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Edad años 
Sexo
Peso (Ejm. 075 kg) Kg. 
Altura  (Ejm 1.70) . mts. 
Perímetro de cintura (*)   cm 
Le han dicho que ronca ?
Sufre Hipertensión arterial (presión alta) ?
Se duerme mientras está comiendo ?
Se duerme luego de terminar de comer ?
Sufre ataques de sueño cuando maneja ?
Sufre somnolencia durante el día ?
Sufre dolor  o pesadez de cabeza por la mañana ?
Se le obstruye la nariz a la noche ?
Se le obstruye la nariz durante el día ?
Cree que no tiene energías suficientes ?
Su pareja le dice que cuando ronca se le corta la respiración ?
Se despierta porque siente que no puede respirar ?
Se le seca la garganta por la noche ?
Cree que desde que ronca está más irritable ?
 

ACLARACIONES

* Perímetro de cintura: Debe medirla a nivel del ombligo, sacando todo el aire de sus pulmones y ajustando la cinta lo más posible.

El test, no reemplaza la atención médica, es sólo orientador.

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