte del especialista es mediante la derivación del paciente, el cual pasa a ser visto no sólo por el especialista sino en conjunto con el médico de cabecera.

Esto permite que el médico de cabecera lleve a cabo tareas de diagnóstico y tratamiento del mismo modo que las haría el especialista, quien colabora con él, ante un paciente a quien conoce porque forma parte de los habitantes del área de su responsabilidad.

También le permite al especialista dejar de atender enfermedades de baja complejidad para dedicarse de lleno a aquellos pacientes que el médico de cabecera no está capacitado.

Así muy someramente se puede comprender porqué éste sistema tan exitoso (Cuba lo implementó) permite que el rendimiento de la misma cantidad de médicos aumente en un 30% más. Pero además del rendimiento en cantidad, al actuar normativamente en forma absoluta (no se permite actuar fuera de normas), cada vez se perfeccionan más los procesos diagnósticos y de tratamiento. Esto tiene una importancia especial, porque no sólo los médicos se familiarizan con dichas normas, sino que la población se consustancia de los mismos, facilitando las tareas enormemente. Es un sistema altamente multiplicador y exitoso. 

4. un sistema de turnos mixto con las cinco opciones ya vistas. Se contemplan cinco opciones de turnos a tener en cuenta:

1. Turnos anticipados otorgados por la oficina de otorgamiento de turnos; 

2. Turnos de lista abierta: para quienes necesitan atención en el día;

3. Turnos libres intercalados para urgenciasexcepto que haya un servicio de guardia de la especialidad con personal propio (Ginecología, Pediatría).

4. Turnos reservados: para ser brindados por el médico a los pacientes que necesitan controles en días estrictos, para curaciones, para postoperatorios, para prequirurgicos,...

5. Turnos para derivaciones desde el primer Nivel:para ser utilizadops por el médico de cabecera en un Sistema de atención por niveles.

5. Atención primaria de la Salud que permita con prevención en la población. Se debe trabajar con líderes barriales, agentes sanitarios, uniones vecinales, Organizaciones no Gubernamentales, organizaciones Juveniles y medios de prensa bajo la modalidad de TALLERES de preservación de la SALUD. Este es un tema muy amplio al igual que el de la atención por niveles y excede ampliamente el marco de ésta nota.

PORQUE NO SE APLICAN ESTAS MEDIDAS?  Es una buena pregunta. 

Si ensayáramos las respuestas matemáticamente posibles sin decir exactamente cuál o cuáles son las causas, podríamos anotar las siguientes:

... Desconocimiento por parte de quienes tienen la responsabilidad de aplicarlas.

... Falta de unidad de conducción. Es un sistema que debe tener 'una cabeza' y no varias. (Quien tenga que aplicarlo debe estar respaldado por un consejo de personas que conozcan en profundidad el tema, pero la responsabilidad de la coordinación e implementación debe recaer en una sola persona, la cual designará colaboradores de campo con tareas específicas a cumplir).

... Canibalismo político: cada vez que alguien quiso implementarlo, en lugar de ayudarle se hizo oposición. Esta oposición pudo provenir de excesiva permeabilidad por parte de las autoridades políticas para escuchar 'críticas' no dejando trabajar a quienes tuvieron la responsabilidad y el conocimiento técnico para hacerlo.

... Coexistencia de otras problemáticas que pudieron complicar la implementación, ejm: falta de espacio, bajo presupuesto para el lanzamiento de las medidas, falta de articulación con otros sectores relacionados (Obra Social), ...

... Falta de reglas claras para los diferentes actores del sistema (ejemplo: Ley de Carrera Sanitaria)

... Falta de incentivos (no sólo los meramente económicos) 

... Intencionalidad en que el sistema fracase

Un sistema como el propuesto (más los complementos necesarios que no se incluyeron por razones de espacio) se puede comparar a la diferencia entre un FORD T y un auto futurista asistido en su manejo por computadoras. 

Si se recorren cien km. en el FORD T, llegará con la espalda dolorida, cansado y después de poco más de dos horas.  

Si viajara en el supuesto auto futurista, llegaría descansado, sin dolores y a los pocos minutos de haber partido.

Sin embargo, hay que considerar que para manejar el auto futurista hay que saber mucho más que para manejar el FORD T. 

No hay que cometer el error de darle un auto futurista a quienes apenas manejan un FORD T, porque se llegará a la absurda conclusión que el auto futurista NO SIRVE para nada.

Muchos proyectos mal implementados solo sirvieron para desprestigiar excelentes herramientas.

Este artículo es un aporte a la comprensión de un tema sumamente conflictivo. 

Francisco Leandro Loiácono (médico del H.R.U.)

22 de noviembre de 2001







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